|
| 1567 |
Einarbeitung einer Zeitarbeitskraft für eine andere Station |
 |
 |
| 1675 |
Mehraufwand durch ungeklärte Vorgehensweise bei ambulanter Transfusionsgabe |
|
|
| 1739 |
Mehrfachverwendung von Patientenetiketten |
|
|
| 1787 |
Tablette falsch eingenommen |
|
|
| 1794 |
Ambulante Koronarinterverntions-Patienten |
|
|
| 1901 |
Nadel zur Knochenmarkpunktion verschmutzt |
|
|
| 1923 |
Bodenbelagerneuerung |
|
|
| 1938 |
Paravasat-Management |
|
|
| 2023 |
Blutabnahmen am Wochenende |
|
|
| 2057 |
Patientenkurven nicht jederzeit verfügbar |
|
|
| 2069 |
Nicht durchgeführte Laborkontrollen |
|
|
| 2073 |
Unzureichende physiotherapeutische Unterstützung |
|
|
| 2154 |
Versehentliche Gabe von Insulin an den falschen Patienten |
|
|
| 2184 |
Doppeleintragung von Patienten im SAP mit oder ohne geringfügig anderem Namen |
 |
|
| 2185 |
Herzkatheterpatienten in der Onkologie |
|
|
| 2187 |
Medikamentenansetzung vom ärtzlichen Dienst |
|
|
| 2196 |
Zweite onkologische Nebendiagnose übersehen |
|
|
| 2207 |
Pflegebegleitbericht von Pflegeheimen fehlt |
|
|
| 2327 |
Nach Umstellung der Infusomatensysteme Verzögerungen bei der Infusionstherapie |
 |
|
| 2574 |
Blutabnahmen unkoordiniert zu den PED Zeiten |
|
|
| 2719 |
Bestrahlte Blutkonserve |
 |
|
| 2723 |
Fehlen von Schutzkitteln für Iso-Zimmer |
|
|
| 2772 |
unqualifizierter Krankentransport |
|
|
| 2881 |
Tägliche Essenseingabe |
|
|
| 2945 |
Ausfall CITRIX/SAP/EPIAS |
|
|
| 2952 |
Kopieren auf Station |
|
|
| 2957 |
Lange Wartezeiten für elektiv einbestellte Patienten |
|
|
| 2980 |
Berufskleidung |
|
|
| 3057 |
Prästationäre Vorstellung |
 |
|
| 1743 |
Medikationsfehler beim Medikamentenrichten |
 |
|
| 1785 |
Ungeputzte Toilette |
|
|
| 1796 |
Vermeidbarer thermischer Schaden intraoperativ |
|
|
| 2279 |
Patient erhält TACE in Chirurgie |
|
|
| 2847 |
Verwechslung: Falschen Patienten in OP gefahren |
 |
|
| 2858 |
Verwechslung BTM Medikament |
|
|
| 1424 |
Bei Arbeiten unter Zeitdruck platzt Glocke bei Cellsaverblut-Aufbereitung ab |
|
|
| 1425 |
Hypoxierisiko nach Prämedikationsgabe |
|
|
| 1427 |
Intraoperativer Sättigungsabfall und Hypokapnie bei Hysteroskopischer OP |
|
|
| 1428 |
Kabel des arteriellen Druckalarmsystems diskonnektiert |
|
|
| 1429 |
Probleme bei Planungsmanagement im OP außerhalb der Regelarbeitszeit |
 |
|
| 1430 |
Schlecht aufgefüllte Material- und Infusionsschränke führen zu Zeitverzögerungen beim Notfall |
|
|
| 1431 |
Patient mit Tbc-Verdacht ging über AWR |
|
|
| 1432 |
Unkenntnis bei Medikamenteneingabe ins PDMS / ICM |
|
|
| 1433 |
Notfallwagen - Monitor/Defi Kabelsalat |
|
|
| 1434 |
7 OPs teilen sich einen PDMS-Arbeitsplatz im OP. |
|
|
| 1435 |
Awareness bei der Einleitung |
|
|
| 1436 |
Instabiler Patient ohne ausreichende Versorgung mit Zugängen vom OP auf Intensivstation |
 |
|
| 1437 |
HME-Filter |
|
|
| 1438 |
Verkehrter Tubus in der Verpackung |
|
|
| 1439 |
Patient prämediziert ohne Überwachung im Flur |
|
|
| 1440 |
Weitere OP in septischem OP ohne Zwischenreinigung geplant |
|
|
| 1441 |
Fehlende Einweisung in Hämoflitration für ärztliches Personal |
|
|
| 1442 |
Kreislaufsituation bei septischem Patienten unterschätzt |
|
|
| 1443 |
Verbandswechsel bei Patient mit multiresistentem Keim ohne Schutzkleidung |
|
|
| 1444 |
Umgang mit Katecholaminen am mehrlumigen ZVK |
|
|
| 1445 |
Hypothermer Patient wird an Schleuse extubiert |
|
|
| 1446 |
Notsectio im Kreisaal, da Notsectiosaal mit geplanter Sectio belegt |
|
|
| 1447 |
Notsectio im Kreißsaalbett, da Notsectiosaal nach elektiver Sectio (infektiös) noch nicht sauber |
|
|
| 1448 |
Beinahe-Überdosierung von Paracetamol beim Säugling |
|
|
| 1449 |
Elektive Bauch-OP unter Metformin mit nachfolgender Lactatazidose |
|
|
| 1450 |
Sedierung zur PEG-Anlage bei tracheotomiertem Patienten ohne Sättigungsüberwachung. |
|
|
| 1451 |
Neue Spritzenaufkleber - Verwechslung von Opiat uns Relaxans. |
|
|
| 1452 |
Zeitresourcen für´s Pflegepersonal werden eingespart, Sicherheitsgefährdung für Patienenten nicht auszuschliessen. |
|
|
| 1454 |
Keine Zeit für die Einweisung neuer Geräte oder Testgeräte. Die teilweise im Notfall lebensrettend sein können, aufgrund von Zeitmangel |
|
|
| 1455 |
Spritzenaufkleber - Patient bei Wachheit relaxiert |
|
|
| 1456 |
Verschiedene Spritzenbeschriftungen im OP und auf der Intensiv |
|
|
| 1457 |
Naropinpumpe an thorakalem Periduralkatheter mit Fehllage |
|
|
| 1537 |
Regelmäßige Planung von intensivpflichtigen OPs über die Kapazitäten der Intensivstation |
 |
|
| 1544 |
Verbandswechsel ohne Handschuhe und ohne vorige Händedesinfektion |
|
|
| 1545 |
Extubation eines 2 Tage alten Säuglings während laufender OP |
 |
|
| 1546 |
Kommunikationsprobleme bei der Versorgung eines Polytraumas |
|
|
| 1723 |
Nicht einsatzfähige Absaugung |
|
|
| 1856 |
Organisation Notfallsectio |
|
|
| 1878 |
Abstellen von Material im Rettungsweg der Intensivstation |
|
|
| 1890 |
Angeordnetes EKG nicht geschrieben |
|
|
| 1954 |
Kinder rennen in ZNA herum, spielen im Schockraum |
|
|
| 1955 |
Ablage von Gegenständen im Patientenbett |
|
|
| 1958 |
Elektiver Eingriff ohne vorhergehende Einverständniserklärung zur Anästhesie |
|
|
| 1980 |
Fehlende chirurgische OP-Einwilligung |
|
|
| 1987 |
Zentralsterilisation |
|
|
| 1994 |
Medikamentenverwechslung aufgrund Nicht-Verwendung von Normetiketten |
|
|
| 2006 |
Essensreste nach Aspiration beim Erwachsenen mit Mekoniumaspirator aus Lunge entfernt |
|
|
| 2009 |
Unnötige Armanlagerungen gefährden Patienten |
|
|
| 2012 |
Notfalltransport eines schwergewichtigen Patienten |
|
|
| 2014 |
Zwangssedierung/ Übernahme von Notarzt |
|
|
| 2041 |
Patient mehrere Tage nüchtern |
|
|
| 2042 |
Patient mit straken Schmerzen wird 1 Tag bis zur Op gewartet |
|
|
| 2048 |
Unzureichende Versorgung bei der Diagnostik eines Polytraumas |
|
|
| 2155 |
Patienten verwechselt |
|
|
| 2168 |
Verlegung von Intensivpatienten zum Sterben auf Normalstation |
|
|
| 2169 |
Reparatur eines Mobilisationsstuhls |
|
|
| 2170 |
Sterile Sets für Anästhesie und Intensivstation |
|
|
| 2174 |
Verfügbarkeit eines Oberarzts auf Intensivstation |
|
|
| 2328 |
Mangelhaftes Wäremanagement für Patienten |
|
|
| 2347 |
Medikamentenverordnung im Dokumentationssystem |
|
|
| 2393 |
Transfusionen nicht mehr direkt in Tageskurve ersichtlich |
|
|
| 2503 |
Beatmeter Patient ohne Intensivplatz |
|
|
| 2864 |
Führungsstab nicht aus Tubus zu entfernen |
|
|
| 2883 |
Noradrenalinperfusor läuft leer - Spritzenpumpenalarm wurde nicht gehört |
|
|
| 2888 |
Gestose mit Lungenödem |
|
|
| 2892 |
Spritzenpumpe mit Narkosemittel läuft aus - Patient extubiert sich |
|
|
| 2908 |
Wasserverschwendung bei Dauerbetrieb der Umkehrosmose |
|
|
| 2934 |
Intensivpatienten zur operativen Revison kommen nach elektiven Eingriffen im OP dran |
|
|
| 2964 |
Echo-Befund nicht verfügbar |
|
|
| 2987 |
MRT-Aufnahme eines Patienten mit Beckenzwinge |
|
|
| 2993 |
Blutung aus arterieller Kanüle |
|
|
| 3020 |
Probleme / Gefahren durch PDMS |
|
|
| 1548 |
Patient mit bekannter Infektion im Wartebereich der Röntgenabteilung |
|
|
| 1795 |
Versehentliche orale Gabe von falschem Kontrastmittel |
|
|
| 1813 |
Hörgeräte im MRT |
|
|
| 2104 |
Patient unangemeldet in der Röntgenabteilung abgestellt |
|
|
| 1716 |
Fehlende Schmerzerfassung (Fallpfadanalyse) |
|
|
| 2191 |
Sanitärbereich |
|
|
| 2192 |
Bettenreinigung |
|
|
| 2229 |
Männliche Patienten auf einer operativen Gyn-Station |
|
|
| 2654 |
Befestigung Katheterbeutel |
|
|
| 2655 |
Berufskeidung |
|
|
| 2694 |
Medikamentenverwechslung |
|
|
| 2743 |
Kinderwäsche nicht in ausreichender Menge vorhanden |
|
|
| 2758 |
Fehlende Kinder-Schlafsäcke |
|
|
| 2784 |
Reinigungskraft im Kreissaal nicht erschienen |
|
|
| 2795 |
Es betrifft PPR Neugeborene |
|
|
| 2802 |
Wäschesäcke für AT-Strümpfe |
|
|
| 2803 |
Rufanlage |
|
|
| 2813 |
Zu wenig Schlafsäcke |
|
|
| 2815 |
Speisewägen defekt |
|
|
| 2824 |
Übernahme der Pflegetätigkeit: Anleitung zum Pumpen durch Station |
|
|
| 2835 |
Übergabezeit des Pflegedienstes wird von anderen Berufsgruppen nicht respektiert |
|
|
| 2837 |
Himmel für Kinderbetten |
|
|
| 2838 |
Kinderbetten sind unansehlich |
|
|
| 2839 |
Berufsbekleidung |
|
|
| 2849 |
Verbesserungsvorschlag wird abgelehnt |
|
|
| 2853 |
Postoperativer Stützverband |
|
|
| 2868 |
Wahlleistungsanträge |
|
|
| 2920 |
Defekte Patientensafes |
|
|
| 2921 |
Große Wandbildschirme funtionieren??? oder nicht ??? |
|
|
| 2926 |
Kinderbettmatratzen |
|
|
| 2929 |
Unzureichende Zimmerreinigungen |
|
|
| 2958 |
Fehlende Medikamentenfreigabe |
|
|
| 2972 |
Fehlende Wäsche |
|
|
| 3010 |
Pfefferminztee |
|
|
| 3011 |
Blumenvasen Beschriftung |
|
|
| 3012 |
Patientenakten im Kreisssaal |
|
|
| 3018 |
Verschiedene Aussagen über Stillen nach Vollnarkose |
|
|
| 3024 |
Eingabe von Kurzanamnese bei Sonographie-Anforderungen |
|
|
| 3026 |
Keine regelmäßige Abholung bzw. Lieferung der Säcke für TED-Strümpfe |
|
|
| 3027 |
Pflegeutensilien für Begleitpersonen |
|
|
| 3028 |
Fehlende Räume |
|
|
| 3041 |
Sehr verspätete Untersuchungen des Arztes hat zur Folge, dass einige Entlassungen erst außerhalb der Regelarbeitszeit von statten gingen. |
|
|
| 1791 |
Freigabe der Briefe aus anderen Abteilungen |
|
|
| 2978 |
Apoplex nach EVAR bei Bauchaortenaneurysma |
|
|
| 1666 |
Medikamentenverwechslung nach handschriftlicher Anordnung |
|
|
| 1700 |
Fehlende Wahlleistungsanträge |
|
|
| 1741 |
Ausgelagerte internistische Patienten auf chirurgischen Stationen |
|
|
| 1758 |
Ausgelagerte Patienten in der Chirurgie: Patient taucht nicht im Innere Interdisziplinär-Ordner auf |
|
|
| 1784 |
Ausgefüllte Aufklärungsbögen bei Verlegung in die Chirurgie nicht migegeben |
|
|
| 1786 |
Standard für Herzpatienten |
|
|
| 1820 |
Kein Patiententransport während Übergabe auf Station |
|
|
| 1821 |
Nur ein portables O²-Gerät |
|
|
| 1825 |
Oberarztvisiten Nachmittags |
|
|
| 1837 |
Ambulante Kardioversionen |
|
|
| 1838 |
Belegung der IMC-Station |
|
|
| 1854 |
Notfall-EK Gabe |
|
|
| 1865 |
Fehlerhafte Produktinformation auf Station |
|
|
| 1891 |
Versorgung eines Patienten mit ACS |
|
|
| 1919 |
Fehlende schriftlicher Befund |
|
|
| 1925 |
Keine Papierdokumentation |
|
|
| 1943 |
Gestörter Informationsfluss |
|
|
| 1945 |
Nicht vorliegender Befund von Voroperation |
|
|
| 1949 |
Doppelgabe eines Thrombozyteaggregationshemmers |
|
|
| 1950 |
Falsche Medikamentenliste |
|
|
| 1959 |
Notwendige Allergieprophylaxe nicht gegeben |
|
|
| 2001 |
Sterilgut |
|
|
| 2013 |
Liegen in der Pathologie |
|
|
| 2015 |
Unterschiedliche Dosierungen für Morphinperfusoren |
|
|
| 2038 |
Patienten in fachfremden Stationen untergebracht |
|
|
| 2050 |
Fehlende Laborwerte bei Patienten zur Koronarangiographie |
|
|
| 2065 |
Nicht ausreichende Überwachung |
|
|
| 2074 |
Fahrradparkplatz |
|
|
| 2078 |
Sterilgut |
|
|
| 2092 |
Sterilgut |
|
|
| 2112 |
Sterilgut |
|
|
| 2163 |
Rückübernahme von Patienten durch andere Fachbereiche |
|
|
| 2173 |
Dialysepatienten |
|
|
| 2175 |
Aufnahmestation kann nachts keine Patienten überwachen |
 |
|
| 2176 |
IT-Problem |
|
|
| 2180 |
Komplikation bei ambulanten Patienten |
|
|
| 2183 |
Fehlgeleiteter REA-Alarm |
|
|
| 2214 |
Monitorzentrale fällt aus |
|
|
| 2215 |
Patient von Notaufnahme nach ca. 30 Minuten noch nicht auf Station |
|
|
| 2231 |
Nicht ausreichende Patientenüberwachung |
|
|
| 2487 |
Ungenügender Brandschutz |
|
|
| 2586 |
Internistischer Patient in Chirurgie |
|
|
| 2630 |
Rollkrageneinsatz |
|
|
| 2642 |
Übervoller Chemotherapiebeutel |
|
|
| 2656 |
Rollkrageneinsatz |
|
|
| 2657 |
Fehlender Wärmeschutz für Personal |
|
|
| 2807 |
Fehlerhafte Essensbestellung per neuem "Web-Menüassistent" |
|
|
| 2832 |
Überwachung in der Notaufnahme |
|
|
| 2963 |
Fehlende Berufskleidung |
 |
 |
| 2990 |
Desinfektion von Membran der Infusionslösungen |
|
|
| 3017 |
Übernahme eines radio-aktiv-strahlenden Patienten auf die Intensiv Station |
|
|
| 3040 |
Falscher Herzalarm aufgrund Anlagentest |
|
|
| 3061 |
Hochansteckende Virusinfektion |
|
|
| 1549 |
Kleinkind klettert über Gitterbett |
|
|
| 1671 |
Morphinperfusor läuft über arteriellen Zugang |
|
|
| 1680 |
Falsches Medikament verabreicht |
|
|
| 1681 |
Kommunikationsproblem bezüglich der EEG-Vorbereitung |
|
|
| 1682 |
Dosierungsfehler Aminosäuren bei parenteraler Ernährung |
|
|
| 1762 |
Medikament verwechselt |
|
|
| 1763 |
Midazolamperfusor mit falscher Verdünnung |
|
|
| 1781 |
Flurtreppe |
|
|
| 1782 |
Reinigungsmängel |
|
|
| 1797 |
Bettenreinigung |
|
|
| 1907 |
Medikament vertauscht |
|
|
| 1908 |
Bettenreinigung, Auffüllen von zusätzlichen Decken und Kissen |
|
|
| 1974 |
Notfallwagen: Adrenalin und Alupent gemischt |
|
|
| 2177 |
Falsches Peep-Ventil in falscher Sterilisations-Kiste |
|
|
| 2203 |
Bauarbeiter rauchen auf dem Balkon |
|
|
| 2331 |
Datenmüll falsch entsorgt |
|
|
| 2666 |
Verbrennung Gesäß nach OP |
|
|
| 2682 |
Dienstkleidung/ Arbeitsbedingungen für den Sommer |
|
|
| 2742 |
Verzögerte Scheuerwischdesinfektion |
|
|
| 2749 |
Wiegefehler bei Aufnahme |
|
|
| 2757 |
Klappstuhl bricht während dem Känguruhen zusammen |
|
|
| 2960 |
Scheuer- Wisch Desinfektion |
|
|
| 2985 |
Noradenalinperfusor mit falscher Verdünnung |
|
|
| 2986 |
Verwechslung Jonosteril 1/1 mit 1/2 |
|
|
| 3046 |
Falsche Medikation mitgegeben |
|
|
| 1568 |
Störung durch Rauchen vor dem Krankenhaus |
|
|
| 1793 |
Bereitschafts-Reinigungsdienst nicht zu erreichen |
|
|
| 1936 |
Patientensprudel-Flaschen aus Glas |
|
|
| 2054 |
Zunehmender Dokumentationsaufwand durch PKMS und Pflegeplanung |
|
|
| 2144 |
Scheuer-Wisch-Desinfektion nach MRSA Isolation - Vorhänge werden nicht abgehängt |
|
|
| 2145 |
Betten werden am Wochenende nicht gereinigt |
|
|
| 2206 |
Unzureichende Übergaben |
|
|
| 2209 |
Bettenaufbereitung nicht zeitnah erfolgt |
|
|
| 2219 |
Rahmenbedingungen Arbeitsplatz |
|
|
| 2223 |
Fehlende Bahren in Prosektur |
|
|
| 2224 |
Essenswagen wird um kurz nach 18:00 Uhr abgeholt |
|
|
| 2257 |
Zu lange Wartezeiten auf Gerinnungswerte bei Lysepatienten |
|
|
| 2635 |
Stürze von Patienten |
|
|
| 2814 |
Hygienemängel Personalkleidung |
|
|
| 2819 |
Verloren gegangene EKG-Befunde |
|
|
| 2859 |
Hohe Verwechslungsgefahr:Jonosteril und Glucose 5% |
|
|
| 2925 |
Hohe Informationsverluste bei Verlegung |
|
|
| 2318 |
Einnahme von mehreren trizyclisches Antidepressivum bei multimorbider älterer Patient |
|
|
| 2885 |
Wartezeit Patientenaufnahme |
|
|
| 2970 |
Weiterleitung AvD Telefon zum Telefon der Pflege |
|
|
| 3060 |
Unerreichbarkeit des AvD aufgrund von Funkloch |
|
|
| 1543 |
Klingel am Nachteingang zur Klinik seit Wochen defekt |
|
|
| 1539 |
Einsatz von Glasflaschen (Mineralwasser) für Patienten und Personal potentiell gefährlich |
|
|
| 1569 |
Mehrere verschiedene Medikamentenangaben trotz vorhandenem Medikamentenplan |
|
|
| 1659 |
Umsetzen von Medikamenten |
|
|
| 1732 |
Glasflaschen |
|
|
| 1819 |
Fehlende Vorhänge nach Grundreinigung |
|
|
| 2171 |
Anordnung von Medikamenten bei Aufnahme eines Patienten |
|
|
| 2301 |
Sturz nach Leitungsanästhesie |
|
|
| 2894 |
Physiotherapie an Feiertagen |
|
|
| 2973 |
Patienteneinbestellung |
|
|
| 1566 |
MRSA-Screening in der ZNA |
|
|
| 1775 |
EDV in der Notaufnahme |
|
|
| 1806 |
Ambulante Transfusion in der zentralen Notaufnahme |
|
|
| 1807 |
Neurochirurgischer Patient allein im Zimmer erbricht heftig |
|
|
| 1926 |
EDV-Probleme |
|
|
| 1997 |
Langes Warten auf Laborwerte in der Notaufnahme |
|
|
| 1998 |
Diskussionen beim Verlegen der Patienten aus der Notaufnahme |
|
|
| 2007 |
Intensiv-Briefe tauchen nicht im SAP auf |
|
|
| 2016 |
Weiterführende Diagnostik |
|
|
| 2021 |
Antibiotikagabe in zentraler Notaufnahme |
|
|
| 2025 |
Freigabe von Laborbefunden |
|
|
| 2031 |
Bettenmanagement fehlt |
|
|
| 2032 |
Laborbefunde erst nach längerer Wartezeit verfügbar |
|
|
| 2066 |
Haftfähigkeitsbescheinigung |
|
|
| 2068 |
Haftfähigkeitsschreibungen |
|
|
| 2113 |
Ambulante Transfusionen in der Notaufnahme |
|
|
| 2205 |
Im SAP sind 2 verschiedene Patienten für ein und dieselbe Person aufgeführt |
|
|
| 2420 |
Fehlende Bereichskleidung |
|
|
| 2497 |
Kein Zugriff auf Arztbericht in der Organisationssoftware |
|
|
| 2932 |
Licht |
|
|
| 1780 |
Vermeidbare Stahlenbelastung bei einem Kind |
|
|
| 1889 |
Nicht gereinigte KM-Punktions-Sets |
|
|
| 1902 |
Instrumente nicht auffindbar |
|
|
| 2051 |
Verstoß gegen Hygieneregeln |
|
|
| 2090 |
Infektiösität eines Patienten nicht kommuniziert -> als 2. OP-Punkt geplant |
|
|
| 2106 |
Überschreitung der OP-Kapazität |
|
|
| 2988 |
Keine Chili/Telemedizin im OP möglich |
|
|
| 1940 |
Infektiöse Patienten |
|
|
| 1551 |
Hygiene MRSA Checkliste |
|
|
| 1661 |
Zigarettenrauch zieht in die Zimmer |
|
|
| 1686 |
Entlassmanagement |
|
|
| 1910 |
Engpässe bei der Wäscheversorgung |
|
|
| 1960 |
Sprudel |
|
|
| 1962 |
Zimmerreinigung |
|
|
| 1963 |
Fehlender Vorhang im Waschbereich |
|
|
| 1970 |
Topfspüle |
|
|
| 1975 |
Neue Bilanzbögen |
|
|
| 1977 |
Namensschilder |
|
|
| 2010 |
Bereichskleidung |
|
|
| 2011 |
Schwangeres Personal auf Intensivstation |
|
|
| 2083 |
Kaum Fixiergurte im Haus |
|
|
| 2099 |
Funktionslose periphere Venenzugänge |
|
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| 2101 |
Pflichtfortbildung Reanimation |
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| 2110 |
Prozessaudit II 2012 Aufnahme- und Entlassmanagement |
|
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| 2120 |
Starker Mangel an Klingelleisten |
|
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| 2162 |
Hitzestau im Arbeitskittel |
|
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| 2197 |
Laborentnahmen von Ambulanzen |
|
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| 2220 |
Apotheke am Feiertag |
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| 2225 |
Grundreinigung der Zimmer |
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| 2226 |
Bettenreinigung |
|
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| 2228 |
Lichtblitz an elektrischem Patientenbett |
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| 2232 |
Isolierter Patient mit V.a. Norovirus wird auf andere Station verlegt |
|
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| 2233 |
Bronchoskopie auf Normalstation/ Fachfremder Station |
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| 2234 |
Unterschiedliche Sondennahrung eines Herstellers ist identisch verpackt. |
|
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| 2288 |
Schimmel auf Brotscheiben |
|
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| 2398 |
Zuwenig Platz im Kardex für alle Dokumentationsaufgaben |
|
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| 2408 |
Wäsche aus der Wäscherei |
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| 2447 |
Katalog für Lagerartikel |
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| 2448 |
Infektionssäcke fehlen |
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| 2528 |
Verschlusskonen zum Verschluss von Venenverweilkanülen!? |
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| 2587 |
Medikamentenlagerung bei Hitze |
|
|
| 2588 |
Zäpfchen schmelzen |
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| 2631 |
Ungleiche Verteilung von aufwendigen pflegebedürftigen Patienten (A3, PKMS)auf den Stationen |
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| 2643 |
Reinigungsdienst weckt um 6.30 Uhr die Patienten |
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| 2663 |
Monitoralarm wird nicht gehört |
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| 2674 |
Rollkrageneinsatz |
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| 2829 |
Medikamentenanordnungen mit nicht-gelisteten Medikamenten |
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| 2862 |
Falsche Eingruppierung von Privatpatienten |
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| 2873 |
Im Notfall keine internen Telefonate vom Patiententerminal möglich |
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| 2874 |
Essensbestellung per Terminal nicht im PC ersichtlich |
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| 2877 |
Decken und gelbe Kittel |
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| 2878 |
Fehlende Luftanschlüsse |
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| 2882 |
Reinigungspersonal und Isolation |
|
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| 2886 |
Chemolösung von Apotheke durch Pflegekraft der Station abholen |
|
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| 2916 |
Frisch operierte Patienten in schmutzigen Betten. |
|
|
| 2965 |
Falsche Patientenlagerung |
|
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| 2967 |
löchrige Luftkissenmatratzen |
|
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| 2213 |
Krankengymnastik nicht durchgeführt bei Personalengpass |
|
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| 1810 |
Kontrastmittelgabe |
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| 1922 |
Reinigung der Patientenzimmer |
|
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| 1966 |
Patientenfixierung |
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| 2035 |
Intraoperativ ohne DK - trotz Indikation |
|
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| 2319 |
Dokumentation der Vitalparameter- und Schmerzintensität ungenau |
|
|
| 2712 |
Unterbrechung der begleitenden Therapien bei Stationswechsel |
|
|
| 2794 |
An Terminals können keine internen Telefonate geführt werden |
|
|
| 2800 |
Beim Abendessen fehlende Aufwärmbehälter bei Suppen |
|
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| 2903 |
Toiletten nicht mehr in Stationsnähe |
|
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| 2961 |
Reparaturanforderungen nur telefonisch OHNE Anrufbeantworter möglich |
|
|
| 3000 |
Betten zu groß für neue Lastenaufzüge |
|
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| 23 |
Zeitverlust bei akuter Blutung & Ausfall Transportbeatmungsgerät |
|
|
| 27 |
Beatmungsproblem Beatmungsbeutel defekt (Ventil falsch zusammengebaut) |
|
|
| 122 |
Medikamentenfehler- HyperHäs (7,5%Na) statt Na-freies Häs (>>Neuer Kommentar!) |
|
|
| 127 |
Fehlzuweisung eines Stroke-Patienten durch den Rettungsdienst |
|
|
| 134 |
Überwachungslücke durch zeitgleiches Neubooten mehrerer Intensivmonitore |
|
|
| 160 |
Kante im Lumen der Doppellumentuben erschwert Umseldingern mittels Cook-Katheter |
|
|
| 165 |
Aussteigen des Beatmungsgeräts bei Notstrom-Probelauf |
|
|
| 172 |
Atemstillstand nach zuviel Opiatgabe |
|
|
| 174 |
Gerinnungsprobleme bei Fem. Bypass aufgrund Heparinfehldosierung |
|
|
| 192 |
Extravasale Lage des Katecholamin-Schenkels am ZVK bei schwer kreislaufinstabilem Patienten. |
|
|
| 193 |
Verwechslung Antibiose im OP |
|
|
| 194 |
stielgedrehter Einmal-Beatmungsbeutel |
|
|
| 198 |
Verzögerter Transport von Notfallpatienten im Aufzug bei Hubschrauberanlieferung |
|
|
| 200 |
verzögert erkannter Pneumothorax bei Plexusanästhesie-Anlage (VIP) |
|
|
| 206 |
Unvorhergesehen schwierige Intubation da Vor-Narkose-Protokoll nicht angesehen wurde |
|
|
| 221 |
Unnötige BZ-Schwankungen auf Intensivstation |
|
|
| 234 |
Rapider Blutdruckabfall bei Opioidgabe im Volumenmangel |
|
|
| 242 |
Prämedikation Patient im AWR |
|
|
| 243 |
Fraktur irrtümlich als Muskelkater diagnostiziert --> Operation notwendig |
|
|
| 258 |
Gute Kooperation! Eine Aufforderung |
|
|
| 270 |
Plötzlicher Monitorausfall ohne Vorwarnung bei interventioneller Gefäß-OP in Vollnarkose |
|
|
| 314 |
Fehlender Handbeatmungsbeutel bei Narkoseeinleitung |
|
|
| 318 |
Verwechslung von Medis |
|
|
| 464 |
Hygiene bei isolierten Patienten |
|
|
| 465 |
Analgesie im Rettungsdienst ohne Basismonitoring |
|
|
| 473 |
Mißverständnis führte zur iv. Gabe von Midazolam |
|
|
| 486 |
Doppelbelastung bzw. reduzierte Sicherheit während Narkose durch Einführung eines neuen Krankenhaus-Informations-Systems (KIS) |
|
|
| 487 |
Gefahren durch Doppelbelastung des aufsichtführenden Anästhesisten |
|
|
| 521 |
Wichtige Befunde(Blutgasanalyse) auf lichtempfindlichem Papier nicht mehr lesbar |
|
|
| 545 |
Unzureichender Schutz bei Isolation |
|
|
| 590 |
Falsch zusammengebautes Beatmungsventil erzeugt hämodynamische Instabilität |
|
|
| 591 |
unwirksames Händedesinfektionsmittel bei Noro-Virus-Epidemie |
 |
|
| 648 |
Zu häufige orale Kaliumgabe |
|
|
| 656 |
unnötige Medikamentendoku führt zu Unübersichtlichkeit |
|
|
| 663 |
Unvollständiges Material bei Verlegungsfahrt eines Kindes mittels KTW |
|
|
| 669 |
Sturz bei Umlagerung nach CCT |
|
|
| 670 |
Probleme mit verschiedenen Perfusorleitungen |
|
|
| 677 |
|
 |
|
| 681 |
Infusionsverwechslungsgefahr |
|
|
| 682 |
Röntgenbefunde ausdrucken |
|
|
| 708 |
abgeklemmte Thoraxdrainagen während der maschinellen Beatmung |
|
|
| 721 |
altes EKG Gerät birgt hohe Gefahr |
|
|
| 728 |
Versehentliche Monitor-Abschaltung während Narkose/OP |
|
|
| 785 |
Verzögerte Blutzuckermessung bei Patient mit V.a. Apoplex |
|
|
| 793 |
Kapnometrie-Kalibrierung |
|
|
| 794 |
Beatmungsschlauchverbindung |
|
|
| 809 |
Notfallverlegung eines kritischen Patienten auf eine Intensivstation außerhalb der Regelarbeitszeit |
|
|
| 821 |
fehlerhafte Katecholaminperfusorbeschriftung |
|
|
| 830 |
Falsche Dosierungsangaben auf Spritzenetiketten |
|
|
| 861 |
Warnung vor Verwechselbarkeit unterschiedlicher Infusionen |
|
|
| 863 |
Gleich aussehende Medikamentenpackungen für unterschiedliche Medikamente eines Arzneimittelherstellers |
|
|
| 867 |
Hygienemängel bei Umgang mit Wäsche |
|
|
| 895 |
Verzögerte Versorgung bei Notfall im Bereitschaftsdienst |
|
|
| 896 |
Postoperatave Ateminssufizienz auf Station |
|
|
| 921 |
Falsches Antibiotika verabreicht |
|
|
| 925 |
hohe Dosis Kalium frei laufend über peripheren Venenzugang ... |
|
|
| 1024 |
Nach der Notaufnahme wurde eine vorbestehende Niereninsuffizienz übersehen |
|
|
| 1029 |
Patientenkleber mit falscher Zimmernummer auf der Medikamentenschachtel |
|
|
| 1113 |
Gefährliche Medikamentenbeschaffung |
|
|
| 1114 |
Patient erhält Musekelrelaxans anstatt Schmerzmittel in der Einleitung vor OP |
|
|
| 1137 |
Erhöhter Kaliumwert erst verzögert wahrgenommen |
|
|
| 1147 |
kritische Hypotonie durch geschlossenen 3-Wege-Hahn an Katecholaminleitung |
|
|
| 1168 |
Transport eines Intensivpatienten |
|
|
| 1194 |
Redondrainage reisst beim Ziehen ab |
|
|
| 1228 |
Neuetikettierung Diclofenac-Zäpfchen |
|
|
| 1229 |
Medikamentenverwechslung wegen schlechter Sicherheitskonzeption von Perfusoren |
|
|
| 1231 |
Herz-Lungen-Maschine bleibt im Betrieb plötzlich stehen. |
|
|
| 1241 |
Infusions-/Perfusorleitung abgeknickt |
|
|
| 1244 |
Notfall Verlegung per Hubschrauber |
|
|
| 1245 |
Medikamentenüberdosierung bei antiarrhythmischer Therapie |
|
|
| 1246 |
Verwechslung Timox mit Timonil |
|
|
| 1249 |
Nummer des Dienstpiepsers auf der Intensivstation nicht bekannt |
|
|
| 1258 |
Kommunikationsdefizit Anästhesie - Chirurgie |
|
|
| 1264 |
hohe Verwechslungsgefahr von Desinfektionsmitteln |
|
|
| 1267 |
Instabilen Patienten zum Ausschleusen vom Monitoring genommen |
|
|
| 1268 |
Herabstürzender Gegenstand |
|
|
| 1274 |
Defekter Respirator bei Narkose |
|
|
| 1275 |
Mangelhaftes Schockraummanagement durch ungeübte Pflegekräfte. |
|
|
| 1392 |
Medikamentenüberdosierung bei einem Frühgeborenen |
|
|
| 1470 |
Lungenembolie durch vergessene Thromboseprophylaxe. |
|
|
| 1472 |
Perfusorspritze ohne Katecholamine gerichtet |
|
|
| 1571 |
Nicht funktionsfähige Absaugung im Schockraum bei neuer Beatmungseinheit |
|
|
| 1572 |
NaCl o,9% Perfusor zum Offenhalten des Katecholaminschenkels bei niedriger Laufrate |
|
|
| 1573 |
Verwechslung von Patientenbetten im Aufwachraum |
|
|
| 1574 |
Monitoring |
|
|
| 1690 |
Verwechslungsgefahr Betäubungsmittel Alfentanil, Piritramid, Sufentanil |
|
|
| 1804 |
Aktenführung |
|
|
| 1809 |
Befunde |
|
|
| 1961 |
Patientensprudel |
|
|
| 1992 |
OP-Management |
|
|
| 2005 |
Angehörige während Kurznarkose im Raum |
|
|
| 2082 |
Gabe von Ohrentropfen anstatt Augentropfen |
|
|
| 2141 |
Handschuhkartons werden nachgefüllt |
|
|
| 2150 |
falsche Akte + Patient in den OP gebracht |
|
|
| 2178 |
Assistenzärzte |
|
|
| 2182 |
Visitenanordnung |
|
|
| 2242 |
Beinahe fälschliche Insulingabe auf Grund eines falsch hohen Blutzuckerwertes |
|
|
| 2389 |
Freigabe der Medikamentenbestellung |
|
|
| 2423 |
Medikamentenfehlgabe |
|
|
| 2535 |
Rektum-CA, neoadjuvante Radiochemotherapie |
|
|
| 2547 |
Fraktur wurde verzögert festgestellt |
|
|
| 2573 |
Insulinfehlgabe |
|
|
| 2575 |
Hickman-Katheter |
|
|
| 2585 |
Antibiotika Verabreichung |
|
|
| 2618 |
Fälschliche Verabreichung einer Chemotherapie aufgrund eines Flüchtigkeitsfehlers |
|
|
| 2634 |
Sturz in Toilette - Türe lies sich nicht mehr öffnen |
|
|
| 2658 |
Stationsarzt nicht informiert |
|
|
| 2672 |
Nicht alle benötigten Neugeborenen-Maske im Kreissaal vorrätig |
|
|
| 2709 |
Verzögerte Behandlung |
|
|
| 2730 |
OP-Planung |
|
|
| 2731 |
OP-Programm |
|
|
| 2796 |
Verschlechterung des Zustandes eines adipöser Patient wegen fehlender Übergabe von Laborwerte |
|
|
| 2809 |
Arzneimittelverwechslung |
|
|
| 2821 |
Personal ist völlig überlastet |
|
|
| 2825 |
Spritze mit Medikament versehentlich bei mehreren Patienten benutzt |
|
|
| 2843 |
Schweres Exanthem nach Behandlung einer ausgeprägten Impetigo contagiosa mit Antibiotika |
|
|
| 2863 |
Falsche Dosierung eines Medikamentes |
|
|
| 2898 |
Injectomatwechsel ohne Monitoring |
|
|
| 2910 |
Patienten aus Herzkatheterlabor |
|
|
| 2917 |
Zu spät behandelte pneumogene Sepsis |
|
|
| 2951 |
Stiffneck oder nicht? |
|
|
| 2992 |
Patient erhält Novalgin bei bekannter Allergie |
|
|
| 4050 |
ZVK Ziehen im Sitzen
|
|
|
| 1308 |
Patient mit akutem Abdomen kommt ohne Magensonde in OP |
|
|
| 1309 |
intraabdominelle Blutung nach CPR |
|
|
| 1310 |
Spinalanästhesie unter niedermolekularer Heparinisierung |
|
|
| 1311 |
Kreislaufinstabilität bei Fahrt aus OP-Saal zur OP-Schleuse |
|
|
| 1313 |
Falsch hohe SaO2-Anzeige während Reduzierung der FiO2 bei Intensivbeatmung |
|
|
| 1314 |
Versehentliche Umprogrammierung einer Schmerzpumpe für Naropin über PDK |
|
|
| 1315 |
Notfallkoffer ohne funktionierendes Laryngoskop |
|
|
| 1316 |
Intraarterielle Applikation von Medikamenten |
|
|
| 1317 |
Phenytoin läuft para |
|
|
| 1318 |
Trachealkanüle nicht MRT geeignet |
|
|
| 1319 |
Frischgasflow fällt während der Einleitung aus |
|
|
| 1320 |
Notfallalarm aus dem Aufwachraum wird auf Intensivstation, nicht aber im OP wahrgenommen |
|
|
| 1321 |
Vermeidbar unerwartet schwierige Intubation bei fehlender Akte |
|
|
| 1322 |
Postoperative Hypoxie mit Bradykardie |
|
|
| 1323 |
KCl-Zusatz in der frei laufenden Infusion auf der Normalstation |
|
|
| 1324 |
Übersehene Hypoglykämie perioperativ bei Patienten mit septischem Geschehen |
|
|
| 1325 |
Konventionelle Laryngoskopie nach erfolgreicher wachbronchoskopischer Intubation bei "V. a. schwierigem Atemweg" |
|
|
| 1326 |
Paravenöse Applikation von Propofol |
|
|
| 1327 |
Überwachung ambulanter Patienten postoperativ bei ausreichender kardiopulmonaler Stabiltät und voller Mobilität |
|
|
| 1328 |
Kreislaufinstabilität nach intraoperativem Einführen einer dicken Magensonde |
|
|
| 1330 |
Verwechslung bei Patienten mit gleicher Verdachtsdiagnose und schwierigen Namen |
|
|
| 1331 |
ZAS nach Reanimation |
|
|
| 1332 |
Kalium-Infusion während Anästhesieeinleitung |
|
|
| 1333 |
Sicherheit bei Narkoseeinleitung im chirurgischen Eingriffsraum |
|
|
| 1334 |
ASS-Einnahme bei Überprüfung der Gerinnungssituation kurz vor Spinalanästhesie erkannt |
|
|
| 1335 |
Keine Arzt-zu-Arzt-Übergabe auf der Überwachungsstation / Tachykardie wird verkannt |
|
|
| 1336 |
Schmerzpatient für Akutschmerzdienst trotz umfangreichen Übergabekonzepts fast übersehen |
|
|
| 1337 |
Anregung: Regelmäßiges Legen einer Magensonde bei Larynxmasken in der Kinderanästhesie |
|
|
| 1338 |
Unbemerkte Diskonnektion der Absaugung bei Neugeborenenversorgung nach Sectio |
|
|
| 1339 |
Difficult-Airway-Wagen bei schwieriger Intubation in OP-Schleuse eingeschlossen |
|
|
| 1340 |
Narkoseeinleitung trotz tachykardem Vorhofflimmern |
|
|
| 1341 |
"Infusions"-Zusatz nicht sofort beschriftet |
|
|
| 1342 |
Fragliche Wachheit des Patienten bei Defibrillation |
|
|
| 1343 |
Arterielle Fehllage eines Shaldonkatheters |
|
|
| 1344 |
Fehlermöglichkeiten bei intraabdomineller Messung |
|
|
| 1345 |
Aktenverwechslung - Patient wird beinahe im falschen Saal abgegeben |
|
|
| 1346 |
Seitenverwechslung im Bereich Anästhesie |
|
|
| 1347 |
Hohe Opiatdosis (versehentlich) zur dringlichen Intubation auf Intensiv |
|
|
| 1348 |
Aspiration bei Maskenbeatmung (bei vorbekannter Hiatushernie - aber leerer Anamnese) |
|
|
| 1349 |
Nachblutung nach Operation im hinteren Rachenbereich |
|
|
| 1350 |
Zu schnelle Magnesium-Applikation |
|
|
| 1351 |
Fehlende lückenlose Monitorüberwachung bei Übergabe |
|
|
| 1352 |
Anordnung von Metamizol bei Metamizolallergie |
|
|
| 1353 |
Reanimationsalarm ausserhalb des Krankenhauses |
|
|
| 1354 |
Arterieller Katheter-Punktionsversuch in der Femoralarterie führt zu großem Hämatom |
|
|
| 1355 |
Schwierige Intubation bei auffälliger Anatomie auf der Intensivstation |
|
|
| 1356 |
Blutkoagel führt zu Ventilationsproblemen nach Zahn-OP bei Kleinkind |
|
|
| 1357 |
Hämatothorax nach Reanimation führt zu Kreislaufinsuffizienz |
|
|
| 1358 |
Wendeltubus bei laufendem Heparinperfusor |
|
|
| 1359 |
Routinemäßiges Erfassen der Raumluft-SpO2 vor Medikamentenapplikation im OP-Bereich |
|
|
| 1360 |
"Präoxygenierung" ohne aufgedrehte O2-Zufuhr |
|
|
| 1361 |
Ultraschallgesteuerte Punktion nur mit sterilem Handschuh für den Ultraschallkopf |
|
|
| 1362 |
Patientenkomfort beim Legen eines proximalen ventralen Ischiadikus-Katheters |
|
|
| 1363 |
fehlende Perforationsöffnungen bei PDK |
|
|
| 1364 |
Verfahrensanweisungen für Kopflagerung wurde nicht befolgt |
|
|
| 1365 |
Reanimation bei Aspiration |
|
|
| 1366 |
Keine Infusionsadel bei einer Sectio |
|
|
| 1367 |
Postoperatives Delir - Vermeidung von Sedierung und Fixierung durch Hinzuziehen eines Angehörigen |
|
|
| 1368 |
Anästhesist bereitet Arbeitsplatz für Einleitung vor - und vergisst Relaxans |
|
|
| 1369 |
OP "heute" nicht mehr dringlich indiziert - Metformineinnahme - Bestellen in die Schleuse zur Prämedikation und zur Narkoseeinleitung |
|
|
| 1370 |
Kontamination der Spinalnadel mit Desinfektionsmittel |
|
|
| 1371 |
Eingriff heute noch notwendig - 6-H-Nüchternheit abwarten oder nicht |
|
|
| 1372 |
Zahnschaden nach Intubation |
|
|
| 1373 |
fehlende neurologische Befunderhebung bei eindeutiger Anamnese |
|
|
| 1374 |
Antibiose gegeben nach Hinweis "Patient hat Penicillinallergie" |
|
|
| 1375 |
Beinahe übersehenes Kompartment-Syndrom bei hohem Schmerzmittelbedarf |
|
|
| 1376 |
Lagerungsschaden nach OP - frühzeitige Facharzt-Neuro-EMG-Untersuchung? |
|
|
| 1377 |
Überdosierung Enoxiparin bei dekompensierter Niereninsuffizienz |
|
|
| 1378 |
Notrufmeldung aus OP geht an alle Oberärzte aber nicht an den Facharzt im Nachbarsaal |
|
|
| 1379 |
Deaktivierter Sättigungsalarm auf Intensivstation |
|
|
| 1380 |
Management eines schwierigen Atemweges |
|
|
| 1381 |
Gastroskopie in Lokalanästhesie |
|
|
| 1382 |
Fresh-Frozen-Plasma-Mikrowelle nicht bekannt |
|
|
| 1476 |
Falsche Heparingabe durch unterschiedliche Dosierungen auf den Stationen |
|
|
| 1477 |
Kreislaufkollaps nach Piritamid-Kurzinfusion |
|
|
| 1478 |
Grundkonfiguration des Monitors erhöht Wahrscheinlichkeit einer fehlenden Blutdrucküberwachung |
|
|
| 1479 |
Medikamentenänderung erfolgt versehentlich nicht komplett (Neues Medikament wird angesetzt, altes läuft weiter) |
|
|
| 1480 |
Patient mit nicht angenähter Thoraxdrainage |
|
|
| 1482 |
Angina-pectoris-Symptomatik im Aufwachraum |
|
|
| 1483 |
O2-Mangel im System der O2-Air-Zentralversorgung - fehlende routinemäßige Abkoppelung des Narkosegerätes vom O2-System |
|
|
| 1484 |
Verzögertes Eintreffen des Arztes bei Angina-pectoris-Symptomatik im Aufwachraum |
|
|
| 1485 |
Unerkannter Sättigungsabfall auf der Intensivstation |
|
|
| 1486 |
Allergie bekannt - trotzdem versehentlich "allergenes" Medikament angeordnet
|
|
|
| 1487 |
Personal kann Level 1 nicht bedienen
|
|
|
| 1488 |
Beatmungsschläuche falsch angesteckt |
|
|
| 1489 |
Vasovagale Reaktion bei der Spinalanästhesie |
|
|
| 1490 |
Intraoperativ aufgetretene allergische Reaktion wird nur mündlich weitergegeben |
|
|
| 1491 |
Mehrere Tage alter Thrombopenie-Befund taucht erst nach Anlage des PDK auf |
|
|
| 1492 |
Atemstillstand bei Gastroskopie |
|
|
| 1493 |
Dünne Magensonde vor Ileuseinleitung fördert Mageninhalt nicht ausreichend |
|
|
| 1494 |
Unbemerkt teilweise dislozierter ZVK |
|
|
| 1495 |
Diskonnektion von allen Überwachungskabeln und Tubus bei Bauchlagerung |
|
|
| 1496 |
Undichtigkeit des Narkosegerätes bei Ileuseinleitung |
|
|
| 1497 |
Beinahesturz beim Umlagern |
|
|
| 1498 |
Vermeintlicher Bronchospasmus während Narkose |
|
|
| 1499 |
Hoher Anfall von Notfällen im BD-Dienst |
|
|
| 1500 |
V.a. Transarterielle Lage eines peripheren Schmerzkatheters |
|
|
| 1501 |
Konzentration auf Hypertonie maskiert unbemerktes Abknicken des Tubus bei OP im Halsbereich |
|
|
| 1502 |
Periduralkatheter versehentlich intraspinal gelegt |
|
|
| 1503 |
Schwieriges Management einer massiven Nachblutung |
|
|
| 1504 |
allergische Reaktion auf Toluidin-Blau |
|
|
| 1505 |
Enges Op Hemd stranguliert Patienten |
|
|
| 1506 |
Blutkonserven an einen namensähnlichen Patienten ausgegeben |
|
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| 1507 |
Hypovolämie vor Narkoseeinleitung |
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| 1508 |
Einseitige Beatmung bei Kopftieflage |
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| 1510 |
Irrtümliche Gabe eines allergenen Medikamentes |
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| 1511 |
Sturz eines Patienten beim Umlagern
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| 1512 |
Sauerstoffflasche am transportablen Beatmungsgerät war leer |
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| 1513 |
Zwei Pflegekräfte konnten Defi in Notfallsituation nicht bedienen. |
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| 1517 |
Patient kommt in den OP mit Hypokaliämie |
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| 1519 |
Cannot ventilate bei torquiertem Einmal-Beatmungsschlauch |
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| 1520 |
Beatmungsmaschine nicht ordnungsgemäß getestet |
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| 1536 |
BIS-Erhöhung nach Diskonnektion der Propofol-Perfusorleitung |
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| 1538 |
Temperatursonde lässt sich am OP-Ende nicht entfernen |
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| 1540 |
Insuffiziente OP-Anmeldung und Patientenversorgung bei lebensbedrohlicher GI-Blutung |
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| 1547 |
Angeforderter Pädiater aus benachbarter Klinik steht nicht sofort im Kreissaal zur Verfügung |
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| 1550 |
Verwirrter Patient toleriert Blasenkatheter nicht |
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| 1554 |
Patient nach Herzkatheter wird auf Normalstation kreislaufinstabil |
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| 1555 |
Heparinperfusor in falscher Dosierung und zu hoher Laufrate bei einer Umstellung der Heparinpräparate |
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| 1556 |
Monitor der Notfalltransporteinheit auf Intensivtransport komplett ausgefallen |
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| 1557 |
Patient (nicht voll orientiert) fällt beinahe von der Patientenliege |
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| 1558 |
Schockraum-Equipment wird für elektive Eingriffe in Funktionsbereich benutzt |
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| 1560 |
Häufige Diskonnektion von Heparinperfusoren auf Normalstation |
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| 1562 |
Unbeabsichtig belassenes Instrument im OP-Gebiet |
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| 1563 |
OP-Sauger bei akuter Blutung im HNO-Bereich nicht einsatzfähig |
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| 1564 |
Hautemphysem nach Thoraxeingriff |
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| 1565 |
Einnahme von oralem Thrombininhibitor vor SPA |
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| 1631 |
Verwechslung bei Röntgen-Aufnahme |
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| 1665 |
Beinahe Medikamentenverwechslung |
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| 1669 |
MRSA-Patient-I |
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| 1677 |
Fehlendes Warnsystem für weglaufgefährtete Patienten |
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| 1730 |
Versehentlich falsche Opiatdosis oral appliziert |
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| 1745 |
Patient mit Trachealkanüle konnte nicht abgesaugt werden |
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| 1754 |
O2 Abfall in der Schleuse |
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| 1760 |
Saugerbehälter nicht einsehbar |
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| 1764 |
Management nach chirurgischer Komplikation führt zu spät erkannter Pertionitis und septischem Schock |
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| 1767 |
Jejunalsonde wird beinahe durch Applikation von Medikament verstopft |
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| 1768 |
Hypotonie und Anämie führen zu neurologischer Symptomatik |
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| 1769 |
Patient kommt erneut mit einer tachykarden Herzrhythmusstörung in den OP |
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| 1770 |
SpA führt zur zu geringen Anästhesieausbreitung |
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| 1771 |
Kommunikationsproblem führt zu verzögerter Diagnostik |
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| 1817 |
Nicht eingespannte Propofol-Perfusorspritze führt zur unbeabsichtigten Propfolgabe |
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| 1823 |
Trachealkanülenwechsel mit Komplikationen |
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| 1863 |
Spitze von Infusionssystem in Infusion abgebrochen |
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| 1874 |
Blutdruck in Standbymodus ausgeschaltet und nicht wieder aktiviert. |
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| 1879 |
Änderung des Anwendungsbereiches eines Pflegeproduktes |
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| 1880 |
Medikamentenverwechslung:Lidocain - Prilocain |
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| 1884 |
Überwachungs-Transporttum mit Beatmungseinheit ist aufgrund Zusatzbeladung und ungünstiger Gewichtsbeladung kippgefährdet |
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| 1897 |
Patientenüberwachung |
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| 1898 |
Defekter Kauter |
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| 1903 |
Medikamentengabe |
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| 1920 |
Ungeeignete parenterale Ernährung über peripheren Zugang |
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| 1927 |
Medikamentengabe / Verwechslung bei Überbelegung |
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| 1941 |
Gerinnungsmanagement bei schlechter Dokumentation |
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| 1944 |
Patient gibt falsche Seite bei der OP-Vorbereitung an |
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| 1947 |
Notfallsectio im Kreissaal ohne Auslösung des Notfallalarmes |
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| 1951 |
Infusionssystem |
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| 1952 |
Patient nimmt Tablette mit Blisterverpackung ein |
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| 1971 |
Verwirrung und Fehler durch ungenaue Medikamentenanordnungen |
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| 1972 |
Medikament ohne Angabe von exakter Dosierung aus Apotheke |
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| 1976 |
Fehlende Kennzeichnung von infektiösen Betten zur Endreinigung in der Bettenzentrale |
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| 1983 |
Während einer bereits laufenden Transfusion wird eine fehlende Übereinstimmung der beiden Bedsidetestergebnisse entdeckt |
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| 1984 |
Patientenverwechslung bei Durchführung einer OP-Anmeldung im OP |
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| 1985 |
Großes Eiter-Blut-Koagel als Ursache enes rezidivierenden Leckage-Alarms |
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| 1996 |
Thoraxdrainage beim Transport abgeklemmt |
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| 1999 |
Hypoglykämie erst verzögert gemessen bei fehlendem Blutzuckermessgerät |
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| 2002 |
Kurven - Anordnungsreiter nicht gezogen |
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| 2003 |
Keine Berücksichtigung der vorhandenen Ressourcen |
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| 2004 |
Medikamenten-Tabletts sind nicht immer aktuell |
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| 2019 |
Fehlende Überwachung eines instabilen Patienten |
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| 2022 |
Vorbereitung für Coloskopie |
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| 2024 |
Bei Aufnahmedokumentation- fehlende mg - Angabe |
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| 2026 |
Fenstersturz |
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| 2028 |
Aktuelle Patientendokumentation über 12 Stunden nicht auffindbar |
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| 2029 |
In Transporttasche vergessene Patientenakte verzögert Notfalltherapie |
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| 2030 |
Emotionale Wirkung auf Personal von Führungsentscheidung |
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| 2037 |
Nicht vorhandene Befundmappe für Untersuchung |
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| 2060 |
Entisolierung von Patienten |
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| 2061 |
Atemstillstand während wach-bronchoskopischer Intubation |
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| 2062 |
Handhabungsprobleme mit ungewohntem Beatmungsgerät im Schockraum |
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| 2063 |
Bronchoskopieschaden bei Untersuchung |
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| 2064 |
Keine Information an Anästhesiearzt über zunehmende Neurologie bei PDK |
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| 2067 |
Konsil-Untersuchung im Isolationszimmer ohne Schutzmaßnahmen |
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| 2071 |
Sturz von der Liege |
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| 2079 |
unsterile Zubereitung von Kurzinfusionen |
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| 2080 |
Aufziehen von Ampullen |
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| 2089 |
Frühinsuffizienz nach Darmresektion |
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| 2093 |
Wichtige Patienteninformationen für die Patientenversorgung gehen im Aufnahmeprozess unter |
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| 2100 |
O2-Anschluss vergessen, Patiententransport |
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| 2102 |
Patient nach hoher Schmerzmittelgabe auf Normalstation |
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| 2115 |
Opiatüberdosierung wird in der OP-Schleuse bemerkt |
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| 2121 |
Sulbactam/Ampicillin Gabe bei fraglicher Penicillin Allergie |
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| 2132 |
Wiedererwachen im Aufwachraum unter Midazolam |
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| 2133 |
Unklares Koma |
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| 2138 |
Patient mit Schädelbruch in Notaufnahme |
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| 2140 |
Narkosegasflasche auf dem Transportweg zerbrochen |
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| 2146 |
Kontrastmittelpumpe im CT gibt keinen Druckalarm |
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| 2147 |
Auslösen vom Reaalarm |
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| 2148 |
Medikamentenverwechslung Noradrenalin /Adrenalin |
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| 2156 |
Nüchternheit bei Patienten mit Vacuseal ist sehr lange |
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| 2157 |
Patienten warten lange in der Notaufnahme |
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|
| 2200 |
Elektronisch gespeicherte Röntgenbilder werden nur mit Familiennamen/Vornamen (ohne Geburtsdatum) angezeigt |
|
|
| 2208 |
Lesbarkeit Arztanordnung unzureichend |
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| 2239 |
Aktuelle Telefonnummern werden bei Aufnahme nicht erfragt |
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| 2240 |
Patientenzimmer mit verstorbenen Patient nicht als solches gekennzeichnet |
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| 2245 |
Medikamentenverwechslung: Midazolam / Mivacurium |
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| 2259 |
Unterschiedliche Kurvenführung im gleichen Kurvenblatt |
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| 2265 |
Bettgalgen auf Patient gestürzt |
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| 2266 |
Patient rutscht unbeaufsichtigt im OP-Vorraum vom OP-Tisch |
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| 2267 |
Oligurie / Harnstau durch festes Zuschrauben der Ureterenkatheter-Fixierung |
|
|
| 2268 |
Patient wird nach großer Bauch-OP kreislaufinsuffizient - Hochgradige Aortenstenose erst postoperativ auf der Intensivstation diagnostiziert. |
|
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| 2269 |
Kein präoperatives EKG bei älterem Patienten mit bekannter KHK, |
|
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| 2297 |
Patient nach Sturz bekommt kein Schädel-CT |
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| 2326 |
Verzögerte Aufnahme eines Intensivpatienten |
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| 2340 |
Überleitungsprobleme (fehlende ärztliche Entlassungsberichte) bei Verlegungen zwischen zwei Standorten |
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| 2350 |
Medikamentenüberdosierung |
|
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| 2351 |
Schmerzpumpe funktioniert nicht adäquat |
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| 2355 |
VRE-Patient |
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| 2359 |
"Fremdkörper" erschwert neben Sekretkrusten das Einführen einer Trachealkanüle mit Cuff |
|
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| 2370 |
Unnötiges Infusionssystem fixieren mit Leukoplast |
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| 2381 |
Patient mit Hyperkaliämie zur Notfalldialyse |
|
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| 2395 |
Opiatüberdosierung |
|
|
| 2396 |
Fehltransfundiertes GFP |
|
|
| 2402 |
Medikamentenüberdosierung durch mißverständliche hausärztliche Einnahmeverordnung |
|
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| 2438 |
Beatmungsbeutel konnte im Notfall nicht zusammengebaut werden |
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|
| 2523 |
Höhergradig bewusstseinseingeschränkter Patient erbricht im Bett |
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| 2524 |
Patient nach Bronchoskopie auf der Allgemeinstation zyanotisch vorgefunden |
|
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| 2525 |
Ungenügende Wirkung von Cafedrin-Theodrenalin - zeitnahe Beschaffung von Noradrenalin ohne Verlassen des Patienten nicht gewährleistet |
|
|
| 2526 |
Arztbrief taucht nur in einem Modul des Krankenhausinformationssystems auf - in dem üblicherweise auch gebräuchlichen Modul ist er nicht gespeichert |
|
|
| 2556 |
Deliranter Patient verfängt sich in Bettgitter |
|
|
| 2557 |
Bluttransfusion. Sicherheit durch regelmäßige RR Kontrolle gewährleistet? |
|
|
| 2629 |
Patient mit Antikoagulanz Therapie ohne Antikoagulanzausweis und Labor entlassen |
|
|
| 2645 |
Unterzucker und Exsikose führen zu starker Verwirrtheit bei Fahrt in OP |
|
|
| 2646 |
Trotz heparininduzierter Thrombozytopenie mit Heparinlösung MAT-Blut gesammelt und gewaschen |
|
|
| 2647 |
Ständig wechselnde Medikamente |
|
|
| 2683 |
Überwachung im Einleitraum |
|
|
| 2684 |
Ungelöste Arztbriefspeicherproblematik |
|
|
| 2687 |
Pneumonie verschleiert Hemisymptomatik |
|
|
| 2688 |
2 dislozierte interskalenäre Plexuskatheter |
|
|
| 2689 |
Maligne Herzrythmusstörung bei AICD-Patient mit Mehrfachauslösung - Magnet findet sich nicht sofort im Bereich |
|
|
| 2748 |
Lokalanästhetika bei den NaCl 0,9%igen Ampullen vorgefunden |
|
|
| 2764 |
Druckluftleitung nach Wartung nicht mehr geöffnet - Sauger funktioniert nicht |
|
|
| 2773 |
Nicht standardgemäße Nahtfixierung einer Thorax-Drainage führt zu Problemen beim Ziehen der TX-Drainage |
|
|
| 2774 |
Latexhaltige Handschuhe kommen beinahe bei einem Patienten mit Latexallergie zum Einsatz |
|
|
| 2775 |
Handbeatmungsbeutel im infektösen/septischen Saal nicht am gewohnten Platz |
|
|
| 2789 |
Sturz nach Einnahme von Lorazepam |
|
|
| 2790 |
Sturz nach Einnahme von Benzodiazepin |
|
|
| 2791 |
Falsches Langzeit-EKG ausgewertet und in Arztbrief geschrieben |
|
|
| 2793 |
Patient mit Langzeit-EKG-Untersuchung "schläft" |
|
|
| 2812 |
Patient verlässt Überwachungsbereich ohne Kontrolle |
|
|
| 2827 |
Alkoholintox auf Normalstation |
|
|
| 2828 |
Alkoholisierter aggressiver Patient |
|
|
| 2841 |
Pneumothorax nicht registriert |
|
|
| 2870 |
Im Rö-Thorax übersehene ZVK-Fehllage wird durch "unerklärliche" BGA- und BB-Befunde entdeckt |
|
|
| 2871 |
Therapieentscheidende Frage wird zeitlich verzögert gestellt |
|
|
| 2890 |
Medikamente werden fehlerhaft und unleserlich geschrieben |
|
|
| 2891 |
Absauglumen zu klein bei Polytrauma |
|
|
| 2901 |
Veralterte Medikamentenliste wird ausgedruckt |
|
|
| 2930 |
Patientenverwechslung |
|
|
| 2935 |
Propofolperfusor statt standby, gestartet |
|
|
| 2937 |
Atemstillstand bei verstopfter Trachealkanüle |
|
|
| 2939 |
Jod-"Unverträglichkeit" wird übersehen |
|
|
| 2953 |
Namensbändchenverwechselung |
|
|
| 3002 |
Spinalnadel (G27) bei Punktion unbemerkt abgebrochen |
|
|
| 3034 |
Bekannter schwieriger Atemweg - wichtige Zusatzinformationen waren nicht abgeklärt |
|
|
| 4080 |
Medikationsfehler |
|
|
| 2122 |
Lange Wartezeiten, bis Laborwerte im PC erscheinen |
|
|
| 2116 |
Zustand Babywäsche |
|
|
| 2860 |
Zuwenig funktionstüchtige Desinfektionsspender vorhanden |
|
|
| 2876 |
Betten werden nicht geputzt |
|
|
| 2911 |
Scheuer-Wisch-Desinfektion |
|
|
| 2912 |
Gemeldete Betten nicht geputzt, keine "Mutterpakete" geliefert |
|
|
| 2954 |
Dienstkleidung seit 3 Wochen nicht geliefert |
|
|
| 2983 |
Neuer Reinigungsmodus |
|
|
| 2984 |
Hygiene und Sauberkeit in der onkologischen Tagesklinik |
|
|
| 3008 |
Fehlende Arbeitskleidung |
|
|
| 2842 |
Ampuwa-(Aqua)-Ampullen auf Tablett für i.v.-Zugänge |
|
|
| 1790 |
Internistische Visiten auf der Chirurgie von ausgelagerten internen Patienten. |
|
|
| 2252 |
Nur eine Nacht zur Überwachung |
|
|
| 1 |
Fehlerhafte DK-Anlage |
|
|
| 2 |
PDK-Leckage |
|
|
| 9 |
Unbemerkter Blutdruckabfall durch fehlendes durchgehendes Monitoring |
|
|
| 10 |
Ventilfehler an Transportrespirator |
|
|
| 12 |
Zeitverzögerung Diagnose durch Übergabe auf Intensiv |
|
|
| 16 |
Medikamentenverwechslung von 0,2% und 1% Naropin |
|
|
| 17 |
Leckage am Beatmungsfilter durch Kapnometrieöffnung |
|
|
| 18 |
Verzögerte Oxygenierung durch fehlende O2-Masken mit Reservoir |
|
|
| 22 |
mangelnde 'Manpower' und Organisation / Information |
|
|
| 24 |
Beatmungsproblem mit Beatmungsbeutel |
|
|
| 25 |
Kommunikationsproblem bei Arterenolperfusor |
|
|
| 28 |
Sturz aus Bett |
|
|
| 30 |
Übersehene Allergie (Latex) |
|
|
| 55 |
Hypoxämie bei Narkoseeinleitung durch Laryngospasmus |
|
|
| 60 |
Kindernarkose bei erkältetem Baby im Dienst |
|
|
| 65 |
Fehlende Information bei Z.n. LKG-Spalten-OP |
|
|
| 69 |
Aspiration bei fehlender Prämedikation und LMA |
|
|
| 70 |
Propofolperfusor versehentlich auf falscher Laufrate (Einheiten) |
|
|
| 71 |
Dosierungsfehler bei Perfusor / Einheiten |
|
|
| 73 |
Schlaf-Apnoe-Syndrom (SAS) übersehen, Atempausen im AWR |
|
|
| 79 |
Bilanzierungsmangel führt zur Herzinsuffizienz |
|
|
| 80 |
Krampfanfall durch versehentliches Absetzen der antikonvulsiven Medikation |
|
|
| 85 |
Problem Hypo/Hyperventilation bei Intensivrespirator (Bedienung/Ergonomie) |
|
|
| 86 |
Gefahr durch unterdrückte Gerätealarme und EKG/SpO2-Töne |
|
|
| 87 |
Bedeutung Akustikalarm im OP-Flur ist Mitarbeitern nicht bekannt - postoperative Hypoxie |
|
|
| 88 |
Patient nach Gastroskopie massiv kreislaufinstabil. |
|
|
| 89 |
Patient mit zuschwellendem Atemweg im Dienst und Nottracheotomie |
|
|
| 90 |
Personalknappheit im Notfall: Unerfahrener Kollege im Schockraum. Dort Pat mit Bauchaortenaneurysma |
|
|
| 91 |
Kein erfahrener Kollege für Schockraum frei |
|
|
| 92 |
Bei Prämedikation in Schleuse: Maligne Hyperthermie durch Eltern nicht mitgeteilt worden. |
|
|
| 93 |
Beatmung vergessen |
|
|
| 94 |
Dosierungsproblem neue Heparinampullen 5000IE/0,2ml |
|
|
| 95 |
Eins nach dem andern - Parallelnarkose - Einleitung bei Kind? |
|
|
| 99 |
unbemerkte Hyperventilation |
|
|
| 102 |
Gefahr der irrtümlichen Injektion in Liquordrainagen |
|
|
| 104 |
Hygieneverstoß durch Chirurgie |
|
|
| 106 |
Allergische Reaktion auf Novalgin |
|
|
| 108 |
Grenzwertig hoher Kaliumwert ohne Laborkontrolle über mehrere Stunden |
|
|
| 110 |
Neuer ZVK versehentlich gleich wieder entfernt |
|
|
| 111 |
Vergessener arterieller Katheter bei Verlegung aus Aufwachraum |
|
|
| 115 |
mangelnde Information des Pflegepersonals/Ärzte und Kenntnisse bei Neueinführung von Narkosemedikamenten |
|
|
| 118 |
mangelhafte Bettenplanung auf ITS, Hypoxie |
|
|
| 121 |
Missverständnis bei Medikamentendosierung |
|
|
| 126 |
Unbemerkte Diskonnektion eines ZVK mit Blutverlust |
|
|
| 128 |
keine Mittagspausen in der Anästhesie |
|
|
| 129 |
Katecholaminstopp und fehlendes Monitoring bei Transport aus dem OP |
|
|
| 141 |
Ausfall BGA-Gerät und FFP-Wärmer bei Blutung |
|
|
| 142 |
Ausfall Transportmonitor bei Transport von OP auf Intensiv |
|
|
| 143 |
Probleme bei Reanimation mit neuen/alten Richtlinien |
|
|
| 144 |
Keine Ery-Konzentrate bestellt |
|
|
| 145 |
Transportbeatmungsgerät defekt |
|
|
| 146 |
Beinahe abgelaufenes Medikament verabreicht |
|
|
| 147 |
Ausfall Monitoring nach Fahrt von Einleitung in Saal |
|
|
| 149 |
reduzierte Leistungsfähigkeit im Dienst |
|
|
| 150 |
Problem mit Augensalben im OP |
|
|
| 151 |
Gefahr durch Dreiwegehähne ohne drehbare Anschlüsse |
|
|
| 152 |
Notarztdienst, Perfusoren bei Z.n. Rea nicht voll funktionsfähig + fehlende Rückschlagventile |
|
|
| 153 |
Konzentrationsmangel nach über 16h durchgehendem Notarztdienst |
|
|
| 161 |
Hypoxie bei Operation in Analgosedierung |
|
|
| 163 |
Defekte Absaugvorrichtung am Bronchoskop bei fiberoptischer Intubation |
|
|
| 170 |
Lungenödem bei Ausleitung |
|
|
| 173 |
Gefahr lagerungsbedingter Nervenläsionen bei ungeeigneten Armstützen |
|
|
| 179 |
Verwechslungsgefahr bei 100 ml NaCl 0.9% Flaschen |
|
|
| 184 |
Defektes Transportbeatmungsgerät - Transport ohne Kapnometrie |
|
|
| 185 |
Fehlendes Notfallmedikament im Narkosewagen |
|
|
| 190 |
Anästhesiepflegekraft wegen technischen Defekts nicht über Piepser erreichbar |
|
|
| 196 |
abweichende Messwerte zwischen Beatmungsgerät (Anästhesiemaschine) und Monitor |
|
|
| 201 |
Nicht festgestelltes Bett beim Umlagern: ZVK-Dislokation bei katecholaminpflichtigem Patienten |
|
|
| 204 |
Grosse Blutdruckschwankungen durch fehlendes Rückschlagventil bei peripherer Arterenolgabe |
|
|
| 205 |
Unbemerkte einseitige Intubation in auswärtigem KH |
|
|
| 208 |
defekter Jet-Katheter verhindert Beatmung |
|
|
| 209 |
Keine Telefonlisten verfügbar für Notfall |
|
|
| 210 |
Defektes Manometer am Beatmungsgerät |
|
|
| 212 |
Fehlendes Rückschlagventil im Rettungsdienst |
|
|
| 213 |
Verdampfer bei Narkoseeinleitung von Vorpatient noch offen |
|
|
| 214 |
Fehlender Augenschutz während Kraniotomie |
|
|
| 215 |
Defektes Bett mit Absturzgefahr |
|
|
| 216 |
Probleme bei Interhospitaltransfer |
|
|
| 217 |
Kind zu elektiver Diagnostik schlecht vorbereitet |
|
|
| 220 |
Defekter Druckbeutel bei Transfusion |
|
|
| 222 |
Ungeplante Verwendung von Lachgas bei ungewohnter Anordnung der Flowmeter am Narkose-Beatmungsgerät |
|
|
| 223 |
Fehlbedienung oder Fehlfunktion des Narkosebeatmungsgeräts? |
|
|
| 227 |
Monitoralarme ausgeschaltet im Aufwachraum |
|
|
| 228 |
Anspülen einer Ventrikeldrainage mit möglicherweise unsteriler Spüllösung |
|
|
| 230 |
Unzureichende Beschriftung einer NaCl-Flasche mit Medikamentenlösung |
|
|
| 232 |
Geöffneter Sevofluran-Verdampfer |
|
|
| 236 |
mangelhafte Schockraumausstattung (Perfusoren) |
|
|
| 237 |
Anästhesiepersonal im Notfall über Personensuchanlage nicht erreichbar |
|
|
| 240 |
Thermischer Schaden durch (Wärme-)Gellagerungskissen |
|
|
| 241 |
Medikamentenverwechslung in der Nacht auf Intensivstation |
|
|
| 249 |
Defektes Kaltlichtkabel am Bronchoskopwagen bei Can't intubate, can't ventilate-Patient |
 |
|
| 264 |
Intensivbeatmungsgerät verleitet zu Fehlbedienung |
|
|
| 265 |
Monitormodule sind zu leicht aus der Halterung zum Monitor zu entfernen, teilweise unbemerkt. |
|
|
| 266 |
Zu wenige Laryngoskopspatel zur Intubation auf einer ICU |
|
|
| 271 |
Luftansaugen bei preiswerter Infusionsflasche |
|
|
| 280 |
Haltbarkeit von Medikamenten |
|
|
| 281 |
Schädigung bei peripherer Phenhydan-Infusion |
|
|
| 287 |
Keine überlangen Spinalnadeln verfügbar |
|
|
| 288 |
Wärmeschrank im AWR |
|
|
| 289 |
Ungünstige Bedingungen für präoperative PDK-Anlage |
|
|
| 290 |
Perfusorkonzentration bei Sufentanil |
|
|
| 310 |
Veraltete / defekte Intensivbetten |
|
|
| 394 |
Verwechslung Vollelektrolyt- und NaCl-Lösung bei Dialysepatient |
|
|
| 400 |
beatmeter Verlegungstransport in externe Klinik ohne Kapnometrie |
|
|
| 402 |
Ausgesperrt! (Patient im MRT - Arzt draußen) |
 |
|
| 403 |
Fasche Medikamentendosierungen an Perfusoren |
|
|
| 404 |
unzuverlässige Piepseranlage |
|
|
| 406 |
Spritzen: Graduierung schlecht lesbar |
|
|
| 407 |
Umstellung der Konzentration von Midazolamsaft für Kinder |
|
|
| 408 |
Heparin nicht genau dosierbar |
|
|
| 428 |
Schrift nicht lesbar bei Atracurium-Ampullen |
|
|
| 429 |
Flur wegen Betten erschwert begehbar |
|
|
| 446 |
Duraperforation bei thorakaler PDK-Anlage |
|
|
| 449 |
Nadelstichverletzung bei ZVK-Anlage |
|
|
| 450 |
Verwechslung Relaxans mit Akrinor |
|
|
| 454 |
Sauerstoffmeßzellenfehler am Beatmungsgerät |
|
|
| 455 |
Kopfstütze nicht richtig arretiert |
|
|
| 460 |
Verwechslung von ungekreutzen mit gekreuzten Konserven wegen neuer fast identischer Begleitscheine |
|
|
| 463 |
Lachgas am Narkosegerät voreingestellt |
|
|
| 468 |
Patient in Prämedikationsambulanz zu Schaden gekommen |
|
|
| 489 |
Bei Notfall auf Intensivstation versagt Notrufpiepser |
|
|
| 490 |
Bei Trachealkanülendislokation kein Kilianspatel aufzufinden |
|
|
| 491 |
Gefahr durch neues Beatmungsgerät |
|
|
| 492 |
Versehentlicher Katecholaminbolus bei zweitem Medikament am selben ZVK-Schenkel |
|
|
| 493 |
Durchfahrt durch OP-Flur erschwert |
|
|
| 519 |
Unbekannte Intubationshilfe bei schwierigem Atemweg auf Intensivtransport |
|
|
| 520 |
Narkose ohne OP wegen unlesbarer Befund-CD |
|
|
| 524 |
Defekt eines alten Intensivbettes bei instabilem Patienten |
|
|
| 525 |
Medikamentenverwechslung (Atracurium statt Akrinor, beides verdünnt auf 10ml) |
|
|
| 526 |
Informationsdefizit durch unzureichende / lückenhafte OP-Plan-Ausdrucke |
|
|
| 527 |
Fehlfunktion Perfusor auf Intensiv |
|
|
| 528 |
Probleme bei der Organisation verschiedener paralleler Programmpunkte unter mehreren Fachabteilungen |
|
|
| 530 |
defekte Bettbremse |
|
|
| 532 |
unzuverlässige Piepseranlage |
|
|
| 538 |
Mangelnde Geräteausstattung auf Transport NAW |
 |
|
| 539 |
Sättigungsabfall im Aufwachraum durch Opioidüberhang |
|
|
| 542 |
Extra eingeführte Schockraum-Handynummer des diensthabenden Unfallchirurgen bei den NEF-Fahrern nicht bekannt! |
|
|
| 598 |
Defekter Beatmungsbeutel |
|
|
| 599 |
Exsiccose bei dementem Patienten |
|
|
| 601 |
Abklemmen einer Thoraxdrainage führt zu Spannungspneumothorax |
|
|
| 602 |
Verwechslung von Sufenta-Dosierung für PDK (mite und forte) |
|
|
| 606 |
Mangelnde Kommunikation im Zusammenhang mit PDK-Anlage bei noch fehlenden Befunden |
|
|
| 662 |
Steigendes CO2 bei Beatmung mit Transportbeatmungsgerät |
|
|
| 666 |
Inkonstante Förderrate von Katecholaminen bei nicht korrekt entlüfteter Perfusorspritze |
|
|
| 671 |
Verwechslung von Neostigmin und Naloxon durch ähnliche Verpackung |
|
|
| 685 |
NA-Zimmertür (Transponderschloss) von innen nicht zu öffnen |
|
|
| 689 |
Fehlender MRSA-Hinweis der vorbehandelnden Fachdisziplin bei Verlegung |
|
|
| 691 |
Infektionsrisiko durch fehlerhafte Bautechnik |
|
|
| 702 |
Nichterkennbarkeit wichtiger Informationen bei abgeschnittenen Tabletten-Streifen |
|
|
| 720 |
Medikamentenverwechslung Alupent - Arterenol |
|
|
| 723 |
Unzureichende Therapie eines PAtienten mit ACS |
 |
|
| 727 |
Messfehler für Hämoglobin im AWR |
|
|
| 729 |
Defekte Bremsen beim Intensivbett |
|
|
| 730 |
hohe Arbeitsbelastung |
|
|
| 732 |
Patient der sehr ruhig ist, geht im überhöhtem Arbeitsaufwand unter |
|
|
| 754 |
Dauerkatheterfehllage |
|
|
| 755 |
Sufenta mal 60 |
|
|
| 773 |
Falsche PICCO-Konfiguration führt zu fehlerhafter Behandlung |
|
|
| 789 |
Unbemerkte Hypoglykämie durch mangelnde Personalkapazität |
|
|
| 817 |
Beatmungsproblem durch nicht angepasste Alarmgrenzen |
|
|
| 824 |
Intensivpatient im Aufwachraum |
|
|
| 825 |
akzidentelle Remifentanil Überdosierung |
|
|
| 826 |
Katecholaminbolus |
|
|
| 832 |
unzureichende präoperative Diagnostik |
|
|
| 872 |
Kondenswasser im Beatmungsgerät führt zu Problemen am Undichtigkeitstest |
|
|
| 893 |
Unzureichende präoperative Diagnostik |
|
|
| 912 |
ZVK-Schenkel ohne Infusion bei Verlegung - Mögliche Ursache für Luftembolie? |
|
|
| 913 |
Einlage einer Ernährungssonde mit durchspießendem Führungsdraht verletzt Tubuscuff |
|
|
| 917 |
Perfusor mit falscher Medikamentenbelegung führt zu Hypoglykämie |
|
|
| 918 |
Zeit und Personalmangel durch Ausfall der Kleinförderanlage für Bluttransporte etc |
|
|
| 920 |
Fehlende Information über Infektionsstatus bei Verlegung eines Patienten auf ICU |
|
|
| 939 |
Problem mit unzureichendem Narkosegerätetest |
|
|
| 1016 |
unzureichende präoperative Vorbereitung |
|
|
| 1021 |
Unzureichende OP-Vorbereitung |
|
|
| 1030 |
Notfall während Routineprogramm führt zu personellen Engpässen |
|
|
| 1041 |
Herzalarm... und keiner kommt! |
|
|
| 1046 |
Fehler beim Kopieren von Befunden in COPRA |
|
|
| 1047 |
Unzureichende Überwachung eines Patienten wegen Arbeitsüberlastung |
|
|
| 1057 |
Noradrenalin in freilaufender Infusion |
|
|
| 1115 |
Hygienemangel bei manueller Aufbereitung eines Bronchoskops |
|
|
| 1120 |
Zu frühe Patientenverlegung von Intensivstation auf Normalstation |
|
|
| 1122 |
Absturz mehrere Perfusorpumpen während eines Transportes |
|
|
| 1159 |
Rollen vom OP Tisch |
|
|
| 1169 |
Heparin |
|
|
| 1214 |
Verzicht auf Arterielle Blutdruck-Messung unter Nitro-Perfusor. |
|
|
| 1218 |
Mehrere Transporte eines Patienten aufgrund von Organisationsdefizit nötig |
|
|
| 1219 |
Verwechslung von Morphin- und Fentanylschachteln |
|
|
| 1225 |
Fehlende Kapnometrie bei Verlegung |
|
|
| 1233 |
Verzögerte Reaktion auf Vigilanzverschlechterung |
|
|
| 1234 |
Maligne Hyperthermie vergessen |
|
|
| 1253 |
Sturz aus Bett und Selbstextubation |
|
|
| 1256 |
mangelnde Kommunikation bei Arzt-Arzt-Wechsel während Einleitung |
|
|
| 1263 |
Umstellung der Ablauforganisation EKG-Schreiben im Klinikum |
|
|
| 1282 |
Aneurysma mit Hypertonus auf Normalstation ohne therapeutische Intervention |
|
|
| 1292 |
Fehlende Kleidung für Personal auf Intensivstation |
|
|
| 1387 |
Versehentliche Infusion |
|
|
| 1418 |
Hypoxie + Bradycardie bei ausgestellten Monitor-Alarmen und Propofol-Gabe |
|
|
| 1419 |
Defekter Herzalarm |
|
|
| 1462 |
Selbstextubation während cranieller Compuertomographie |
|
|
| 1467 |
Umstellung der Schutzkleidung |
|
|
| 397 |
Mangelnde Rückmeldung von gesundheitlichen Beeinträchtigungen eines Patienten |
|
|
| 401 |
Insulinkanüle abgebrochen |
|
|
| 405 |
fehlende postoperative Vitalparameterüberwachung auf peripherer Station |
|
|
| 426 |
falsche Einleger in Patientenakte oder Patientenaufkleber für Akte |
|
|
| 427 |
Blutgruppenschein |
|
|
| 430 |
Hinweis auf Nichtfunktion einer Türverriegelung |
|
|
| 447 |
Untersuchungsergebnisse ohne stattgefundene Untersuchung in die Patientenakte eingetragen |
|
|
| 448 |
Bronchospasmus eines somnolenten Patienten im Aufwachraum |
|
|
| 462 |
Nicht funktionierendes Laryngoskop bei Notfallintubation |
|
|
| 471 |
zu langsame Reaktion auf akute Luftnot postoperativ ( nach mehreren Tagen ) auf Normalstation |
|
|
| 483 |
Unbemerkter unbefugter Zutritt zur Wachstation |
|
|
| 488 |
Gefahr bei Organisation der Entlassung ambulant operierter Patienten |
|
|
| 533 |
keine Reaktion auf pathologische Blutdruckwerte |
|
|
| 552 |
Opiatüberdosierung |
|
|
| 608 |
Probleme beim Verlegen aus dem Aufwachraum auf Station / IMC |
|
|
| 609 |
Patienten Übergabe OP zur IMC |
|
|
| 650 |
Verzögerte Verlegung bei rektaler Blutung |
|
|
| 667 |
Steriles Arbeiten erschwert umzusetzen bei hohem Arbeitsaufkommen |
|
|
| 772 |
OP: Kreislaufkontrolle 1x pro Schicht bei PDK und PCA |
|
|
| 792 |
Fehlbedienung Schleuse zwischen OP - IMC |
|
|
| 888 |
Stationsmanagement präoperativer Patienten |
|
|
| 919 |
intensivmedizinische Überwachung kritisch kranker Patienten |
|
|
| 1096 |
Unklare Indikation zur OP... |
|
|
| 1097 |
Unvorbereitete Patienten für Interventionen am gleichen Tag |
|
|
| 1109 |
Neue,gleichfarbige Kennzeichenaufkleber für Sufentanil und Remifentanil |
|
|
| 1110 |
Fehlendes Monitoring bei lebensgefährlich erkranktem Patienten |
|
|
| 1148 |
Eine Pflegekraft mit zu vielen Patienten allein im Dienst. |
|
|
| 1158 |
Isolationspatient im Raucherbereich |
|
|
| 1162 |
Unberechtigter Zugang über Außenfahrstuhl auf Station |
|
|
| 1181 |
Hygieneeinhaltung |
|
|
| 1184 |
Verständigung Intensiv-Hintergrund bei kritischem Patienten fehlgeschlagen |
|
|
| 1185 |
Ungenaue Ein-Ausfuhrkontrolle |
|
|
| 1187 |
Verlegung auf IMC ohne Erreichbarkeit von Fachpersonal |
|
|
| 1188 |
fehlerhafte Marcumartherapie |
|
|
| 1205 |
Antibiotikaanordnung nicht durchgeführt |
|
|
| 1220 |
Zu frühe Zurückverlegung eines Patienten von IMC auf Station |
|
|
| 1242 |
Wartezeit auf Blutkonserven bei dringlichen OP`s |
|
|
| 1597 |
Infektionsgefahr im OP |
 |
|
| 1932 |
Physiotherapie nur an Wochentagen |
|
|
| 1933 |
Nicht beschriftete Perfusorspritze |
|
|
| 1934 |
Aufgabe der Berufsgruppe |
|
|
| 1968 |
Verzögertes Verblomben eines ZVK |
|
|
| 2000 |
Patientenaufnahme ausserhalb der Regelarbeitszeit |
|
|
| 2027 |
Sturz eines Patienten aus dem Bett |
|
|
| 2052 |
Medikamentenverwechslung |
|
|
| 2072 |
Perfusorspritze für Peridualkatheter falsch bestückt |
|
|
| 2091 |
Patient mit Durchgangsysndrom |
|
|
| 2142 |
Überdosierung niedermolekularen Heparin |
|
|
| 613 |
Problem keine automatische Türöffnung |
|
|
| 614 |
Fehlkommunikation erfordert Re-OP |
|
|
| 615 |
Medikamentenverwechslung Diuretika Kombinationspräparat und Einzelstoffpräparat |
|
|
| 616 |
Bremse bei Patientenbett nicht festgestellt |
|
|
| 617 |
Unvollständige Dokumenation von Vorerkrankungen auf dem Anästhesieprotokoll |
|
|
| 618 |
Patientenverwechslung durch ungenaue Identifikation |
|
|
| 619 |
Akzidentielle Extubation bei Umlagerung aus Bauchlage |
|
|
| 620 |
Bild von Wand gestürzt |
|
|
| 621 |
Verwechslung der Unterlagen bei schwierigen Patientennamen |
|
|
| 622 |
Beinahe-Extremitätenverwechslung |
|
|
| 623 |
OP-Programmänderung ohne Information aller Beteiligten |
|
|
| 624 |
Infusionsleitung nicht entlüftet |
|
|
| 625 |
Monitoralarme im AWR auf 2 Minuten AUS gestellt |
|
|
| 627 |
Infusion verwechselt bei arterieller Druckmessung |
|
|
| 628 |
Patient beim Transfer im Bett beinahe aus Bett gefallen |
|
|
| 629 |
Medikamentenverwechslung |
|
|
| 631 |
Verwechslung von Patienteneigentum |
|
|
| 633 |
falscher Name auf Rezept |
|
|
| 634 |
Ursachendiskussion statt Problemlösung bei plötzlichem Blutdruckabfall |
|
|
| 635 |
OP-Sieb nicht vollständig gepackt |
|
|
| 637 |
Pneumothorax nach Entfernen der Thoraxdrainage |
|
|
| 638 |
Übertragungsfehler im Kurvenblatt |
|
|
| 639 |
Röntgenkontrolle im Bett |
|
|
| 640 |
Falsches Implantat geöffnet |
 |
|
| 643 |
Zuwenig mobile Röntgengeräte |
|
|
| 644 |
Röntgenbild falsch beschriftet - durch Team-Timeout aufgedeckt! |
|
|
| 647 |
Verwechslung der Unterlagen bei Patienten zur OP |
|
|
| 658 |
Erschwerter Zugang zum MRT mit Patientenbett |
|
|
| 659 |
APL Ventil |
|
|
| 660 |
Verwechslung von Infusionsbeutel HyperHaes und NaCL |
|
|
| 665 |
Medikamentenverwechslung (Antibiotika mit ähnlich klingendem Namen) |
|
|
| 674 |
Antibiose im Verlegungsbericht vergessen |
|
|
| 688 |
Fehlender Stopfen auf 3-Wege-Hahn |
|
|
| 719 |
Nichtverfügbarkeit von Spezialprothese erst während der OP aufgefallen |
|
|
| 725 |
Falsche Verdünnung bei Morphin |
|
|
| 726 |
Re-OP bei Luxation einer Endoprothese |
|
|
| 731 |
Falsches Equipment angereicht |
|
|
| 746 |
Medikamentendosierung Anästhesie |
|
|
| 750 |
Versorgungsampel im OP |
|
|
| 752 |
Endoprothetik - Anreichen von falschem Material |
|
|
| 778 |
Fehlbedienung Spritzenpumpe im TCI Modus |
|
|
| 782 |
Geplantes Anästhesieverfahren nicht durchgeführt |
|
|
| 784 |
Postoperative Schmerztherapie |
|
|
| 788 |
Verdrehter Beatmungsbeutel erschwert manuelle Beatmung |
|
|
| 790 |
Verletzungsgefahr durch Glasinfusionsflaschen |
|
|
| 807 |
Fehlende Dosisangabe auf Prämedikationsbogen |
|
|
| 808 |
DK-Anlage als Vorbereitung für eine OP gescheitert |
|
|
| 820 |
Rutschige Fußböden - Verletzungsgefahr |
|
|
| 837 |
Medikamentenverwechslung Sobelin / Cyklokapron / Ketanest |
|
|
| 849 |
Unbeabsichtitge Betätigung der OP-Tischverstellung |
|
|
| 898 |
Medikamentenverwechslung Metamizol - Paracetmol derselben Herstellerfirma |
|
|
| 1051 |
Namenloses EKG kann keinem Patienten zugeordnet werden |
|
|
| 1063 |
Mit korrekt beschrifteten Röhrchen beim falschen Patienten Blut abgenommen |
|
|
| 1064 |
Operationsverwechslung da falsche Einbestellakte benutzt wurde |
|
|
| 1065 |
Verwechslung der Spüllösungen zur Wundspülung |
|
|
| 1066 |
Mangelndes Aktenstudium führt zu fehlender Patienteninfo |
|
|
| 1067 |
Falsche Notrufnummer und Probleme bei Alarmierung |
|
|
| 1089 |
Pneumothorax nach ZVK-Anlage |
|
|
| 1098 |
OP Tischverwechslung |
|
|
| 1099 |
Motorische Schwäche nach einer Operation |
|
|
| 1104 |
Thromboseprophylaxe erst auf Nachfrage des Patienten |
|
|
| 1105 |
Perfusor fällt vom Bett |
|
|
| 1111 |
Mangelhafte Beschriftung der Medikamentenschachtel |
|
|
| 1112 |
Medikamentenschachteln sehen sich zum Verwechseln ähnlich |
|
|
| 1119 |
Falsche Seite wird operiert |
|
|
| 1121 |
Verwechslung von Patienten bei der Aufnahme |
|
|
| 1126 |
Hygiene: Ein Bohrer wurde nicht gereinigt |
|
|
| 1127 |
Ein Aufkleber für 2 verschiedene Patienten benutzt |
|
|
| 1133 |
Inadäquate Schmerztherapie bei bekanntem Schmerzpatienten |
|
|
| 1135 |
Antibiotikum am falschen Patienten angehängt |
|
|
| 1136 |
Ringer-Spüllösung mit Ampuwa verwechselt |
|
|
| 1140 |
Untersuchungsbefund in falscher Akte eingeordnet |
|
|
| 1145 |
Augenschmerzen nach OP |
|
|
| 1146 |
Patientendaten auf dem OP-Plan nicht korrekt |
|
|
| 1155 |
MRSA-Befund versehentlich auf Befund vermerkt |
|
|
| 1176 |
Fehlendes Teil im Instrumentensieb |
|
|
| 1177 |
Kompressionsstrümpfe |
|
|
| 1189 |
Seitenangaben von Röntgenbild vertauscht |
|
|
| 1190 |
Hygieneregeln werden oft mißachtet |
|
|
| 1191 |
Röntgenbefunde |
|
|
| 1192 |
Etiketten für Spritzen halten nicht |
|
|
| 1193 |
Schmerzmittel verwechselt |
|
|
| 1201 |
Neue, störanfällige Wasserfallen |
|
|
| 1206 |
Hb-Abfall nach Extremitäten-OP |
|
|
| 1211 |
Anamneseerhebung |
|
|
| 1224 |
Durchführung einer Gegenkontrolle |
|
|
| 1226 |
Medikamentenkontrolle vor Gabe |
|
|
| 1285 |
Leck am Atemsystem durch Beatmungsfilter |
|
|
| 1286 |
Schraube verwechselt |
|
|
| 1287 |
Routinefragen beim Einschleusen der Patienten |
|
|
| 1297 |
Transportmonitor fällt während Transport aus |
|
|
| 1298 |
Falsche Narkoseart auf Operationsplan |
|
|
| 1299 |
Identifikationarmband sitzt zu fest |
|
|
| 1300 |
Armbänder zur Patienten-Identifikation können vom Patienten selbst entfernt und wieder angebracht werden |
|
|
| 1386 |
Fehlendes Patientenidentifikationsarmband |
|
|
| 1408 |
Ähnliche Medikamenten-Flaschen |
|
|
| 1414 |
Allergie wird nach Prämedikation nicht weitergegeben |
|
|
| 1415 |
Medikamentenverwechslung: Naropin 0,2 mit Naropin 0,5 |
|
|
| 1416 |
Gefahr der Medikamentenverwechslung bei Infusionsflasschen mit gleichem Deckel |
|
|
| 1417 |
Lösung gefunden für das Anbringen von Absaugeinheiten |
|
|
| 1605 |
Spritzenetiketten kleben nicht richtig |
|
|
| 1606 |
Opiatfehldosierung |
|
|
| 1607 |
Fehlende Arbeitswäsche |
|
|
| 1608 |
Keine automatische Dosisreduzierung im TCI (target controlled infusion) Modus |
|
|
| 1609 |
Fehlbeschriftung einer Infusion |
|
|
| 1610 |
Arzt kommt nicht sofort auf Station, nachdem er von der Pflegekraft telefonisch angefordert wird. |
|
|
| 1654 |
Medikamentenallergie |
|
|
| 1688 |
Fehlendes Monitoring |
|
|
| 1695 |
Redondrainagen ohneSog |
|
|
| 1696 |
Diskonnektion bei Highflow-Infusionssystem |
|
|
| 1701 |
Auf dem falschen OP-Tisch eingeschleust |
|
|
| 1707 |
Beinahe Sturz beim Umlagern |
|
|
| 1722 |
Änderung der Analgesieanordnungsbögen |
|
|
| 1727 |
Patient erhält im Laufe eines Tages eine zu hohe Dosis Metamizol |
|
|
| 1736 |
Falsche Heparindosierung aufgrund der Beschriftung der Feindosierspritze |
|
|
| 1753 |
Lagerungsschaden während OP |
|
|
| 1756 |
Mangelnder Datenschutz |
|
|
| 1761 |
Venenverweilkanüle in Arterie |
|
|
| 1776 |
Lokalanästhesie trotz Kontraindikation |
|
|
| 1798 |
Redon Drainagen |
|
|
| 1832 |
Versehentliche Injektion von Ropivacain intravenös |
|
|
| 1833 |
Intravenöse Lokalanästhetikagabe |
|
|
| 1840 |
Neue (Einmal-) Beatmungsschläuche diskonnektieren leicht |
|
|
| 1846 |
Kanüle im Bett |
|
|
| 1899 |
Armausleger löst sich |
|
|
| 1909 |
Nadelstichverletzung |
|
|
| 1967 |
Verwechslung Sufenta mite / Piritramid |
|
|
| 1969 |
Wechsel Dreiwegehähne an zentralvenösen Kathetern |
|
|
| 2403 |
Verwechslungsgefahr von PCA-Pumpen verschiedenen Inhalts |
|
|
| 2468 |
Tubusfixierung |
|
|
| 2469 |
Übernahme postoperativer Patienten |
|
|
| 2514 |
Fehlender Wirkstoffname auf Medikamentenampulle |
 |
|
| 2529 |
Patientenübernahme vom OP auf die Intensivstation |
|
|
| 2548 |
Antikoagulantiengabe vor geplanter OP |
|
|
| 2708 |
Patienten mit gleichen Vor- und Nachname |
|
|
| 2751 |
Unbemerkte Einnahme eines Antikoagulanzes |
|
|
| 2776 |
Kein Morphin zur Spinalanästhesie |
|
|
| 2777 |
Vorbestehende Niereninsuffizienz übersehen |
|
|
| 2778 |
Dekubitus nach langer OP |
|
|
| 2779 |
Phenprocoumongabe wurde übersehen |
|
|
| 855 |
Infusionssystem ohne Rückschlagventil bei Notsectio |
|
|
| 856 |
Vermeintliche intraoperative Kreislaufinstabilität durch Auflagerung auf Blutdruckmessung |
|
|
| 859 |
Bei Narkoseeinleitung unbemerkte Narkosegasverabreichung |
|
|
| 1055 |
Hygienestandards |
|
|
| 1056 |
Traumatischer Trachealkanülenwechsel |
|
|
| 1058 |
Asystolie nach Intubation |
|
|
| 1277 |
Infusionsverwechslung |
|
|
| 178 |
Verzögertes Erkennen einer Hypoglykämie |
|
|
| 197 |
Zu frühe Abbestellung eines anfliegenden RTH |
|
|
| 296 |
Aspiration bei Mehrfachverletztem (nicht primär intubiertem) Patienten |
|
|
| 440 |
Aortendissektion mit Fehlleitsymptom Hyperventilation |
|
|
| 547 |
Gabe von Ketamin über paravenösen Zugang |
|
|
| 549 |
Akutes Lungenversagen nach Beinaheertrinken |
|
|
| 611 |
Differenzierung neurologisch - neurochirugisch |
|
|
| 1053 |
Stauung nach Legen eines i.V. Zugangs vergessen... |
|
|
| 1124 |
Postreanimationsphase ohne 12-Kanal-EKG |
|
|
| 1243 |
Notwendigkeit richtiger Angaben des Patienten zur Anamnese - Drogenabusus bei jugendlichem Patienten. |
|
|
| 1269 |
Fehlendes Feedback führt zu Demotivation |
|
|
| 2820 |
Fehleinschätzung bei Schlaganfall |
|
|
| 3062 |
Fehleinschätzung nach signifikantem Unfallmechanismus |
|
|
| 252 |
Elektiv-OP-Programm vor dringlichen Patienten |
|
|
| 253 |
Blutverlust aus einem offenem Lumen des Dreiwegehahns |
|
|
| 257 |
Monitorartefakte durch CVVH |
|
|
| 261 |
Falsche Blutdruckmessung im RTW bei 2 angelegten Druckmanschetten |
|
|
| 267 |
Unbemerkte Diskonnektion der Sauerstoffleitung vom Sauerstoffanschluss (Aqua-Befeuchter) |
|
|
| 268 |
Dislokation von silberbeschichteten 3-Lumen ZVK's. |
|
|
| 274 |
Laryngospasmus durch Desflurane |
|
|
| 279 |
Medikamentenverwechslung Urapidil - Atracurium |
|
|
| 292 |
Nadelstichverletzung |
|
|
| 293 |
Beinahe-Medikamentenverwechslung von Nacl 0,9% und vorbereiteter Remifentanil-Lösung |
|
|
| 294 |
Medikamentenverwechslung bei Spinalanästhesie |
|
|
| 304 |
Probleme mit aggressivem intoxikiertem Patienten auf Überwachungsstation |
|
|
| 305 |
Beinahe-Medikamentenverwechslung Urapidil - Atracurium |
|
|
| 316 |
Tubusdiskonnektion während Kopf-OP |
|
|
| 322 |
mangelnde Kontrolle der PDK und Katheterinfektionen |
|
|
| 361 |
Tubus lässt sich nach Einsprühen mit Silikon nicht mehr sicher konnektieren |
|
|
| 362 |
Schwierige Personalsituation bei Interhospitaltransfer |
|
|
| 366 |
Verlegung der Atemwege durch Sekret und Zurückfallen der Zunge |
|
|
| 390 |
Diskonnektion am Beatmungsgerät durch fachfremdes Personal |
|
|
| 391 |
Notfallalarmierung nicht ausgelöst |
|
|
| 393 |
verdrehter Beatmungsschlauch verhindert maschinelle Beatmung |
|
|
| 396 |
Niedriger Hämoglobinwert im aufgereinigten Cell-Saver-Blut |
|
|
| 409 |
CT ohne Absaugmöglichkeit |
|
|
| 441 |
Hypertonus im Aufwachraum bei Harnverhalt |
|
|
| 443 |
Chirurgisches Hygieneverständnis |
|
|
| 444 |
Unsterile Entfernung eines Katheters |
 |
|
| 445 |
Cardioversion mit Gefahr für Personal |
|
|
| 466 |
Verwechslung von Kontrastmittel mit Lokalanästhetikum |
|
|
| 469 |
Überdosierung des Lokalanästhetikums bei Skalenuskatheter |
|
|
| 470 |
Nofallalarmierung über Notfallpiepser wegen Funklöcher im Haus nicht ausgelöst. |
|
|
| 506 |
Aspiration im CT |
|
|
| 507 |
Falsche Laufrate bei Perfusor |
|
|
| 508 |
Keine Absaugung im CT |
|
|
| 523 |
Paravenöse Injektion bei Einleitung zur Notsectio |
|
|
| 543 |
Falsche Seite operiert |
|
|
| 544 |
Medikamentenverwechslung NaCl Lokalanästhetikum |
|
|
| 571 |
Gefahr der Luftembolie |
|
|
| 573 |
Veränderung der Start-Konfiguration am Beatmungsgerät nach Service |
|
|
| 575 |
Falsche Infusion schneller gestellt |
|
|
| 578 |
Pneumothorax bei Früh- und Neugeborenen |
|
|
| 584 |
Notfall-Alarmierung bei neuen Kollegen nicht bekannt |
|
|
| 588 |
Schutzhülle von Tubuswechsler abgefallen |
|
|
| 596 |
Probleme beim intraossären Zugang beim Säugling |
|
|
| 597 |
Beinahe-Medikamentenverwechslung Suprarenin - Pitressin |
|
|
| 604 |
Probleme der interdisziplinären Patientenversorgung auf einer Station |
|
|
| 612 |
Neue Venenverweilkanülen |
|
|
| 651 |
Zahlreiche Fehlpunktionen mit neuen Veneverweilkanülen |
|
|
| 653 |
Anlage einer Spinalanästhesie ohne venösen Zugang und ohne Pflegekraft |
|
|
| 654 |
Unerkannter Gerätedefekt bei Beatmung zur Anästhesieeinleitung |
|
|
| 655 |
Beinahe-Fehltransfusion |
|
|
| 661 |
Erhöhtes inspiratorisches CO2 bei nur teilweise verfärbtem Atemkalk |
|
|
| 683 |
Fehlfunktion Bone Injection Gun |
|
|
| 833 |
Verbrennung durch selbstklebende,neutrale Elektrode. |
|
|
| 889 |
Beinahe-Unfall beim Umlagern in neues Bett |
|
|
| 897 |
Luftinjektion in Schmerzkatheter PCA-Pumpe |
|
|
| 1086 |
Notfall im Operationssaal |
|
|
| 1090 |
Alarmierung funktioniert wieder nicht bei Notfall im OP |
|
|
| 1092 |
Patient mit Zustand nach Myokardinfarkt. Bei Narkoseeinleitung kreislaufinstabil |
|
|
| 1208 |
Unbeabsichtigte chemische Reaktion zweier Desinfektionsmittel |
|
|
| 1304 |
Sturz eines Patienten beim Umbetten vom OP Tisch |
|
|
| 1305 |
Überplanung der Intensivkapazitäten |
|
|
| 248 |
Hygieneproblem bei Verwechslung des Desinfektionsmittels mit NaCl |
|
|
| 272 |
Defekter Luer-Lock Anschluß am venösen Blutschlauch |
|
|
| 537 |
Sturz aus dem Rollstuhl |
|
|
| 577 |
Verwechslung Sedierung Lokalanästhesie |
|
|
| 579 |
Mangelnde Kommunikation bei hoher Arbeitsbelastung |
|
|
| 582 |
Parenterale Ernährung mit schlechter Kennzeichnung |
|
|
| 585 |
Kanülenstichverletzung nach Anschaffung neuer Infusionsbeutel |
|
|
| 586 |
Beinahe-Fehltransfusion |
|
|
| 587 |
Medikamentenverwechslung Gilurytmal Dobutamin |
|
|
| 593 |
Medikamentenfehldosierung Heparin bei vorübergehendem Präparatewechsel |
|
|
| 594 |
Kalium-Überdosierung bei unterschiedlichen Kalium-Präparaten |
|
|
| 595 |
Patientenverwechslung |
|
|
| 649 |
Probleme nach Wechsel auf neu angeschaffte Venenverweilkanülen |
|
|
| 751 |
Pleurapunktion der falschen Seite |
|
|
| 828 |
Ungewollter Heparinbolus beim Abschliessen der Dialysebehandlung |
|
|
| 864 |
Mehrfache Überdosierung von Levomethadon |
|
|
| 910 |
Akustischer Feueralarm nicht als solcher identifiziert |
|
|
| 1023 |
Verwechslung Diazepam und Oxazepam vom gleichen Hersteller |
|
|
| 1031 |
Patient durch herabfallende Infusionsflasche an Kopf verletzt |
|
|
| 1033 |
Neutropenie unter Methotrexat-Therapie bei Niereninsuffizienz |
|
|
| 1040 |
Bettenmanagement |
|
|
| 1062 |
Luftkissenmatratze auf normale Matratze gelegt |
|
|
| 1116 |
Kontamination von Venenverweilkanülen durch zu weiche Mandrins |
|
|
| 1163 |
Ausscheidungsbeobachtung verpasst |
|
|
| 1164 |
Infusionen verwechselt |
|
|
| 1165 |
Explosionsgefahr durch defekten Sauerstofftank |
|
|
| 1166 |
Doppelte Insulingabe durch fehlende Informationen. |
|
|
| 1167 |
Monitorfehlableitung |
|
|
| 260 |
Umgreifende Veränderung der Türautomatik aufgrund eines Unfalls |
|
|
| 277 |
Infusionssysteme vom Lager falsch geliefert |
|
|
| 278 |
Falsches Umsetzen der Hausmedikation in der Klinik |
|
|
| 386 |
gehäuft Anastomoseninsuffizienzen bei Verwendung eines neuen Klammernahtgerätes |
|
|
| 570 |
Notfall im CT |
|
|
| 574 |
Insulingabe an falschen Patienten |
|
|
| 576 |
Gefahr der Medikamentenverwechslung bei ähnlicher Verpackung |
|
|
| 583 |
Medikamente in die falsche Medikamentenschachtel gerichtet |
|
|
| 589 |
Medical emergency team kann nicht aktiviert werden |
|
|
| 687 |
Einführen neuer Bauchtücher |
|
|
| 816 |
falsche Medikamentenanordnung/-gabe |
|
|
| 1013 |
i.v. Applikation in laufende Medikation via Perfusor |
|
|
| 1014 |
Inkomplettes Ersetzen eines kombinierten Hausmedikamentes durch Krankenhausmedikament führt zu Patientenbeeinträchtigung |
|
|
| 1061 |
Sturzgefahr durch Feuertürenprüfung |
|
|
| 1179 |
Katecholamingabe auf periphere Station |
|
|
| 572 |
ähnliche Verpackung |
|
|
| 580 |
Logistische Probleme bei Notfallsectio |
|
|
| 581 |
Kein Kreuzblut bei Blutungsgefahr |
|
|
| 592 |
Personal-Stichverletzung durch Skalpell |
|
|
| 690 |
Verwechslung von Desinfektionsmittel und Einreibung |
|
|
| 748 |
Störungen im Betriebsablauf durch falsche Priorisierung von Abläufen |
|
|
| 756 |
Informationsbereitstellung im Team |
|
|
| 757 |
unvollständige Alarmierung durch instabile Funkanlage |
|
|
| 818 |
Patient mit respiratorischer Insuffizienz wird verzögert behandelt |
|
|
| 1087 |
Gleiches Aussehen von Medikamentenschachteln |
|
|
| 1151 |
Infusionsbesteck rutscht aus Gummistopfen einer Antibiotikaflasche |
|
|
| 553 |
Patient stürzt von Liege |
|
|
| 554 |
Beatmungsgerät falsch zusammengebaut |
|
|
| 555 |
Bettennot auf Intensivstation |
|
|
| 556 |
Hypokaliämie |
|
|
| 557 |
falscher Patient im OP |
|
|
| 558 |
Remifentanilperfusor zur Narkoseeinleitung nicht angeschlossen |
|
|
| 559 |
Keine Informationsweitergabe über infizierte Drainagenflüssigkeit |
|
|
| 560 |
Verzögert behandelte Hypokaliämie |
|
|
| 561 |
Insulingabe vor Operation |
|
|
| 562 |
Falsche Medikamentengabe |
|
|
| 563 |
2 Patienten mit gleichem Vor- und Nachnamen auf Station |
|
|
| 564 |
Verzögerte Reaktion auf Ileussymptomatik |
|
|
| 565 |
Medikamentenverwechslung Piritramid - Butylscopolamin |
|
|
| 566 |
Verwendung einer zu langen Portnadel |
|
|
| 567 |
OP-Programm |
|
|
| 568 |
Gefahr der Medikamentenverwechslung |
|
|
| 569 |
Antibiotikum nicht richtig aufgelöst |
|
|
| 607 |
Patient erhält eine Injektion niedermolekulares Heparin zuviel |
|
|
| 646 |
Überdosierung von Lithiumcarbonat durch unleserliche Anordnung |
|
|
| 668 |
Unkenntnis über Funktion, Anwendung und Handhabung einer Wechseldruckmatraze |
|
|
| 701 |
Total gleiche Verpackung Diazepam - Oxazepam |
|
|
| 753 |
Zwei gleichaussehende Medikamente mit jedoch völlig verschiedener Wirkung. |
|
|
| 781 |
Gerätefehler während Intensivverlegung, überalterte Ausrüstung |
|
|
| 866 |
Verwechslungsgefahr: flüssige Arzneimittelmischungen aus klinikinterner Apotheke für Kreissall sind alle gleichaussehend: braunes Fläschchen mit rotem Deckel |
|
|
| 472 |
allgemeiner Zeitdruck im OP |
|
|
| 510 |
Aufkleber auf Perfusorspritzen uneinheitlich im OP und auf Intensiv |
|
|
| 642 |
Akku von Perfusoren bei ausgeschalteten Alarmen unbemerkt leer |
|
|
| 652 |
Falsche Werte für invasive Blutdruckmessung bei heruntergefallenem Druckdom |
|
|
| 657 |
gynäkologisches TUR-Syndrom |
|
|
| 684 |
V.a. Aspiration bei Patient mit Larynxmaske |
|
|
| 709 |
Kommunikationsproblem bei unklaren Ansagen zum Anästhesiebeginn |
|
|
| 791 |
mangelhaftes Intubations-Hilfsmaterial |
|
|
| 1209 |
Durchleuchtung unbeabsichtigt ausgelöst |
|
|
| 1210 |
Geräteinweisungen |
|
|
| 1213 |
Verwechslung Adressaufkleber in der Patientenakte |
|
|
| 1834 |
Patientenverwechslung im OP |
|
|
| 1868 |
Falscher Mandrin für Venenverweilkanüle |
|
|
| 550 |
Atonische Nachblutung im Aufwachraum |
|
|
| 605 |
Analgesie bei Narkoseführung |
|
|
| 641 |
Akzidentelle Überdosierung von Morphin intrathekal |
|
|
| 852 |
Bauchaortenaneurysma (BAA) als V.a. Appendizitis aufgelegt |
|
|
| 854 |
Kammerflimmern nach i.v.-Gabe von Toluidinblau |
|
|
| 1044 |
Beinaheverwechslung Suxamethoniumchlorid und Mepivacain |
|
|
| 1117 |
postpartaler Hb-Abfall erst spät erkannt |
|
|
| 1130 |
Neu eigeführt: Farbcodierte Spritzenmedikamente |
|
|
| 1174 |
Intubationsnarkose bei Risikopatient |
|
|
| 1182 |
Doppelkammermanschette bei IV-Regionalanästhesie |
|
|
| 1199 |
Kanülendefekt |
|
|
| 1248 |
Zyanose bei Einschwemmung von blauem Farbstoff |
|
|
| 1729 |
Blutransfusion von ungekeuztem Blut bei einer Operation |
|
|
| 531 |
Transfusion an falschen Patienten angehängt |
|
|
| 505 |
Ampullen-Design für Lidocain und Metoprolol ähnlich |
|
|
| 548 |
Laryngoskopdefekt |
|
|
| 894 |
Sturz beim Umlagern postoperativ |
|
|
| 133 |
Falsche Diagnose - Bericht aus Patientensicht |
|
|
| 276 |
Fehlendes Säuglingsrückhaltesystem im Transportinkubator! |
|
|
| 392 |
Chaos bei Versorgung mehrerer Patienten bei VU mit nur einem Notarzt |
|
|
| 1570 |
Tablettenintoxikation in der Arztpraxis |
|
|
| 2036 |
Komplikation bei intraossärem Zugang |
|
|
| 2394 |
Falsche Klinik angefahren |
|
|
| 2456 |
Verwechslung von Betablocker und Acetylsalicylsäure |
|
|
| 2475 |
Verzögerte Patientenbehandlung |
|
|
| 2492 |
Pflegekraft gibt sich am Telefon als Arzt aus |
|
|
| 2513 |
Hypnomidate mit NACL 0,9% verwechselt |
|
|
| 2589 |
Falscher Ort in Einsatzmeldung |
|
|
| 2704 |
Verapamil vs. Furosemid |
|
|
| 930 |
Medikation |
|
|
| 931 |
PCA Pumpe wurde statt mit 4 Amp. (60 mg ) Piritramid mit 4 Amp. (o,4 mg ) Fentanyl befüllt |
|
|
| 932 |
Fehlender anästhesiologischer Stand- by für kleinere OP bei heimbeatmetem Patienten |
|
|
| 933 |
Gegensprechanlage nicht in allen Operationssälen hörbar |
|
|
| 934 |
Extubation bei Umlagerung |
|
|
| 935 |
Beinahe zu hohe Wirkstoff-Konzentration durch geringere Menge an Lösungsmittel |
|
|
| 936 |
Falsches Monitorkabel führt zu fehlerhafter EKG-Ableitung |
|
|
| 937 |
Beinahe Kernspin-Untersuchung bei frischem Stentimplantat |
|
|
| 938 |
Patientenverwechslung beim Einschleusen in den OP |
|
|
| 940 |
beinahe Verabreichung einer falschen Blutkonserve |
|
|
| 941 |
Patient rutscht vom Operationstisch |
|
|
| 942 |
falsches Lösungsmittel |
|
|
| 943 |
Nicht eingespannte Perfusorspritze am EDK konnektiert |
|
|
| 944 |
versuchte PCA-Umprogrammierung durch Patienten |
|
|
| 945 |
Suspekte Astrupwerte |
|
|
| 946 |
beinahe Medikamentenverwechslung Fentanyl - Theophyllin |
|
|
| 947 |
Gefahren des Nachfüllens von Einzelampullen (hier: Droperidol im Fach von Etilefrin) |
|
|
| 948 |
Akzidentelle Verstellung des Beatmungsgeräts |
|
|
| 949 |
Schmerzinfusion von Patienten manipuliert |
|
|
| 950 |
Technischer Defekt an optischen Laryngoskop |
|
|
| 951 |
Beinahe Überdosierung bei laufendem Kaliumperfusor |
|
|
| 952 |
Beinahe Injektion von Desinfektionsmittel |
|
|
| 953 |
ICP-Messung im OP nicht möglich |
|
|
| 954 |
Fehlende Befeuchtung des Beatmungssystems eines intubierten Patienten unter CPAP |
|
|
| 955 |
Unbeabsichtigter Remifentanil-Bolus bei Patientenübernahme |
|
|
| 956 |
Respriatorische Insuffizienz nach Extubation im AWZ wegen Opioidüberhang |
|
|
| 957 |
Medikamentenanordnung bei einem falschen Patienten über Patientendatenmanagementsystem (PDMS) |
|
|
| 958 |
Patientenverwechslung bei Kreuzblutabnahme |
|
|
| 959 |
Verschluss eines Cuffes mit einem roten Verschlusskonus |
|
|
| 961 |
Fehlende ICP-Messung bei Transport |
|
|
| 962 |
fehlende Blutgruppenbestimmung bei einem Intensivpatienten |
|
|
| 963 |
OP-Freigabe für Elektiveingriff trotz Infekt |
|
|
| 964 |
Bülaudrainage am Thorax fixiert, jedoch nicht mehr in korrekter Lage. |
|
|
| 965 |
Unbemerkte Fehlintubation auf einer Intensivstation |
|
|
| 966 |
Frustrane Versuche einer ZVK-Anlage |
|
|
| 967 |
Beinahe-Medikamentenverwechslung Rocuronium - Heparin |
|
|
| 968 |
Tubusdislokation kurz vor Ausleitung |
|
|
| 969 |
Vorübergehender Atemstillstand bei Dipidolor-Bolusgabe |
|
|
| 970 |
Akzidentielle Extubation in Bauchlage |
|
|
| 971 |
Sättigungsabfall bei Kind im Aufwachraum bei liegender Larynxmaske |
|
|
| 972 |
Versehentliche intraarterielle Narkoseeinleitung bei Kleinkind |
|
|
| 973 |
Geknickte Katecholaminleitung nach dem Drehen des Patienten |
|
|
| 974 |
OP-Organisation |
|
|
| 975 |
Voralarmeinstellung am Perfusor verändert |
|
|
| 976 |
Medikamentenverwechslung Heparin - Insulin über Perfusor |
|
|
| 977 |
Rückfluss von Wasser aus dem Beatmungssystem in die Lunge des Patienten |
|
|
| 978 |
Sättigungsabfall, weil Ton am Monitor nicht eingeschaltet |
|
|
| 979 |
Ähnlichkeit von Infusionsbeuteln |
|
|
| 980 |
Perfusoren ohne Akkubetrieb |
|
|
| 981 |
Beinahe Patientenverwechslung |
|
|
| 982 |
unbeabsichtigter Katecholaminbolus |
|
|
| 983 |
Einleitung über arteriell liegenden Venflon |
|
|
| 984 |
Fremd- statt Eigenblut |
|
|
| 985 |
Medikamentenallergie auf Paracetamol i.v. |
|
|
| 986 |
Durchtrennung der Cuffleitung bei Intensivpatient |
|
|
| 987 |
Unerkannte Allergie führt zu Kreislaufinstabilität |
|
|
| 988 |
postoperative Apnoe beim Transport eines Kindes in den Aufwachraum |
|
|
| 989 |
Cuff-Line angenäht |
|
|
| 990 |
Sevofluran Ausfall |
|
|
| 991 |
Arterielle Verabreichung eines Volumenexpanders |
|
|
| 992 |
falsch zusammengebautes Infusionssystem bei PCA |
|
|
| 993 |
Reanimation mittels Reanimationsdevice |
|
|
| 994 |
Metamizol -Kurzinfusion postoperativ bei angegebener Metamizol Allergie |
|
|
| 995 |
Fehlfunktion von PCEA-Pumpe bei EDK im Kreissaal |
|
|
| 996 |
Hämodynamische und ICP Probleme durch schlecht verschraubte Katecholaminlines. |
|
|
| 998 |
TIVA |
|
|
| 999 |
Fehlerhafte PCA Pumpe verabreicht trotz Anforderung keine Piritramid-Boli |
|
|
| 1000 |
Spät erkannter Pneumothorax nach Portanlage in Lokalanästhesie |
|
|
| 1001 |
Status als Zeuge Jehovas vor OP nicht bekannt |
|
|
| 1003 |
drohende Dosisverwechslung bei Esmolol |
|
|
| 1004 |
falsch zusammengebautes Beatmungsventil am Transportrespirator |
|
|
| 1005 |
zunehmende Verwirrung durch vermehrten Einsatz von Generika |
|
|
| 1006 |
Beatmungsproblem bei leerer Sauerstoffflasche |
|
|
| 1007 |
Beatmungsgerät bei Reanimation nicht eingeschaltet |
|
|
| 1008 |
Aufnahmeproblem für kritisch krankes Kind |
|
|
| 1017 |
Beatmungsproblem während Patiententransport mit Luftfahrzeug |
|
|
| 1018 |
Beinahe-Durchführung einer Spinalanästhesie nach einer nicht dokumentierten LWMH-Gabe |
|
|
| 1019 |
handtellergrosse Verbrennung durch Diathermie |
|
|
| 1025 |
Kurzzeitiger Atemstillstand nach Remifentanil Bolus |
|
|
| 1026 |
Blutabnahme für eine Kreuzprobe in ein unbeschriftetes Röhrchen |
|
|
| 1027 |
Nach KM- Applikation über Filter--> plötzlich Blutaustritt aus 2 Filterbruchstellen |
|
|
| 1028 |
geklemmte Bülaudrainage nach Spannungspneumothorax |
|
|
| 1034 |
Verwechslung von Blutröhrchen führt zu wiederholten falschen Laborwerten |
|
|
| 1035 |
Falsche Medikamentengabe auf einer Intensivstation mit Blutdruckreaktion |
|
|
| 1036 |
Fehlender Zugang bei Reanimation |
|
|
| 1037 |
Fehlende Röntgenkontrolle nach Legen eines zentralen Venenkatheters. |
|
|
| 1048 |
Unerklärliche Hypoglykämie auf der Intensivstation |
|
|
| 1049 |
beinahe Sturz vom OP-Tisch |
|
|
| 1050 |
Undichte TIVA-Sets |
|
|
| 1054 |
Informationsfluss |
|
|
| 1059 |
Plötzliches Kammerflimmern beim Umlagern und fehlende Defipads |
|
|
| 1079 |
Versehentliche Medikamentengabe Überdosierung) auf einer Intensivstation |
|
|
| 1085 |
Ungenügend fixierter Zentraler Venenkatheter |
|
|
| 1106 |
Epiduralkatheter bei therapeutischer Antikoagulation |
|
|
| 1107 |
Einseitige Intubation |
|
|
| 1108 |
Schmerzpumpe an Arterienkanüle angeschlossen |
|
|
| 1118 |
Beinahe Medikamenten-Verwechslung von Natriumchlorid mit Calciumgluconat |
|
|
| 1129 |
Aufnahmestandard geplante Aufnahme wird nicht eingehalten |
|
|
| 1160 |
Fragliche Awareness unter TIVA-Narkose |
|
|
| 1161 |
Blutdruckabfall durch verschlossene Katecholaminlines |
|
|
| 1170 |
Medikament nicht auffindbar |
|
|
| 1171 |
Aufnahmen auf die Intensivstation über den Eingriffsraum |
|
|
| 1178 |
Respirator im Standby |
|
|
| 1200 |
Beinahe Patienten-Schädigung wegen Dokumentationsfehler |
|
|
| 1204 |
Sturz aus dem Bett |
|
|
| 1207 |
Verschwundenes Equipment |
|
|
| 1222 |
Fehlendes Patientenbett nach Operation |
|
|
| 1223 |
Arterielle Lage mehrerer Venenverweilkanülen |
|
|
| 1227 |
Allergie nicht auf allen Krankenblätter vermerkt und dadurch beinahe übersehen |
|
|
| 1230 |
Akzidentelle Hypothermie unter kontinuierlicher venovenöser Hämodiafiltration (CVVHDF) auf der Intensivstation |
|
|
| 1232 |
Patient wird vom Transportteam von der Station in den falschen OP gebracht |
|
|
| 1238 |
Perioperatives Beatmungsproblem |
|
|
| 1240 |
Falsche Operation in das OP-Planungsprogramm eingetragen |
|
|
| 1247 |
Seitenverwechslung |
|
|
| 1255 |
Verwechslung Cis-Atracurium mit Mivacurium |
|
|
| 1259 |
Enteraler Ernährungsbeginn über nasal gelegte Entlastungssonde bei vorhandener jejunaler Ernährungssonde |
|
|
| 1279 |
Verabreichung eines Cephalosporins trotz Allergie |
|
|
| 1284 |
Kommunikationsproblem beim Herzalarm |
|
|
| 1301 |
Thrombosierter Dialysekatheter |
|
|
| 1302 |
Verfälschte invasive Blutdruckmessung bei einem Patienten |
|
|
| 1303 |
Blutung über liegende Venenverweilkanüle |
|
|
| 1383 |
Falsche Dosierungsangabe im Computersystem führt zu falsch hohen Propofolsedierungsangaben. |
|
|
| 1398 |
Elektive Operation bei einem hochseptischen Patienten |
|
|
| 1460 |
Verschobene elektive Operation. Hyponatriämie in Substitution |
|
|
| 1464 |
Arterielle Punktion mit falscher Kanüle |
|
|
| 1465 |
Nicht arretierter Perfusor |
|
|
| 1636 |
Venenverweilkanüle löst sich in Einzelteile auf |
|
|
| 1637 |
Medikamentenverwechslung |
|
|
| 1638 |
Nicht funktionierendes Reanimationsdevice |
|
|
| 1639 |
Vertauschte Laborprobe |
|
|
| 1640 |
Fehlende Kommunikation nach Beendigung der Sedierung |
|
|
| 1644 |
Mangelnde Dekontamination |
|
|
| 1645 |
"Ausgehebeltes" Transportbeatmungsgerät |
|
|
| 1646 |
Falsch programmierte geburtshilfliche Epiduralkatheter (EDK) Pumpe |
|
|
| 1647 |
Hypoxie nach Umlagerung auf Transportliege des Sekundär-NAW |
|
|
| 1648 |
Selbstextubation eines Patienten mit schwierigem Atemweg |
|
|
| 1649 |
Präoperativer Check verhindert unerwünschte Ereignisse |
|
|
| 1650 |
Akzidentelle Entfernung eines ZVK |
|
|
| 1673 |
Akzidentelle Carotispunktion bei Anlage eines zentralen Venenkatheters |
|
|
| 1676 |
Neues Medizinprodukt |
|
|
| 1687 |
Verwechslung des Narkoseprotokolls mit dem Risikodokumentationsformular |
|
|
| 1697 |
Falsche Druckwerte bei Externer Ventrikel-Druckmessung |
|
|
| 1699 |
Eigenblutkonserven tiefgefroren |
|
|
| 1731 |
Lockerer ZVK |
|
|
| 1744 |
Durch Gleitgel unbrauchbarer Airtraq |
|
|
| 1773 |
Narkoseverfahren |
|
|
| 1816 |
überstürzt vorgenommene Kindernarkose |
|
|
| 1862 |
AED ohne Defipads |
 |
|
| 1905 |
Lockere Hirndrucksonde |
|
|
| 1906 |
Fehlende Blutgruppenbestimmung und Blutkonserven bei geplanter größerer Operation |
|
|
| 1937 |
Gefahr der doppelten postoperativen Schmerztherapie |
|
|
| 1957 |
Fehlende Bereitstellung von Erythrozytenkonzentraten |
|
|
| 2008 |
Defi-Fehlfunktion bei Reanimation |
|
|
| 2033 |
Unzureichende Sedoanalgesie bei Lagerung eines neurochirurgischen Patienten |
|
|
| 2070 |
Falsche Sauerstoffsättigungswerte durch defektes Kabel |
|
|
| 2088 |
Plexuspumpe mit falscher Pumpenaufhängung |
|
|
| 2107 |
Falsche Einstellung bei Schmerzpumpe |
|
|
| 2108 |
Fehlende Blutkonserven bei Elektiv-OP |
|
|
| 2125 |
Fehlende Doku einer PCEA-Pumpe |
|
|
| 2126 |
Fehlende Dokumentation bei Schmerzpumpenneubefüllung |
|
|
| 2127 |
Fehlende Blutgruppe bei Gefäßoperation |
|
|
| 2128 |
Unvollständiges Ventil an Transportbeatmungsgerät |
|
|
| 2164 |
Kurzer Beatmungsschlauch bei neuem Beatmungsgerät |
|
|
| 2193 |
Ausfall Absaugeinheit während Intubationsversuch bei massiv blutigem Pharynx |
|
|
| 2202 |
CVVHDF Citrat und Substituat-Verwechslung |
|
|
| 2212 |
Exzessiv lange Liftwartezeiten bei Herzalarm |
|
|
| 2216 |
Patient steigt aus Bett und stürzt |
|
|
| 2221 |
Drei verloren gegangene Venflons |
|
|
| 2304 |
Verwechslung von Ketanest Ampullen bei präklinischem Einsatz |
|
|
| 2315 |
Präoperativ angeforderte Erythrozytenkonzentrate wurden nicht bereitgestellt |
|
|
| 2324 |
Perioperative Antibiotikagabe vergessen |
|
|
| 2330 |
Verwirrende Etiketten-Farbcodierung für Fentanyl und Effortil |
|
|
| 2353 |
Katecholaminspritze falsch beschriftet |
|
|
| 2422 |
Hygienischer Mißstand aufgrund von schlechten Materials bei Abfallsäcken |
|
|
| 2481 |
Vermeintliche Fehlfunktion eine Transportbeatmungsgerätes |
|
|
| 2599 |
Apnoe nach Remifentanil-Bolus |
|
|
| 2641 |
Patientenverwechslung bei Insulingabe |
|
|
| 2665 |
Zeitlich verschobene Medikamentenanordnungen im PDMS |
|
|
| 2668 |
Insulingabe |
|
|
| 2671 |
Mangelhaft ausgefüllter Perimedbogen und fehlende Aufklärung |
|
|
| 2673 |
PCA-line am Y-Stück fälschlicherweise abschraubbar |
|
|
| 2686 |
Fehlendes Neuromonitoring bei Carotis TEA |
|
|
| 2695 |
Rückenmarknahe Anästhesie bei Thrombozytopenie |
|
|
| 2701 |
Intraoperative Hyperkaliämie und Behandlung mit Hilfe einer Notfallchekliste |
|
|
| 2722 |
Herzalarm deaktiviert |
|
|
| 2734 |
Fehlinformation über Konservenbereitstellung |
|
|
| 2752 |
Organruptur und entgleiste Gerinnung |
|
|
| 2771 |
Bedienung des Reanimationsgerätes |
|
|
| 2787 |
Dislokation eines zentralen Venenkatheters |
|
|
| 2806 |
Nachblutung nach Femoral-Arterienkanülenenentfernung |
|
|
| 2818 |
Patient kurzfristig nicht beatmet aufgrund mehrerer ablenkender Faktoren |
|
|
| 2833 |
Fehlerhafte Venflons |
|
|
| 3381 |
Defektes Transportbeatmungsgerät |
|
|
| 513 |
Inadäquate Schmerztherapie durch zufällig am Einsatzort anwesenden Arzt |
|
|
| 540 |
Verzögerter Beginn von Reanimationsmaßnahmen |
|
|
| 541 |
Beschriftung von Ampullen |
|
|
| 786 |
Einsatztaktik von Fahrzeugen durch die Rettungsleitstelle |
|
|
| 1022 |
Reserve-Sauerstoffflasche im Fahrzeug |
|
|
| 2633 |
Abgeklebte Sprechmembran bei Trachealkanüle |
|
|
| 1575 |
NaCl 0,9% wird vor der Medikamentengabe verabreicht |
|
|
| 1576 |
Medikamentenlagerung |
|
|
| 1577 |
Verwechslungsgefahr NaCl 0,9% Ampullen mit Aqua dest. Ampullen |
|
|
| 1578 |
Medikamentenverwechslung Vitamin K und Clonazepam. |
|
|
| 1579 |
Potentielle Gefahr der Verwechslung bei ähnlichlautenden Medikamenten. |
|
|
| 1580 |
Mischinfusion mit falscher Glucosekonzentration vorbereitet. |
|
|
| 1581 |
Technisches Problem erschwert Patientenüberwachung. |
|
|
| 1582 |
Medikamentenaufschrift auf unterschiedlichen Ampullen gleichfarbig. |
|
|
| 1583 |
Falsche Laufrate |
|
|
| 1584 |
Blutentnahmeröhrchen mit falschen Patientenetiketten |
|
|
| 1585 |
Gerätefehler / Kein Reservesauerstoff |
|
|
| 1586 |
Sauerstoffsensor vom Patienten entfernt |
|
|
| 1587 |
Organisation der Behandlungsräume. |
|
|
| 1588 |
Blutung |
|
|
| 1589 |
An falschem Perfusor Laufrate eingestellt |
|
|
| 1590 |
Falsche Dosierung in Akutsituation |
|
|
| 1591 |
Herzalarm |
|
|
| 1592 |
Eingeschränkte Verordnung für Mineralwasser. |
|
|
| 1593 |
Medikamentenverwechslung: Mefenabene und Mexalen |
|
|
| 1660 |
unklar geregelte Zuständigkeit desDiabetesteam ausserhalb der Regelarbeitszeit |
|
|
| 1702 |
Humanalbumingabe zu schnell infundiert |
|
|
| 1704 |
Akute Hirnblutung |
|
|
| 1839 |
Herzalarm |
|
|
| 1848 |
Medikamentenverwechslung |
|
|
| 2018 |
Zimmernummerierung auf Station |
|
|
| 2189 |
Notfallmeldesystem zeigt nicht den korekten Einsatzort |
|
|
| 693 |
Gefahr, Sondenernährung bei Neugeborenen an ZVK/PVK zu hängen |
|
|
| 694 |
Missverständnis bei Medikamentendosierung Chloralhydrat |
|
|
| 698 |
Versehentliche Transfusion einer überalterten Blutkonserve aus dem Kühlschrank |
|
|
| 700 |
TRIS-Puffer bei Neugeborenem periphervenös verabreicht |
|
|
| 703 |
Verborgene CAPD-Katheterklemme unter Verband führt zu kritischer Situation |
|
|
| 813 |
Beatmung von extrem kleinen Frühgeborenen |
|
|
| 827 |
Medikamentenüberdosierung |
|
|
| 850 |
Opioidüberdosierung bei Frühgeborenem wegen unvollständiger Dosierungsangabe |
|
|
| 851 |
Fehlen des Regulators für Anschluss der Beutelbeatmung am NO-Gerät erst bei Notfallappikation bemerkt |
|
|
| 857 |
Besonderheiten bei der Medikamentenverabreichung von Amphotericin B |
|
|
| 858 |
Medikamentenverwechslung Glucoseinfusion und Morphinhydrochlorid (beim "Bekleben" im Laminar air flow vertauscht) |
|
|
| 911 |
Probleme beim Umfüllen von Erythropoetin Fertigspritzen |
|
|
| 922 |
Intraoperative Hypovolämie bei einem Low-birthweight-infant. |
|
|
| 923 |
Status epilepticus erst verzögert erkannt |
|
|
| 924 |
Unklare Kommunikation zur Aufnahme eines akut kranken Neugeborenen von externem Krankenhaus |
|
|
| 928 |
Transportbeatmungsgerät wurde ohne entsprechendes Expirationsventil aufgerüstet und an den Patienten gehängt |
|
|
| 1020 |
Sehr ähnliche Medikamentennamen bei Antibiotikapräparaten mit verschiedenen Wirkstoffen führen zu Verwechslungsgefahr |
|
|
| 1078 |
Dokumentation fehlerhaft: Kaliumbypass |
|
|
| 1125 |
Perfusoren weisen viele Defekte und Fehlalarme auf |
|
|
| 1153 |
Medikamentenverwechslung Antibiotika und Sedierung |
|
|
| 1157 |
Vorschreibung von Gentamicin in der elektronischen Patientenakte |
|
|
| 1183 |
Falsche Verabreichung von Antibiose |
|
|
| 1195 |
Gleiches Aussehen und gleiche Art der Etikette von Aqua und NaCl 0,9% Ampullen |
|
|
| 1196 |
Kommunikationsproblem bei Medikamentenanordnung |
|
|
| 1197 |
Verwechslungsgefahr durch Ablösen von Klebeetiketten |
|
|
| 1198 |
Beschriftung von Glucose und NaCl 0,9% |
|
|
| 1217 |
Kondenswasser im Schlauchsystem |
|
|
| 1397 |
Neue Schlauchsysteme haben ein konstruktionsbedingte hohes Risiko für eine Diskonnektion die zum Ausfall der Beatmung führt. |
|
|
| 1420 |
Test 1 Emailfunktion |
|
|
| 1423 |
Gefahr der Verwechslung von Dopamin und Morphinhydrochlorid - gleichaussehende Etiketten |
|
|
| 1458 |
Nicht magnetresonanztaugliche Gasbombe(Gasflasche) am MRI tauglichen Transportbeatmungsgerät montiert |
|
|
| 1459 |
Informationsweitergabe bei Stillem Herzalarm |
|
|
| 1461 |
Nicht aufgerüstete Absaugsysteme im Kreißsaal |
|
|
| 1599 |
Sturz |
|
|
| 1600 |
Kondenswasser in Beatmungsschläuchen |
|
|
| 1601 |
Muttermilch vertauscht |
|
|
| 1602 |
Luftbläschen in Eiweisslösungen |
|
|
| 1603 |
Absaugvorrichtung nicht einsatzbereit |
|
|
| 1685 |
Falsche Medikamentendosierung |
|
|
| 1742 |
Medikanentenverwechslung: Vancomycin statt Ampicillin |
|
|
| 1818 |
Nicht zentralliegende Schwemmkatheter |
|
|
| 1895 |
Femoraliskatheter |
|
|
| 2046 |
Subglottische Stenose nach Trachealtubus mit low pressure cuff. |
|
|
| 2075 |
Blutgerinnungsfaktoren |
|
|
| 2129 |
Laufrate an falschem Perfusor verstellt |
|
|
| 2186 |
Einschwemmkatheter in Arterie statt Vene |
|
|
| 2236 |
Verwechslungsgefahr Amphotericin B / Amphotericin B liposomal |
|
|
| 2241 |
Falsche Laufraten-Einstellung bei Vancomycin Bypass |
|
|
| 2344 |
Vitamintropfen falsch aufgelöst |
|
|
| 2361 |
Ventrikeldrainage geklemmt und nicht erkannt |
|
|
| 2384 |
Doppelte Impfung |
|
|
| 2405 |
Falsches Patientenetikett auf Blutröhrchen |
|
|
| 2549 |
Hyperkaliämie |
|
|
| 2648 |
Überdosierung Piperacillin/Tazobactam |
|
|
| 2659 |
Laufrate Kaliumbypass |
|
|
| 2732 |
Fehldosierung Noradrenalinbypass |
|
|
| 2941 |
Rezept für Infusionen vom richtigen Zwillingskind - Herstellungsanweísung für Infusionen vom anderen Zwilling |
|
|
| 2942 |
Medikament hat nur einen italienischen Beipackzettel
|
|
|
| 2975 |
O2 Blender |
|
|
| 3036 |
Phenytoinintoxikation |
|
|
| 3052 |
Calcitriol Überdosierung |
|
|
| 695 |
Kabelverwechslung bei PDA- und Cava-Katheter |
|
|
| 696 |
Überdosierung Heparin durch Medikamentendosierungsfehler |
|
|
| 697 |
Versehentliche Überdosierung von Ropivacain beim Kaudalblock |
|
|
| 699 |
Hypoxie bei unmöglicher Intubation während Narkoseeinleitung |
|
|
| 705 |
Postoperativer Transport von Säugling nach langdauernder Operation |
|
|
| 706 |
Unerkanntes Beatmungsproblem bei Transport ohne ausreichendes Monitoring |
|
|
| 707 |
Kreislaufstillstand durch Verwechslung von NaCl mit Kaliumchlorid |
|
|
| 780 |
arterielle Fehllage eines Cava-Katheters mit arterieller Injektion von Medikamenten |
|
|
| 787 |
Verwechslung Adrenalin-Verdünnung |
|
|
| 810 |
Kompartmentsyndrom bei langer OP Dauer |
|
|
| 811 |
Zahnschädigung bei schlechtem Zahnstatus |
|
|
| 812 |
irrtümliche Vollheparinisierung während HerzOP |
|
|
| 835 |
Vergessener Beisskeil postoperativ |
|
|
| 836 |
Nicht entfernter Beissblock |
|
|
| 890 |
Medikamentenverwechslung |
|
|
| 891 |
Ünnötige ITN |
|
|
| 892 |
Beinahefehler durch Etikettenähnlichkeit |
|
|
| 900 |
Operationen in OP-Bereichen außerhalb der Betriebszeit |
|
|
| 914 |
Frühzeitig im Voraus Hilfe geholt bei Säugling mit sehr schwierigem Atemweg |
|
|
| 915 |
Endotracheale Fehllage einer Magensonde |
|
|
| 916 |
Fehlende Medikamente bei Intensivtransport |
|
|
| 926 |
fast 10-fache Medikamentendosis verabreicht mittels Infusion |
|
|
| 960 |
Keine einheitliche Struktur in Anästhesiewägen |
|
|
| 1015 |
Kompartmentsyndrom durch Lagerung |
|
|
| 1038 |
Patientenverwechslung aufgrund von falschem Bett |
|
|
| 1039 |
Kurze Ruhezeiten im Bereitschaftsdienst führen zu Übermüdung |
|
|
| 1042 |
Unnötig lange Narkose eines Patienten durch Verzögerung im OP-Ablauf |
|
|
| 1052 |
Fraglich Vermeidbare Umintubation |
|
|
| 1060 |
Keine einheitlichen Standardalarmgrenzen bei Inbetriebnahme der Monitore im OP-bereich |
|
|
| 1082 |
Zu tief liegende intragastrale Temperatursonde |
|
|
| 1091 |
Fehlerhafte Vorbereitung Schnellinfusionssystem |
|
|
| 1093 |
Verletzungsgefahr durch OP Equipement |
|
|
| 1095 |
Akuter Personalmangel |
|
|
| 1100 |
Schwierige Kommunikation im Notfall |
|
|
| 1101 |
Hilferuf bei Atemwegsproblemen |
|
|
| 1102 |
Heftige lokale Reaktion auf Kontrastmittelapplikation bei bekannter Kontrastmittelallergie |
|
|
| 1134 |
Fehlerhafte Medikamentendosierung: Heparin |
|
|
| 1138 |
Cuffdruck Manometer - Dekonnektion mit Aspirationsgefahr |
|
|
| 1144 |
Hinwegsetzen über hausweit gültige Vorgehensweisen |
|
|
| 1152 |
Keine vorhandenen Aufwachraum Positionen |
|
|
| 1186 |
Verwechslung von Hyperhäs mit Voluven |
|
|
| 1216 |
Befunde bei falschem Patienten in die Krankenakte eingeordnet |
|
|
| 1239 |
Keine Bettgitter für Transporte auf die Intensivstationen |
|
|
| 1260 |
Trachealverletzung nach Umintubation mit Tubuswechselstab |
|
|
| 1261 |
OP-Verlängerung wegen Funktionsstörung vom C-Bogen |
|
|
| 1262 |
Defi-Gerätedefekt während Reanimation |
|
|
| 1270 |
Routineextubation auf der Intensivstation außerhalb der Regelarbeitszeit |
|
|
| 1278 |
Hygienefehler |
|
|
| 1295 |
Patiententransport |
|
|
| 1307 |
Larygoskopgriff gebrochen |
|
|
| 1395 |
Intensivtransport bei gesperrtem Aufzug |
|
|
| 1402 |
Nicht bestrahlte Erykonzentrate auf Abruf für transplantierten Patienten |
|
|
| 1403 |
Isolationspflichtiger Keim wurde nicht weitergegeben |
|
|
| 1405 |
Bettenmanagement für elektive Eingriffe |
|
|
| 1466 |
Tubus disloziert bei Lagerugsmaßnahme |
|
|
| 1595 |
Falsche Naropin Konzentration für Regionalanästhesie bei einem Kind. |
|
|
| 1596 |
Komplikation nach Anlegen eines ZVK |
|
|
| 1733 |
Absurdes Sign-In |
|
|
| 1740 |
OP Programme gefahrengeneigt ausgeschrieben |
|
|
| 1808 |
V.A.C. abdominal Wechsel bei Intensivpatient |
|
|
| 1835 |
Notfallerreichbarkeit nicht gegeben |
|
|
| 1939 |
Notruffunk empfängt nicht |
|
|
| 1978 |
Notsectio - Notfallpager erreicht nicht alle Mitarbeiter |
|
|
| 1979 |
Sturz mit Querbettsessel! |
|
|
| 2020 |
Monitorfehler - falsch niedrige Sättigung |
|
|
| 2044 |
Akutsectio - Notfallpager erreicht nicht Pflegepersonal |
|
|
| 2114 |
Patient wurde vor OP nicht über die Operation aufgeklärt |
|
|
| 2130 |
Narkosegas |
|
|
| 2249 |
Chirurgischer Eingriff in LA ohne venösen Zugang |
|
|
| 2250 |
Endoskopien mit Sedierung ohne adäquates Monitoring |
|
|
| 2516 |
OP Feld nicht einsehbar |
|
|
| 749 |
Rea-Einheit bei Neugeborenen-Erstversorgung nicht am Platz. Nach Beibringen derselben technischer Defekt. |
|
|
| 1250 |
Arzneimittelverwechslung Volulyte 6% - HYPER-HAES (NaCl 7,2%) beim Neugeborenen |
|
|
| 672 |
Polytraumaversorgung |
|
|
| 673 |
Nicht indizierte Bluttransfusion |
|
|
| 675 |
Akzidentelle intravenöse Lokalanästhetikagabe bei Armplexusanästhesie |
|
|
| 679 |
Pneumothorax nach Anlage Plexusanästhesie |
|
|
| 680 |
Caudalanästhesie mit unerwünschten Sensibilitätsstörungen |
|
|
| 823 |
Pneumothorax erst verzögert diagnostiziert |
|
|
| 831 |
Auffällige Gerinnungsanamnese bei Prämedikation einer akuten Appendizitis |
|
|
| 860 |
Überdosierung von Anästhetika durch wechselnde Angaben (ml, mg) durch den Anästhesisten |
|
|
| 929 |
Beinahe Nervenblockade auf der falschen Seite |
|
|
| 1149 |
Neurologische Ausfallserscheinung direkt nach Spinalanästhesie |
|
|
| 1150 |
Unzureichende Spinalanästhesie mit nachfolgender Allgemeinnarkose und Sättigungsabfall |
|
|
| 1154 |
OP unter therapeutischer Antikoagulation |
|
|
| 1203 |
Prilocain und Schwangerschaft |
|
|
| 1235 |
fehlende Kommunikationsschleife bei Medikamentenanordnungen im OP |
|
|
| 1236 |
Verdacht einer Medikamentenverwechslung: Protamin - Heparin |
|
|
| 1237 |
Allergie auf Prämedikationsbogen nicht angegeben |
|
|
| 1251 |
Parallelinfusion, patientenferner Drei-Wege-Hähne |
|
|
| 1265 |
Medikamentenverwechslung |
|
|
| 1266 |
Beinahe Intoxikation mit Lokalanästhetika - Medikamenten-Ampullenverwechslung |
|
|
| 1272 |
Rechtzeitige Kenntnis von OP-Planungs-relevanten blutgruppenserologischen Ergebnissen. |
|
|
| 1273 |
Kreuzblut beim Polytrauma |
|
|
| 1276 |
Epidurales Hämatom nach Periduralkatheter-Anlage |
|
|
| 1280 |
Periphere Venenverweilkanüle in Vena jugularis externa |
|
|
| 1296 |
Intravenöse Regionalanästhesie |
|
|
| 1306 |
Verlängerte Wirkdauer von Mivacurium nach Einmalgabe |
|
|
| 1469 |
Narkose am Dialysetag |
|
|
| 1475 |
Management einer schweren Sepsis |
|
|
| 1635 |
Dislokation eines Blasenkatheters |
|
|
| 1684 |
Aspiration von Erdnuss / starre Bronchoskopie |
|
|
| 1709 |
Falsche Blutkonserve |
|
|
| 1766 |
Sturz aus Patientenbett |
|
|
| 1774 |
Bekannter Befund irrgeulärer Antikörper bei Aufnahme übersehen |
|
|
| 1800 |
Elektrisch betriebene Thoraxdrainage |
|
|
| 1803 |
Schwere allergische Reaktion bei bekannter Latexallergie |
|
|
| 1877 |
Einseitige Intubation bei Tracheostoma mit Spialtubus |
|
|
| 1929 |
Spannungspneu durch Sprechaufsatz bei geblockter Trachealkanüle |
|
|
| 1956 |
Medikamentenverwechselung |
|
|
| 2210 |
Wegen Rückschlagventil arteriellen Zugang nicht erkannt |
|
|
| 2270 |
PDK Zwischenfall |
|
|
| 2737 |
Pneumothorax durch APL-Ventileinstellung |
|
|
| 2740 |
Unbemerkt fehlerhafte ZVK-Anlage bei einem Kleinkind |
|
|
| 2744 |
Defekter Perfusor |
|
|
| 2761 |
Allergische Reaktion nach Gabe eines Volumenersatzmittels |
|
|
| 3037 |
Medikamentenverwechslung bei ähnlicher Ampulle |
|
|
| 3038 |
Noradrenalinperfusor schaltet sich aufgrund leerem Akku aus |
|
|
| 3080 |
Falsches Labor kontrolliert bei zwei identischen Operationen hintereinander |
|
|
| 3082 |
Medikamentenverwechslung bei Regionalanästhesie |
|
|
| 3273 |
Intraoperative Hypothermie |
|
|
| 3332 |
Falsche Identitätszuordnung eines Histologiepräparats |
|
|
| 4924 |
Auslagerung von Patienten auf fachfremde Station |
|
|
| 5345 |
Brand im OP |
|
|
| 5382 |
Obstruktion des Atemwegs unter dem OP Tuch bei cervikaler Verplattung |
|
|
| 1202 |
Arterielle Fehlpunktion, statt venös, wegen Verwendung eines Rückschlagventiles erst verzögert erkannt |
|
|
| 1254 |
Entwicklung eines Conus-Cauda Syndroms auf Basis einer abakteriellen,durch die Lokalanästhetika-Toxizität hervorgerufenen Entzündung- Arachnoiditis nach PDA |
|
|
| 2085 |
Disbalancen im O2-Versorgungssystem Intensivstation und Anästhesie durch Narkosegerät |
|
|
| 2086 |
Universal - Anschlusstecker ( 6 -Kant ) für zentrale O2- Versorgung des Transportbeatmungsgerätes passt in O2- Wandanschluss, sowie AIR-Wandanschluss |
|
|
| 2087 |
Etiketten - Farbgebung für unterschiedliche Wirkstoffgruppen |
|
|
| 2094 |
falsch niedrige Messwerte von Beatmungsmesswerten bei Beatmungsbeginn im Saal |
|
|
| 2095 |
OP-Tisch-Beinhalterungen nicht ordnungsgemäss arretiert |
|
|
| 2098 |
Regurgitation/ Aspiration von Mageninhalt unter Narkoseeinleitung |
|
|
| 2190 |
Unzureichende Prämedikation |
|
|
| 2310 |
Defekte CO2-Leitung ohne Ersatz im Ambulanzbereich |
|
|
| 2482 |
Persistierendes Foramen ovale des Erwachsenen - Einsetzen eines Luftfilters bei Anästhesie |
|
|
| 2636 |
Falsche Etikettierung v. Blutentnahme |
|
|
| 2760 |
Beschädigung des Trachealkanülen-Cuffs durch Abklemmen mittels Kocherklemme |
|
|
| 2947 |
Alkoholisierter Patient |
|
|
| 1045 |
Medikamentenverwechslung durch Kommunikationsproblem |
|
|
| 1080 |
"Can´t ventilate" durch Torquierung des Beatmungsbeutels |
|
|
| 1081 |
Verwechslung von Medikamenten zur Spinalanästhesie |
|
|
| 1141 |
Loch im Beatmungsschlauch |
|
|
| 1143 |
Kopf des Patienten fällt durch Manipulation aus der Kopfschale bei beach chair Lagerung |
|
|
| 1221 |
Unbemerkte Hypoxie des Patîenten durch fehlendes Monitoring/Aufmerksamkeit |
|
|
| 1632 |
Leichter Hornhautschaden trotz Augenschutz und Pflaster |
|
|
| 1634 |
Alarmierung für Notsectio |
|
|
| 1728 |
Verwechslung eines Opioids |
|
|
| 1777 |
Verwechslung: arteriell- venöser Zugang |
|
|
| 1778 |
ZVK-Anlage und Pleurapunktion |
|
|
| 1811 |
OP Organisator mit mehreren wichtigen Aufgaben gleichzeitig |
|
|
| 1886 |
Änderung der Perfusorlaufrate |
|
|
| 1887 |
Neue Spritzenlieferung |
|
|
| 1935 |
Nicht vorhandenes Monitoríng |
|
|
| 2118 |
Mangelhafte Disziplin bei Team-TimeOut, dadurch übersehene Antibiotikaprophylaxe |
|
|
| 2152 |
Antikoagulation bei ambulantem Patienten mit Spinalanästhesie |
|
|
| 2254 |
Inkonsequente Aufgabendelegation |
|
|
| 2372 |
Umstellung des OP-Programmes |
|
|
| 2410 |
ständige Saalverschiebungen |
|
|
| 2527 |
Alarmierung zur Notsectio |
|
|
| 2637 |
Intraoperative Wachheit |
|
|
| 2638 |
Patient auf dem falschen OP-Tisch |
|
|
| 2691 |
Unsterile ZVK-Anlage |
|
|
| 2692 |
OP-Management |
|
|
| 2693 |
Unterbrechung der Überwachung eines Patienten |
|
|
| 2725 |
Lange Wartezeit bis zum Schnitt |
|
|
| 2726 |
Opiat zum Einschleusen ohne Überwachung |
|
|
| 2914 |
Geöffneter Verschluss des CO2-Absorbers |
|
|
| 3044 |
Defekter CO2 Absorber |
|
|
| 1388 |
Nierenversagen nach Kontrastmittelgabe |
|
|
| 1389 |
Fehldokumentation im Op-Programm |
|
|
| 1390 |
Patient nicht nüchtern |
|
|
| 1391 |
Patientenverwechslung |
|
|
| 1393 |
Opiatüberdosierung |
|
|
| 1394 |
Lange Wartezeiten in der Notaufnahme |
|
|
| 1399 |
Medikamentenüberdosierung aufgrund eines Rechenfehlers |
|
|
| 1400 |
Schockraumdiagnostik |
|
|
| 1401 |
Überwachung eines peripheren Schmerzkatheters |
|
|
| 1404 |
Ausfall des Monitors bei kurzer Akkulebensdauer |
|
|
| 1406 |
Versehentliche Opiatüberdosierung durch Tablette mit doppelter Dosis |
|
|
| 1407 |
Tubus unvollständig bei wacher fiberoptisch nasaler Intubation |
|
|
| 1409 |
Doppelverordnung ß-Blocker |
|
|
| 1410 |
Notfallverlegung außerhalb Regelarbeitszeit |
|
|
| 1411 |
Ärztliche Anwesenheit im Dienst |
|
|
| 1412 |
Durch Kommunikationsproblem kein Equipment für fiberoptische Intubation vorbereitet |
|
|
| 1413 |
Unerwartet schwieriger Atemweg |
|
|
| 1463 |
Falscher Anschluß der PCA-Pumpe |
|
|
| 1473 |
Falsche Dosierung bei rektaler Sedierung beim Kind |
|
|
| 1474 |
Neue Therapien erst bei Nachmittagsvisite |
|
|
| 1611 |
Patient verschluckt venösen Zugang |
|
|
| 1612 |
Schulung und Geräteeinweisung Pflegepersonal Normalstation |
|
|
| 1613 |
Schwierige Intubation |
|
|
| 1614 |
Fixierung von Arm vergessen |
|
|
| 1615 |
Vigilanzminderung bei Verdacht auf intravasaler Lokalanästhesiegabe |
|
|
| 1616 |
Unfallgefahr am Op-Tisch |
|
|
| 1617 |
Fehlende Konsequenz aus Untersuchung |
|
|
| 1618 |
Medikamentenüberdosierung |
|
|
| 1619 |
Blutproben kommen nicht im Labor an, zweite Blutabnahme erforderlich, Diagnostik und Therapie verzögert |
|
|
| 1620 |
Nervenverletzung mit Stimmbandlähmung durch Operation im Halsbereich |
|
|
| 1621 |
Nervenschädigung durch Lagerung bei Operation |
|
|
| 1622 |
Arzt bei regionaler Anästhesie nicht im OP-Saal |
|
|
| 1623 |
Beinahe Fenstersprung. |
|
|
| 1624 |
Falsche Fertigspritze im Perfusor |
|
|
| 1625 |
Heparingabe trotz dokumentierter heparininduzierter Thrombozytopenie (HIT 2) |
|
|
| 1626 |
Lagerungsschaden |
|
|
| 1627 |
Plastikteil von Infusionskanüle wurde beim Entfernen vom Kopf mit den Haaren abgeschnitten und ist in der Vene verblieben. |
|
|
| 1629 |
Medikamentenfehldosierung bei falscher Konzentration eines in zwei Konzentrationen vorrätigen Medikamentes. |
|
|
| 1630 |
Unkritischer Einsatz von nichtsteroidalem Antirheumatika bei chronischer Niereininsuffizienz |
|
|
| 1651 |
Patientensicherung fehlerhaft. |
|
|
| 1655 |
Falsche Seite operiert |
 |
|
| 1656 |
Intraoperative Rückenmarksverletzung |
|
|
| 1657 |
Dekubitus durch Bauchlagerung |
|
|
| 1703 |
Perfusorspritzenverwechslung beim Spritzenwechsel |
|
|
| 1735 |
Zytostatika-Überdosierung |
|
|
| 1738 |
Frakturierung einer Extremität nach Einklemmung im Bettgitter |
|
|
| 1815 |
Aspiration mit ARDS |
|
|
| 1855 |
Fehlanschluß einer Schmerzpumpe |
|
|
| 1860 |
Zeitlich verlängerte Sedierung mit Propofol aufgrund unklarer Absprachen und anschließendem Erbrechen mit fragl. Aspiration |
|
|
| 1893 |
Vertauschte Blutgruppe |
|
|
| 1918 |
Schwierige Narkoseeinleitung bei Frühgeborenen |
|
|
| 1928 |
Fehlende Unterstützung von anderen Fachdisziplinen |
|
|
| 1930 |
Patient bewegt sich während Operation |
|
|
| 1931 |
Ausfall Perfusor-Akku |
|
|
| 1946 |
Hypotonie wurde nicht bemerkt |
|
|
| 1948 |
Organisation Transport Mikrobiologiematerial |
|
|
| 2049 |
Transport im Inkubator |
|
|
| 2053 |
Entwicklung Röntgenbild auf Intensivstation |
|
|
| 2153 |
Selbstextubation |
|
|
| 2237 |
Versehentliches Entfernen eines Lumbalkatheters unter Antikoagulation |
|
|
| 2238 |
Deliranter Patient, im Bett fixiert, erbricht sich |
|
|
| 2248 |
Diclofenac-Gabe bei Niereninsuffizienz |
|
|
| 2283 |
Abwesenheit des Stationsarztes von einer Intensivstation durch Röntgenaufnahmen |
|
|
| 2299 |
Zeitlich sinnvolle Gabe der Antibiotikaprophylaxe perioperativ |
|
|
| 2300 |
Lagerung auf falschem OP-Tisch |
|
|
| 2306 |
Verbandwechsel von Venenverweilkanülen |
|
|
| 2379 |
Fehlpunktion Vena subclavia |
|
|
| 2426 |
Fehltransfusion FFP |
|
|
| 2490 |
Verzögerte Röntgenbildentwicklung auf der Kinderintensivstation |
|
|
| 2521 |
Zahnverlust bei Gastroskopie |
|
|
| 2538 |
Ausfall der endexpiratorischen CO2 Messung wegen Fehlkalibration |
|
|
| 2539 |
Übersehene Allergie |
|
|
| 2551 |
PCA-Schmerzpumpe im kontinuierlichen Modus nach AWR |
|
|
| 2568 |
Verletzungsgefahr |
|
|
| 2590 |
Beatmungsparameter |
|
|
| 2679 |
Atemwegsverlegung bei Mundtrockenheit |
|
|
| 2713 |
Falsches Insulin gespritzt |
|
|
| 2715 |
Patientenverwechslung bei Antibiotikagabe |
|
|
| 2754 |
Schnellstmögliche Rekanalisation |
|
|
| 2755 |
Gerinnungshemmung bei SHT |
|
|
| 2756 |
Hypovolämie nach Darm-OP |
|
|
| 2804 |
Mehrere unterschiedliche Antihypertonika führen zu Hypotonie |
|
|
| 2805 |
Zur Behandlung von Hypertonie nur Lösungsmittel aufgezogen |
|
|
| 2826 |
Kopstütze instabil |
|
|
| 2905 |
Transportlücke für Transport zwischen Haupthaus und Intensivstation |
|
|
| 2927 |
Komplikation trotz sonographischer Kontrolle |
|
|
| 2931 |
Carotis-Punktion |
|
|
| 2948 |
Larynxmaske |
|
|
| 2949 |
OP ohne Operateur |
|
|
| 2955 |
Doppelbolus |
|
|
| 2976 |
Sturz von Trage |
|
|
| 3003 |
Aspiration |
|
|
| 3006 |
Ungesicherter Patient in Schockraum |
|
|
| 3032 |
Protrahierte ZVK-Anlage mit Aspiration und ARDS |
|
|
| 3033 |
Blutungskomplikation nach Heparinüberdosierung |
|
|
| 3045 |
Unkontrollierte Gabe von Antikoagulanzien, Fehldiagnose, Organisationsmängel |
|
|
| 3141 |
Unterbrochene Katecholamininfusion |
|
|
| 3148 |
Falsche Dosierung von Ketamin i.v. |
|
|
| 3150 |
SHT |
|
|
| 3179 |
Kaliumperfusor falsch eingestellt |
|
|
| 3200 |
Schwieriger Atemweg |
|
|
| 3224 |
Medikamentenverwechslung |
|
|
| 3239 |
Noradrenalin-Gabe |
|
|
| 3313 |
Patient nach Coronarangiographie auf Normalstation |
|
|
| 3324 |
Posttraumatische Erlebnisse durch akute Psychose (Kriegstraumata) |
|
|
| 3336 |
Notfallverlegung bei Nacht |
|
|
| 3346 |
Versorgung Patienten, Überwachung nach Coro |
|
|
| 3420 |
Zu hohe Antibiotikagabe |
|
|
| 3428 |
Medikamentenverwechslung |
|
|
| 3448 |
Dichtungsring Arthroskopieoptik |
|
|
| 3453 |
Katecholaminperfusor |
|
|
| 3459 |
Versehentliche Mehfachgabe |
|
|
| 3493 |
Insuffiziente Schmerztherapie |
|
|
| 3510 |
Falsche Verabreichung von einem Medikament |
|
|
| 3511 |
Neugeborenes mit Atemnot im MaxiCosi |
|
|
| 3514 |
OP-Tisch: Kopfschale nicht richtig fixiert |
|
|
| 3647 |
Aufwachreaktion während operativem Eingriff |
|
|
| 3686 |
Versehentliche Gabe von Oxytocin durch unbeschrifteten Wehentropf |
|
|
| 3716 |
Polytrauma |
|
|
| 3719 |
Perfusorleitung wurde mit Nacl 0,9% statt mit dem Medikament durchgespült |
|
|
| 3735 |
Massives Erbrechen während Sectio |
|
|
| 3736 |
Frühchen erleidet Hypoxie nach Narkose |
|
|
| 3756 |
Verfügbarkeit von Erythrozytenkonzentraten |
|
|
| 3765 |
Struma-OP mit Sternotomie |
|
|
| 3769 |
Medikamentenüberdosierung |
|
|
| 3791 |
Clonidin-Überdosierung |
|
|
| 3855 |
Hypoxie bei Ex-Frühchen nach Seitdrehung während Ausleitung |
|
|
| 3862 |
Inkompatibilität von Medikament und Mischinfusionen |
|
|
| 3863 |
Medikamentenverwechslung: Natriumglycerophosphat anstatt NaCl 0,9% |
|
|
| 3864 |
Fehleintragung Aminoglycosid |
|
|
| 3900 |
Warmtouch without warming |
|
|
| 3917 |
Medikamentenverwechslung: Cephazolin - Oxytocin |
|
|
| 3927 |
Bauchtuch vergessen |
|
|
| 3937 |
Falsches Verfahren doch richtig |
|
|
| 3943 |
Katecholamin kann nicht laufen |
|
|
| 3973 |
Verwechselung Muskelrelaxans |
|
|
| 3983 |
Zu hohe Infusionsmenge |
|
|
| 4014 |
Falsch eingepackt |
|
|
| 4064 |
Fehlende Rückmeldung bei defektem Wasserhahn |
|
|
| 4065 |
Clonidin-Überdosierung |
|
|
| 4067 |
Aufnahme |
|
|
| 4070 |
Ressourcenverschwendung |
|
|
| 4081 |
Fehlende Kommunikation |
|
|
| 4088 |
Innerklinischer Transport |
|
|
| 4091 |
Verlorener Tupfer |
|
|
| 4125 |
Regionalanästhesie ohne Labor |
|
|
| 4166 |
Bekanntes Problem übersehen |
|
|
| 4185 |
Eile schadet Qualität |
|
|
| 4281 |
Antibiose überdosiert |
|
|
| 4325 |
Hypertonie oder Volumenmangel? |
|
|
| 4332 |
Sonographiegerät im Schockraum |
|
|
| 4479 |
Potenziell gefährliche Fehlentscheidung |
|
|
| 4615 |
Medikamentengabe ohne Allergieabfrage |
|
|
| 4640 |
Paravasat |
|
|
| 4668 |
Fehllage Magensonde |
|
|
| 4808 |
Prämedikation bei Notfall |
|
|
| 4813 |
Medikament falsch einsortiert |
|
|
| 4933 |
Fehlerhafte Medikamentenanordnung |
|
|
| 4938 |
Material fehlt komplett |
|
|
| 4975 |
Übertragungsfehler |
|
|
| 4997 |
Zusätzliche Erschwerung der Atemwegssicherung |
|
|
| 5023 |
Bettenmanagement |
|
|
| 5024 |
Narkosegerät schwer zugänglich |
|
|
| 5041 |
Einleitung ohne Vapor |
|
|
| 5182 |
Führungsstab abgebrochen |
|
|
| 5212 |
Überdosierung eines Medikamentes |
|
|
| 5219 |
Verwechslung von Muttermilch |
|
|
| 5551 |
Falsche Injektomatspritze |
|
|
| 5586 |
Unzureichende Kommunikation während Reanimation bzgl. Medikamentenkonzentration |
|
|
| 5587 |
Septischer Schock |
|
|
| 5737 |
Verzögerte Diagnostik |
|
|
| 5794 |
Lebensgefahr durch fehlende Anleitung |
|
|
| 6614 |
Medikament überdosiert |
|
|
| 1281 |
Flur wegen Betten erschwert begehbar |
|
|
| 1283 |
Patient ohne Untersuchung durch einen Arzt auf Normalstation |
|
|
| 1289 |
Angriff auf Pflegepersonal |
|
|
| 2131 |
Spitze des Dilatators bricht während ZVK-Anlage ab |
|
|
| 2149 |
Patient in deliranter Phase sehr aggressiv |
|
|
| 2181 |
Tresenbesetzung in der Notaufnahme |
|
|
| 2893 |
Zwischenfall beim Wechsel der Piritramid-PCA-Spritze auf Station |
|
|
| 1180 |
Verwechselungsgefahr von oralen Antibiotika mit dem Anfangsbuchstaben "C" |
|
|
| 1290 |
Aspirationsgefahr bei einer Notfallgastroskopie |
|
|
| 1291 |
Reanimation intraoperativ |
|
|
| 2780 |
Verfall von Blutkonserven |
|
|
| 2781 |
Artfremde Tätigkeit für Pflegekraft |
|
|
| 1288 |
Fremdkörper bei Herstellung einer Infusion (Auflösen eines Arzneimittels) |
|
|
| 2718 |
Reanimationstelefon nicht besetzt |
|
|
| 692 |
V.a. Insult, TIA (bei Selbstmordversuch) |
|
|
| 1132 |
Medikamentenüberdosierung: Tobramycin |
|
|
| 1156 |
Medikament der oralen Zubereitung intravenös gespritzt |
|
|
| 1396 |
Transfusion von inkompatiblem Blut aus Notfallkonserve. |
|
|
| 1468 |
Tobramycin Überdosierung |
|
|
| 1652 |
Überdosierung von Paracetamol |
|
|
| 1604 |
Verstopfung eines Partikelfilters durch Falschanschluss einer fetthaltigen Ernährungslösung. |
|
|
| 1988 |
Unübersichtliche Kurvenführung |
|
|
| 1989 |
Versehendliche Überdosierung von Sedierung |
|
|
| 1990 |
Einlauf |
|
|
| 2097 |
Verlegung in ein anderes Krankenhaus nach Bolus-Ereignis |
|
|
| 1712 |
Magnesiuminfusion |
|
|
| 2703 |
Fehler bei der Geburtseinleitung |
|
|
| 2706 |
Personelle Überlastungssituation im Kreißsaal |
|
|
| 2816 |
Keine Konsequenz aus Laborbefunden gezogen |
|
|
| 2887 |
Plazenta |
|
|
| 2913 |
Vorzeitige Plazentalösung |
|
|
| 2994 |
Arbeitsüberlastung bei zeitnahen Geburten |
|
|
| 3056 |
Überdosierung bei einer Geburtseinleitung aufgrund sprachlicher Schwierigkeiten |
|
|
| 6330 |
Verlegungsstandard Säugling |
|
|
| 1750 |
Reanimationspflichtiges Neugeborenes einige Zeit nach Geburt |
|
|
| 1802 |
Überdosierung von Magnesium i.v. |
|
|
| 1911 |
Überdosierung Piritramid |
|
|
| 1912 |
Überdosierung Fluconanzol |
|
|
| 1913 |
Liquorverlust aus externer Ableitung |
|
|
| 1914 |
Wunddrainage nicht dicht |
|
|
| 1916 |
Probleme bei der Übernahme eines beatmeten Patienten |
|
|
| 1942 |
Sedierung mit Propofol bei Kleinkind zur Diagnostik |
|
|
| 1964 |
Falsche Beschriftung der Medikamentenkarte |
|
|
| 2179 |
Gabe von peroraler Midazolam-Lösung intravenös durch unbeschriftete Spritze |
|
|
| 2531 |
Metamizol-Überdosierung |
|
|
| 5384 |
Opioidintoxikation |
|
|
| 2341 |
Vertausch von Notfalletiketten im Labor |
|
|
| 2810 |
Fixiersystem nicht mehr zu öffnen |
|
|
| 2416 |
Arztbrief mit falscher Gesamtdosis; fehlende Eingabemöglichkeit |
|
|
| 2417 |
Patient war im Computer nicht abrufbar |
|
|
| 2439 |
Falsches Etikett auf Blutröhrchen |
|
|
| 2440 |
Fehlerhafte Feldgrößenübernahme bei Ersteinstellung |
|
|
| 2441 |
Versehentlich verfrühter Abschluss einer Therapie |
|
|
| 2442 |
Mögliche fehlerhafte Bewegung des Bilddetektors (PI) |
|
|
| 2453 |
Fehlende Konturen für Bildmatching zur Lagerungskontrolle |
|
|
| 2652 |
Nicht korrekte Patientenposition zu Beginn einer Bestrahlungssitzung |
|
|
| 2653 |
Seitenverwechslung bei Bestrahlung einer benignen Indikation gerade noch gemerkt |
|
|
| 2759 |
Unbemerktes Löschen eines Bestrahlungsfeldes bei der Simulation |
|
|
| 2788 |
Beinahe Tischverschub nicht durchgeführt |
|
|
| 2865 |
Verwechslungsmöglichkeiten bei Patientenpositioniervorrichtung |
|
|
| 3014 |
Fehlerhafte Konturierung von Lagerungshilfen sowie Tischstrukturen im Planungs-CT |
|
|
| 5834 |
Patienten vergessen, bei sehr verzögerter Patientenabholung durch Krankentransport |
|
|
| 2459 |
Medikamentenverwechslung |
|
|
| 2710 |
Stentverwechselung |
|
|
| 2591 |
Gehwagen |
|
|
| 5606 |
Falsche Aussage zum Patientenzustand an Angehörige |
|
|
| 2271 |
Zutritt zum Patientenzimmer aufgrund vorhandener baulicher Gegebenheiten erschwert |
|
|
| 2753 |
Arzneimittelinteraktionen |
|
|
| 2907 |
Defekter Rollator |
|
|
| 2995 |
Patientenverwechslung bei Blutentnahme |
|
|
| 3021 |
Medikamentenverwechslung |
|
|
| 3022 |
Jährliche Bettenwartung auf Station |
|
|
| 2923 |
Anforderung Bildgebung |
|
|
| 1861 |
Herzrhythmusstörungen und Hyperkapnie unter i.v.-Gabe von Toluidinchlorid |
|
|
| 1917 |
RSI bei Ileus |
|
|
| 2747 |
Zwischenfall bei Säuglingsnarkose |
|
|
| 2047 |
Tubusdisslokation bei Transport |
|
|
| 2137 |
Pädiatrie, Neonatologie, Medikamentenüberdosierung |
|
|
| 2166 |
Gefahr der Sepsis bei zu lange liegenden Venenkathetern |
|
|
| 2332 |
Infusion ist paravat |
|
|
| 2382 |
Opiat-Überdosierung |
|
|
| 2383 |
Heparin-Überdosierung |
|
|
| 2750 |
Chloralhydratüberdosierung |
|
|
| 2889 |
Infusion para |
|
|
| 2906 |
Sturz aus Gitterbett |
|
|
| 2084 |
Absturz des Dokumentationssystems |
|
|
| 2204 |
Neue Rechner funktionieren unzuverlässig |
|
|
| 2329 |
Internet Exlorer veraltet |
|
|
| 2346 |
Embedded PCs / Citrix zu langsam |
|
|
| 2696 |
Veraltete Software |
|
|
| 2936 |
Internetprogramme werden nicht aktualisiert |
|
|
| 2966 |
Beschränkungen im Internet |
|
|
| 1831 |
Zuständigkeit für Sortierung und Bereitstellung von Patientenakten für Kodierung |
|
|
| 1759 |
Bettenmanagment ist nur zu Kernarbeitszeiten verfügbar |
|
|
| 1991 |
Logoänderung der Dokumente durch QMB's |
|
|
| 2040 |
Patienten auf fachfremde Stationen ausgelagert |
|
|
| 2076 |
Neues Logo |
|
|
| 2077 |
Download von Dokumenten aus dem Handbuch |
|
|
| 1883 |
Patientenbeschwerde wegen Baulärm |
|
|
| 2081 |
Kooperation zwischen mehreren Abteilungen |
|
|
| 2201 |
Herzalarm |
|
|
| 2669 |
Weiterleitung von Anrufen durch die Pforte |
|
|
| 2831 |
Toilettentür verkeilt mit Zimmertür |
|
|
| 1830 |
Medikamentenverfall |
|
|
| 1836 |
Einmalspritzen in Spritzenpumpen |
|
|
| 1847 |
Umständliche Lagerhaltung |
|
|
| 1857 |
Nekrose nach Gabe von parenteraler Ernährung |
|
|
| 2282 |
Falscher Seldingerdraht |
|
|
| 2352 |
Entfernen von Spritzenpumpen ohne Info an das Team |
|
|
| 2366 |
Erreichbarkeit der Anästhesie Pflege |
|
|
| 2541 |
OP-Präparat verschwunden |
|
|
| 2576 |
Mehrfachnarkose |
|
|
| 2675 |
OP-Präparat weggeworfen |
|
|
| 2677 |
Sterben im Krankenhaus |
|
|
| 2716 |
Änderung der Personalstrukturen im Pflegebereich |
|
|
| 2717 |
Pflegepersonalmangel |
|
|
| 2724 |
Luftembolie ZVK Diskonnektion Personalmangel Patientenschaden |
|
|
| 2727 |
Deutliche Verzögerung durch Unterbesetzung auf Station |
|
|
| 2728 |
Medikamentenverwechslung |
|
|
| 2733 |
OP-Kapazität im Bereitschaftsdienst |
|
|
| 2735 |
Ungenügende OP-Vorbereitung |
|
|
| 2736 |
Langes warten bei Notfalleingriffen |
|
|
| 2738 |
Chaos in der Schrankbelegung |
|
|
| 2739 |
Leerstehende (halbe) Stationen bei gleichzeitig Bettenmangel auf anderen Stationen, unzureichende Betreuung |
|
|
| 2741 |
Organisation auf Station / Servicequalität für Patienten |
|
|
| 2765 |
Zugang zum Kreissaal nicht möglich während Notfall |
|
|
| 2766 |
Kinderstation: Bei hohem Arbeitsaufwand bei einer Medikation Überdosis aufgezogen |
|
|
| 2769 |
Arztanordnung |
|
|
| 2783 |
Verabreichung von Gerinnungshemmer nicht stattgefunden |
|
|
| 2792 |
Organisation von Kontrastmittel für CT-Untersuchung führt zu Verzögerung in der Diagnostik |
|
|
| 2840 |
Ärztliche Anordnung |
|
|
| 2899 |
Gefährdeter Patient - Vollkost |
|
|
| 2900 |
Patient wird kreislaufinstabil während des Transport |
|
|
| 2904 |
Falscher Patient in OP eingeschleust |
|
|
| 2928 |
Laufrate Opiatperfusor zu hoch |
|
|
| 2962 |
Intranet langsam |
|
|
| 2982 |
Patient synkopiert |
|
|
| 3001 |
Verbrennung nach Narkose |
|
|
| 3016 |
Verwechslungsgefahr |
|
|
| 3023 |
Medikamentenverwechslung Rapifen - Fentanyl |
|
|
| 3031 |
Übertragung der Verantwortung auf die Pflegekräfte ein Ersatzmedikament für ein nicht vorhandenes, aber ärztlich angeordnetes, zu finden.
|
|
|
| 3042 |
Verwechslungsgefahr bei Desinfektionsmittel |
|
|
| 3051 |
Beschilderung für Patienten uns Angehörige unzureichend |
|
|
| 3055 |
Dringende Notfall-OP wird erst verzögert bestellt |
|
|
| 2762 |
Falsch positiver V.a. Mamma-Rezidiv |
|
|
| 2763 |
Hyperkapnie durch Abrutschen des Insufflationstrokars |
|
|
| 3039 |
"Lost Sentinel" |
|
|
| 2348 |
Schwierigkeiten vor Thrombolyse |
|
|
| 2895 |
Abbruch einer Thrombolyse bei Hirninfarkt aufgrund vermeintlicher Thrombopenie |
|
|
| 2896 |
Prähospitale Heparingabe durch Notarzt bei Schlaganfall |
|
|
| 2897 |
Gabe von Blutgerinnungsfaktoren ohne gesicherte Indikation und ohne Kenntnis des Gerinnungsstatus |
|
|
| 2555 |
Schweigepflicht gegenüber Angehörigen |
|
|
| 4894 |
Nächtliche Zugangssicherung |
|
|
| 2390 |
Medikamente |
|
|
| 3048 |
Infusion dem falschen Patienten angeschlossen |
|
|
| 2479 |
Antibiotikainkompatibilitäten |
|
|
| 2308 |
Fehlerhafte Blutgruppenbestimmung im Labor |
|
|
| 2309 |
Operative Behandlung auf Basis unzulänglicher CT-Diagnostik geplant |
|
|
| 2335 |
Intravenöse Kombination von Dipidolor und Vomex führten zur Atemdepression und Sedierung |
|
|
| 2399 |
Operation als mutmaßliche Folge von Heparininjektionen |
|
|
| 2486 |
Team-Time-Out nicht durchgeführt |
|
|
| 3219 |
Abholung von Knorpeltransplantaten im Koffer |
|
|
| 6324 |
Falsche Dosierung Methotrexat |
|
|
| 2289 |
"Kontamination" von Propofol-Perfusorspritzen |
|
|
| 2290 |
Traumamanagement |
|
|
| 2293 |
Verspätete Befundübermittlung nach Entlassung |
|
|
| 2307 |
Ladegerät Perfusor in gefährlicher Position |
|
|
| 2322 |
Zu starke Prämedikation verschleiert paravasal gegebene Einleitungsmedikamente |
|
|
| 2345 |
Unvollständige Befundmitteilung nach Entlassung |
|
|
| 2349 |
Abgeklemmter Dauerkatheter nach Neoblasenanlage |
|
|
| 2357 |
Blutgruppenbefund von falschem Pat. in Patientenakte |
|
|
| 2363 |
Medikamentenkonzentration |
|
|
| 2373 |
Mangelnde Datenübertragung zwischen Narkoseprogramm und Kliniksoftware |
|
|
| 2374 |
Standards zum Narkosegespräch werden individuell ausgelegt |
|
|
| 2375 |
Standards zum Narkosegespräch werden individuell ausgelegt |
|
|
| 2376 |
Standards zum Narkosegespräch werden individuell ausgelegt |
|
|
| 2377 |
Mangelnde EDV-Schulung der Ärzte |
|
|
| 2378 |
Notarzt in der Prämedikationssprechstunde nur bedingt hilfreich |
|
|
| 2407 |
Unterschiedliche Heparindosierung der Ampullen |
|
|
| 2435 |
Verwechslung von Blutkonserven |
|
|
| 2455 |
Patientenschutz |
|
|
| 2540 |
Missverständnis bezüglich des Medikamentenbestandes auf Intensiv |
|
|
| 2561 |
Abgeknickte Verlängerung am 3-Wege Hahn |
|
|
| 2565 |
Nachblutung nach ambulanter OP - keine Akten verfügbar |
|
|
| 2569 |
Medikamentenanordnung |
|
|
| 2578 |
Patientenverwechslung |
|
|
| 2667 |
Unterbesetzung Intensivstation |
|
|
| 2685 |
Luft statt Sauerstoff aus Wandanschluss |
|
|
| 2700 |
Ausfall Lüftung im ambulanten OP Zentrum |
|
|
| 2854 |
Mangelnde Datenübertragung |
|
|
| 2956 |
Akuter Krankheitsausfall auf Station |
|
|
| 2971 |
Perfusoren an Schwerkraftinfusionshalter |
|
|
| 2333 |
Lampenverkleidung von der Decke gefallen |
|
|
| 2334 |
Falsche Etikettierung |
|
|
| 2337 |
Falscher Rh-Faktor |
|
|
| 2362 |
Ungenaue OP-Planung |
|
|
| 2371 |
Verzögerter Transport eines akuten Stroke-Patienten |
|
|
| 2406 |
Verschiedene Patientennamen verhindern Zugriff auf Vorbefunde |
|
|
| 2411 |
Ausführung von Anordnungen |
|
|
| 2412 |
Medikamentenverwechslung: Pantolax und Pancuronium |
|
|
| 2415 |
Patient mit Schluckstörung kann nicht abgesaugt werden |
|
|
| 2436 |
Patient bedroht Mitpatienten |
|
|
| 2445 |
Schmerzmittel-Gabe an Schwangere |
|
|
| 2449 |
Unangemeldetes CT |
|
|
| 2452 |
Aussortierte Medikamente wurden wieder in den Schrank geräumt |
|
|
| 2461 |
Transfusion bestrahlt/unbestrahlt |
|
|
| 2462 |
Nachanforderungen, wenn Proben bereits im Labor sind |
|
|
| 2463 |
Hygiene nicht beachtet |
|
|
| 2464 |
Bettenmanagement |
|
|
| 2471 |
Arzneimittelwechselwirkung |
|
|
| 2476 |
Prämedikation |
|
|
| 2505 |
Schlaf-EEG nicht durchgeführt |
|
|
| 2507 |
Verpackung des Beatmungsbeutels |
|
|
| 2508 |
Dosierungsfehler |
|
|
| 2534 |
Patientenverwechslungen auf Station bei Blutabnahme für das Labor |
|
|
| 2542 |
Hygiene beim Legen eines arteriellen Zugangs |
|
|
| 2543 |
ZVK Anlage |
|
|
| 2544 |
Anordnungen nicht umgesetzt |
|
|
| 2579 |
Sedierung unterdosiert bei falschem Gewicht |
|
|
| 2592 |
Falsches Kniestück am Heimbeatmungsgerät |
|
|
| 2617 |
Falsche Eingabe Bilirubin-Wert |
|
|
| 2627 |
Katecholamine am Volumenschenkel |
|
|
| 2628 |
Inkompatible Infusionslösungen |
|
|
| 2644 |
Ausfall des Serverraums führt zu Ausfall der Radiologie |
|
|
| 2676 |
Notfallequipment auf der Intensivstation unvollständig |
|
|
| 2680 |
Gefährliche MTX-Überdosierung |
|
|
| 2745 |
Ungenügende Analgesie |
|
|
| 2823 |
Ungenügende Aufklärung vor Schlaf-Entzugs-EEG |
|
|
| 2844 |
Vergessene Medikamentengabe |
|
|
| 2845 |
Anordnung nicht umgesetzt |
|
|
| 2866 |
pCO2 nicht berechenbar am BGA-Gerät |
|
|
| 2875 |
Laborwerte |
|
|
| 2924 |
Verfallsdatum Medikament |
|
|
| 3009 |
Verwechslungsgefahr NaCl/ Prilocain |
|
|
| 3035 |
Urinprobe mit alten Arzneimitteln an Apotheke geschickt |
|
|
| 3053 |
Erreichbarkeit nach teilweiser Umstellung der Emailadressen |
|
|
| 3464 |
CT-Thorax ohne Kontrastmittel bei Frage Lungenarterienembolie |
|
|
| 2519 |
Vergessenes Bauchtuch |
|
|
| 4977 |
Technischer Defekt eines Medizingerätes |
|
|
| 2714 |
Unbeabsichtigte Blutsperre |
|
|
| 2601 |
Ambulanz möchte Patienten nicht aufnehmen |
|
|
| 2602 |
Schockraum lehnt Patient ab da kein Notarzt dabei |
|
|
| 2603 |
Kein Monitoring auf Transport |
|
|
| 2605 |
Plasmaexpander mit Vollelektrolytlösung verwechselt |
|
|
| 2606 |
Acetylsalicylsäure mit Midazolam aufgezogen |
|
|
| 2607 |
Spannungen im Team |
|
|
| 2608 |
Verzögerte Behandlung eines Apoplex |
|
|
| 2610 |
Monitoreinheit im Rettungswagen vergessen |
|
|
| 2611 |
Anmelden von Verbrennungsbett |
|
|
| 2612 |
Falsche Arbeitsdiagnose - schwieriger Patient |
|
|
| 2613 |
Verlegung eines instabilen Patienten |
|
|
| 2614 |
Rucksack / Koffer vergessen |
|
|
| 2615 |
Hypoglykämie beinahe übersehen |
|
|
| 2620 |
Falscher Ort in Einsatzmeldung |
|
|
| 2621 |
Maschinelle Beatmung während einer Reanimation |
|
|
| 2622 |
Kind während der Fahrt nicht ausreichend gesichert |
|
|
| 2623 |
Situation falsch eingeschätzt |
|
|
| 2624 |
Schockraum nicht vorbereitet |
|
|
| 2625 |
Diensthabender Arzt der Ambulanz steht im OP |
|
|
| 2626 |
Hebungsinfarkt übersehen |
|
|
| 2640 |
10-fache Adrenalin Dosis |
|
|
| 2651 |
Unstimmigkeiten bei Traumaversorgung |
|
|
| 2660 |
5-fache Adrenalin Dosis verabreicht |
|
|
| 2661 |
Patient mit neurologischen Ausfällen |
|
|
| 2664 |
Beatmungsbeutel falsch zusammengebaut |
 |
|
| 2670 |
Ambulanz möchte nicht aufnehmen |
|
|
| 2678 |
Ampullen falsch einsortiert |
|
|
| 2690 |
Ambulanz weigert sich aufzunehmen |
|
|
| 2697 |
Anmeldeablauf |
|
|
| 2707 |
Adresse nicht richtig abgefragt |
|
|
| 2884 |
Falsche Laborwerte |
|
|
| 3029 |
Morphinsulfat-GRY |
|
|
| 2969 |
Medikamentenverwechslung |
|
|
| 2981 |
Verwechslung eines Patienten beim Röntgen-Thorax |
|
|
| 2989 |
Cortison im Arztbrief vergessen |
|
|
| 2991 |
Übergabe mit falschen Angaben eines Patienten nach der Verlegung |
|
|
| 2999 |
Eingehende Laborbefunde |
|
|
| 3043 |
Radiologische Untersuchung |
|
|
| 3059 |
Dokumentation von der Einnahme der Bedarfsmedikation |
|
|
| 4322 |
Patientenbetreuung |
|
|
| 4361 |
Befunde kommen erst nach Entlassung des Patienten |
|
|
| 5171 |
Akut psychiatrischer Patient hätte Sitzwache benötigt |
|
|
| 5267 |
Midazolam nasal |
|
|
| 5403 |
Labor bei einer akuten Sepsis wurde nicht weggeschickt |
|
|
| 5568 |
Fehlerhafte EKG-Zuordnung im Dokumentationssystem |
|
|
| 5820 |
Strangulationsrisiko im Patientenbad |
|
|
| 5481 |
Verzögerte Intervention beim Patienten mit akutem Coronarsyndrom |
|
|
| 5465 |
Nichtbeachtung von Medikamentennebenwirkungen |
|
|
| 5466 |
Verlegung eines Patienten zur weiteren Versorgung in eine andere Klinik |
|
|
| 5468 |
Komplikation bei fehlendem Überwachungsbett |
|
|
| 5471 |
Einlieferung Covid-positiv mit Krampfanfall im KTW |
|
|
| 5476 |
Probleme beim Verlegen eines akut maximal vitalgefährdeten Patienten |
|
|
| 2799 |
Perfusoretikettenverwechslung |
|
|
| 2808 |
Fehlende Aufklärung |
|
|
| 2817 |
Deliranter Patient auf Intensivstation setzt beinahe sein Bett in Brand |
|
|
| 2830 |
Patient mit Messer in OP-Schleuse verletzt Personal |
|
|
| 2834 |
Unkenntnis von Gerätefunktion /-bedienung |
|
|
| 2848 |
Patient als Aussenlieger "untergegangen" |
|
|
| 2880 |
Duschstuhl |
|
|
| 3007 |
OP - Falsches Endoprothesen Leihsystem (Tripolare Pfanne) |
|
|
| 3229 |
Medikamentengabe am Op-Tag |
|
|
| 3253 |
Aufwachraumpatient liegt auf dem Flur der Intensivstation (monitorüberwacht) |
|
|
| 3278 |
Aufzug ist nicht frei in Notfallsituationen |
|
|
| 3281 |
Fehlende Patientenklingel |
|
|
| 3292 |
Suizidaler Patient kann von Intensivstation fliehen |
|
|
| 3333 |
OP Siebe |
|
|
| 3386 |
Stolperfalle im OP |
|
|
| 3437 |
Umgang mit Sterilgutcontainern |
|
|
| 3527 |
Entlüften von Redonflaschen |
|
|
| 3700 |
Abbruch Mandrin bei liegender Verweilkanüle |
|
|
| 3702 |
Ausfall Videolaryngoskop während schwieriger Intubation |
|
|
| 4435 |
BTM-Pflichtige Tablette im Garten |
|
|
| 5774 |
Laborwerte dauern zu lange |
|
|
| 2998 |
Berechtigungen für Röntgenanforderungen |
|
|
| 2811 |
Namensverwechslung |
|
|
| 2918 |
Patientenunterschrift Aufklärungsbögen |
|
|
| 3322 |
Dosierung Misoprostol verwechselt |
|
|
| 3820 |
Tamponade in Wunde vergessen |
|
|
| 4384 |
Infusion verwechselt |
|
|
| 2786 |
Bodenplatten |
|
|
| 2822 |
Falsche ROI Planung |
|
|
| 2836 |
Fallkonferenz |
|
|
| 3050 |
Reanimation in der Endoskopie |
|
|
| 3451 |
PEG- Verbandswechsel |
|
|
| 3643 |
Augentropfen |
|
|
| 4447 |
Absauggerät geht nicht |
|
|
| 4451 |
Medikamentenfehldosierung |
|
|
| 4462 |
Falsche Insulingabe |
|
|
| 4463 |
Medikamentenverwechslung |
|
|
| 4499 |
Tablette in Blisterpackung |
|
|
| 5563 |
Schlucken von Bepanthensalbe |
|
|
| 2770 |
Keine Arbeitskleidung seit mehreren Monaten |
|
|
| 2782 |
Patientenakten liegen offen und unbeaufsichtigt im Gang |
|
|
| 2861 |
Patienten / Besucher auf Hubschrauberlandeplatz |
|
|
| 2959 |
Triage der Notfallpatienten in der chirurgischen Ambulanz |
|
|
| 4408 |
Falsche Medikamentendosis verabreicht |
|
|
| 4409 |
Mit dem Optiflow zur Diagnostik |
|
|
| 4410 |
Blutdruckeinbruch bei Noradrenalinperfusorwechsel |
|
|
| 4411 |
Perfusor an Viggo statt an PDK angeschlossen |
|
|
| 4412 |
Aspiration durch undichten Cuff |
|
|
| 4413 |
Katecholaminperfusor am Infusionsschenkel angeschlossen |
|
|
| 4414 |
Medikamente zu hoch Dosiert |
|
|
| 4419 |
PTT falsch eingestellt |
|
|
| 4420 |
Perfusorspritze falsch beschriftet |
|
|
| 4422 |
Gebrauchte Materialien im Notfallequipment |
|
|
| 4423 |
Blutzuckerabfall |
|
|
| 4425 |
Muttermilchverwechslung |
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| 4428 |
hohe Katecholamingabe bei falscher Blutdruckmessung |
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| 5281 |
Rea Ruf im Schwimmbad |
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| 5282 |
Medikamentenverwechslung: Insulin statt Heparin |
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| 5306 |
Wechsel Noradrenalin-Perfusor |
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| 5310 |
Schlecht eingestellter Blutzucker |
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| 5312 |
Bronchoskopie bei pulmonaler Verschlechterung |
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| 5322 |
Elektrolytentgleisung |
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| 5323 |
Medikamentenverwechslung aufgrund ähnlich klingender Patientennamen |
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| 5644 |
Mehr-fache Heparindosierung |
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| 5648 |
PVK-Verklebung Kreißsaal |
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| 5307 |
Gemörserte Tablette i.v. Gabe |
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| 5308 |
Falsche Informationsweitergabe zwischen Schockraum und Anästhesiepflege |
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| 5309 |
Deliranter Patient schneidet sich Leitung seiner externen Ventrikeldrainage durch |
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| 5317 |
Druckstelle durch Tubus |
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| 5319 |
Alarme deaktiviert |
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| 5328 |
Softwarefehler an Beatmungsgerät |
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| 5341 |
Schrittmachersondenzug im Delir |
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| 5347 |
Beatmungsgerät stellt sich im laufenden Betrieb aus |
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| 5632 |
Ausfall Schließanlage Säuglingsstation |
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| 5071 |
Veränderte Blutdruckalarmgrenzen seit letztem Update der Monitorsysteme |
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| 5634 |
Notfalldepot Blutkonserven |
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| 6653 |
Mangelnde Bettenaufbereitung |
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