1567 |
Einarbeitung einer Zeitarbeitskraft für eine andere Station |
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1675 |
Mehraufwand durch ungeklärte Vorgehensweise bei ambulanter Transfusionsgabe |
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1739 |
Mehrfachverwendung von Patientenetiketten |
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1787 |
Tablette falsch eingenommen |
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1794 |
Ambulante Koronarinterverntions-Patienten |
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1901 |
Nadel zur Knochenmarkpunktion verschmutzt |
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1923 |
Bodenbelagerneuerung |
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1938 |
Paravasat-Management |
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2023 |
Blutabnahmen am Wochenende |
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2057 |
Patientenkurven nicht jederzeit verfügbar |
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2069 |
Nicht durchgeführte Laborkontrollen |
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2073 |
Unzureichende physiotherapeutische Unterstützung |
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2154 |
Versehentliche Gabe von Insulin an den falschen Patienten |
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2184 |
Doppeleintragung von Patienten im SAP mit oder ohne geringfügig anderem Namen |
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2185 |
Herzkatheterpatienten in der Onkologie |
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2187 |
Medikamentenansetzung vom ärtzlichen Dienst |
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2196 |
Zweite onkologische Nebendiagnose übersehen |
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2207 |
Pflegebegleitbericht von Pflegeheimen fehlt |
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2327 |
Nach Umstellung der Infusomatensysteme Verzögerungen bei der Infusionstherapie |
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2574 |
Blutabnahmen unkoordiniert zu den PED Zeiten |
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2719 |
Bestrahlte Blutkonserve |
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2723 |
Fehlen von Schutzkitteln für Iso-Zimmer |
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2772 |
unqualifizierter Krankentransport |
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2881 |
Tägliche Essenseingabe |
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2945 |
Ausfall CITRIX/SAP/EPIAS |
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2952 |
Kopieren auf Station |
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2957 |
Lange Wartezeiten für elektiv einbestellte Patienten |
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2980 |
Berufskleidung |
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3057 |
Prästationäre Vorstellung |
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1743 |
Medikationsfehler beim Medikamentenrichten |
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1785 |
Ungeputzte Toilette |
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1796 |
Vermeidbarer thermischer Schaden intraoperativ |
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2279 |
Patient erhält TACE in Chirurgie |
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2847 |
Verwechslung: Falschen Patienten in OP gefahren |
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2858 |
Verwechslung BTM Medikament |
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1424 |
Bei Arbeiten unter Zeitdruck platzt Glocke bei Cellsaverblut-Aufbereitung ab |
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1425 |
Hypoxierisiko nach Prämedikationsgabe |
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1427 |
Intraoperativer Sättigungsabfall und Hypokapnie bei Hysteroskopischer OP |
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1428 |
Kabel des arteriellen Druckalarmsystems diskonnektiert |
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1429 |
Probleme bei Planungsmanagement im OP außerhalb der Regelarbeitszeit |
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1430 |
Schlecht aufgefüllte Material- und Infusionsschränke führen zu Zeitverzögerungen beim Notfall |
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1431 |
Patient mit Tbc-Verdacht ging über AWR |
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1432 |
Unkenntnis bei Medikamenteneingabe ins PDMS / ICM |
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1433 |
Notfallwagen - Monitor/Defi Kabelsalat |
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1434 |
7 OPs teilen sich einen PDMS-Arbeitsplatz im OP. |
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1435 |
Awareness bei der Einleitung |
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1436 |
Instabiler Patient ohne ausreichende Versorgung mit Zugängen vom OP auf Intensivstation |
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1437 |
HME-Filter |
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1438 |
Verkehrter Tubus in der Verpackung |
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1439 |
Patient prämediziert ohne Überwachung im Flur |
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1440 |
Weitere OP in septischem OP ohne Zwischenreinigung geplant |
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1441 |
Fehlende Einweisung in Hämoflitration für ärztliches Personal |
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1442 |
Kreislaufsituation bei septischem Patienten unterschätzt |
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1443 |
Verbandswechsel bei Patient mit multiresistentem Keim ohne Schutzkleidung |
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1444 |
Umgang mit Katecholaminen am mehrlumigen ZVK |
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1445 |
Hypothermer Patient wird an Schleuse extubiert |
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1446 |
Notsectio im Kreisaal, da Notsectiosaal mit geplanter Sectio belegt |
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1447 |
Notsectio im Kreißsaalbett, da Notsectiosaal nach elektiver Sectio (infektiös) noch nicht sauber |
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1448 |
Beinahe-Überdosierung von Paracetamol beim Säugling |
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1449 |
Elektive Bauch-OP unter Metformin mit nachfolgender Lactatazidose |
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1450 |
Sedierung zur PEG-Anlage bei tracheotomiertem Patienten ohne Sättigungsüberwachung. |
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1451 |
Neue Spritzenaufkleber - Verwechslung von Opiat uns Relaxans. |
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1452 |
Zeitresourcen für´s Pflegepersonal werden eingespart, Sicherheitsgefährdung für Patienenten nicht auszuschliessen. |
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1454 |
Keine Zeit für die Einweisung neuer Geräte oder Testgeräte. Die teilweise im Notfall lebensrettend sein können, aufgrund von Zeitmangel |
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1455 |
Spritzenaufkleber - Patient bei Wachheit relaxiert |
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1456 |
Verschiedene Spritzenbeschriftungen im OP und auf der Intensiv |
![](../images/state/1520.png) |
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1457 |
Naropinpumpe an thorakalem Periduralkatheter mit Fehllage |
![](../images/state/1420.png) |
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1537 |
Regelmäßige Planung von intensivpflichtigen OPs über die Kapazitäten der Intensivstation |
![](../images/state/1300.png) |
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1544 |
Verbandswechsel ohne Handschuhe und ohne vorige Händedesinfektion |
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1545 |
Extubation eines 2 Tage alten Säuglings während laufender OP |
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1546 |
Kommunikationsprobleme bei der Versorgung eines Polytraumas |
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1723 |
Nicht einsatzfähige Absaugung |
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1856 |
Organisation Notfallsectio |
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1878 |
Abstellen von Material im Rettungsweg der Intensivstation |
![](../images/state/2520.png) |
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1890 |
Angeordnetes EKG nicht geschrieben |
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1954 |
Kinder rennen in ZNA herum, spielen im Schockraum |
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1955 |
Ablage von Gegenständen im Patientenbett |
![](../images/state/1300.png) |
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1958 |
Elektiver Eingriff ohne vorhergehende Einverständniserklärung zur Anästhesie |
![](../images/state/1300.png) |
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1980 |
Fehlende chirurgische OP-Einwilligung |
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1987 |
Zentralsterilisation |
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1994 |
Medikamentenverwechslung aufgrund Nicht-Verwendung von Normetiketten |
![](../images/state/1400.png) |
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2006 |
Essensreste nach Aspiration beim Erwachsenen mit Mekoniumaspirator aus Lunge entfernt |
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2009 |
Unnötige Armanlagerungen gefährden Patienten |
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2012 |
Notfalltransport eines schwergewichtigen Patienten |
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2014 |
Zwangssedierung/ Übernahme von Notarzt |
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2041 |
Patient mehrere Tage nüchtern |
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2042 |
Patient mit straken Schmerzen wird 1 Tag bis zur Op gewartet |
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2048 |
Unzureichende Versorgung bei der Diagnostik eines Polytraumas |
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2155 |
Patienten verwechselt |
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2168 |
Verlegung von Intensivpatienten zum Sterben auf Normalstation |
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2169 |
Reparatur eines Mobilisationsstuhls |
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2170 |
Sterile Sets für Anästhesie und Intensivstation |
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2174 |
Verfügbarkeit eines Oberarzts auf Intensivstation |
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2328 |
Mangelhaftes Wäremanagement für Patienten |
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2347 |
Medikamentenverordnung im Dokumentationssystem |
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2393 |
Transfusionen nicht mehr direkt in Tageskurve ersichtlich |
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2503 |
Beatmeter Patient ohne Intensivplatz |
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2864 |
Führungsstab nicht aus Tubus zu entfernen |
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2883 |
Noradrenalinperfusor läuft leer - Spritzenpumpenalarm wurde nicht gehört |
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2888 |
Gestose mit Lungenödem |
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2892 |
Spritzenpumpe mit Narkosemittel läuft aus - Patient extubiert sich |
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2908 |
Wasserverschwendung bei Dauerbetrieb der Umkehrosmose |
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2934 |
Intensivpatienten zur operativen Revison kommen nach elektiven Eingriffen im OP dran |
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2964 |
Echo-Befund nicht verfügbar |
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2987 |
MRT-Aufnahme eines Patienten mit Beckenzwinge |
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2993 |
Blutung aus arterieller Kanüle |
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3020 |
Probleme / Gefahren durch PDMS |
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1548 |
Patient mit bekannter Infektion im Wartebereich der Röntgenabteilung |
![](../images/state/2420.png) |
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1795 |
Versehentliche orale Gabe von falschem Kontrastmittel |
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1813 |
Hörgeräte im MRT |
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2104 |
Patient unangemeldet in der Röntgenabteilung abgestellt |
![](../images/state/2420.png) |
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1716 |
Fehlende Schmerzerfassung (Fallpfadanalyse) |
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2191 |
Sanitärbereich |
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2192 |
Bettenreinigung |
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2229 |
Männliche Patienten auf einer operativen Gyn-Station |
![](../images/state/2320.png) |
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2654 |
Befestigung Katheterbeutel |
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2655 |
Berufskeidung |
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2694 |
Medikamentenverwechslung |
![](../images/state/2421.png) |
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2743 |
Kinderwäsche nicht in ausreichender Menge vorhanden |
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2758 |
Fehlende Kinder-Schlafsäcke |
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2784 |
Reinigungskraft im Kreissaal nicht erschienen |
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2795 |
Es betrifft PPR Neugeborene |
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2802 |
Wäschesäcke für AT-Strümpfe |
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2803 |
Rufanlage |
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2813 |
Zu wenig Schlafsäcke |
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2815 |
Speisewägen defekt |
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2824 |
Übernahme der Pflegetätigkeit: Anleitung zum Pumpen durch Station |
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2835 |
Übergabezeit des Pflegedienstes wird von anderen Berufsgruppen nicht respektiert |
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2837 |
Himmel für Kinderbetten |
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2838 |
Kinderbetten sind unansehlich |
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2839 |
Berufsbekleidung |
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2849 |
Verbesserungsvorschlag wird abgelehnt |
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2853 |
Postoperativer Stützverband |
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2868 |
Wahlleistungsanträge |
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2920 |
Defekte Patientensafes |
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2921 |
Große Wandbildschirme funtionieren??? oder nicht ??? |
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2926 |
Kinderbettmatratzen |
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2929 |
Unzureichende Zimmerreinigungen |
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2958 |
Fehlende Medikamentenfreigabe |
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2972 |
Fehlende Wäsche |
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3010 |
Pfefferminztee |
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3011 |
Blumenvasen Beschriftung |
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3012 |
Patientenakten im Kreisssaal |
![](../images/state/2520.png) |
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3018 |
Verschiedene Aussagen über Stillen nach Vollnarkose |
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3024 |
Eingabe von Kurzanamnese bei Sonographie-Anforderungen |
![](../images/state/2320.png) |
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3026 |
Keine regelmäßige Abholung bzw. Lieferung der Säcke für TED-Strümpfe |
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3027 |
Pflegeutensilien für Begleitpersonen |
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3028 |
Fehlende Räume |
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3041 |
Sehr verspätete Untersuchungen des Arztes hat zur Folge, dass einige Entlassungen erst außerhalb der Regelarbeitszeit von statten gingen. |
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1791 |
Freigabe der Briefe aus anderen Abteilungen |
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2978 |
Apoplex nach EVAR bei Bauchaortenaneurysma |
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1666 |
Medikamentenverwechslung nach handschriftlicher Anordnung |
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1700 |
Fehlende Wahlleistungsanträge |
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1741 |
Ausgelagerte internistische Patienten auf chirurgischen Stationen |
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1758 |
Ausgelagerte Patienten in der Chirurgie: Patient taucht nicht im Innere Interdisziplinär-Ordner auf |
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1784 |
Ausgefüllte Aufklärungsbögen bei Verlegung in die Chirurgie nicht migegeben |
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1786 |
Standard für Herzpatienten |
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1820 |
Kein Patiententransport während Übergabe auf Station |
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1821 |
Nur ein portables O²-Gerät |
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1825 |
Oberarztvisiten Nachmittags |
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1837 |
Ambulante Kardioversionen |
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1838 |
Belegung der IMC-Station |
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1854 |
Notfall-EK Gabe |
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1865 |
Fehlerhafte Produktinformation auf Station |
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1891 |
Versorgung eines Patienten mit ACS |
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1919 |
Fehlende schriftlicher Befund |
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1925 |
Keine Papierdokumentation |
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1943 |
Gestörter Informationsfluss |
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1945 |
Nicht vorliegender Befund von Voroperation |
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1949 |
Doppelgabe eines Thrombozyteaggregationshemmers |
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1950 |
Falsche Medikamentenliste |
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1959 |
Notwendige Allergieprophylaxe nicht gegeben |
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2001 |
Sterilgut |
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2013 |
Liegen in der Pathologie |
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2015 |
Unterschiedliche Dosierungen für Morphinperfusoren |
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2038 |
Patienten in fachfremden Stationen untergebracht |
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2050 |
Fehlende Laborwerte bei Patienten zur Koronarangiographie |
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2065 |
Nicht ausreichende Überwachung |
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2074 |
Fahrradparkplatz |
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2078 |
Sterilgut |
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2092 |
Sterilgut |
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2112 |
Sterilgut |
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2163 |
Rückübernahme von Patienten durch andere Fachbereiche |
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2173 |
Dialysepatienten |
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2175 |
Aufnahmestation kann nachts keine Patienten überwachen |
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2176 |
IT-Problem |
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2180 |
Komplikation bei ambulanten Patienten |
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2183 |
Fehlgeleiteter REA-Alarm |
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2214 |
Monitorzentrale fällt aus |
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2215 |
Patient von Notaufnahme nach ca. 30 Minuten noch nicht auf Station |
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2231 |
Nicht ausreichende Patientenüberwachung |
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2487 |
Ungenügender Brandschutz |
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2586 |
Internistischer Patient in Chirurgie |
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2630 |
Rollkrageneinsatz |
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2642 |
Übervoller Chemotherapiebeutel |
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2656 |
Rollkrageneinsatz |
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2657 |
Fehlender Wärmeschutz für Personal |
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2807 |
Fehlerhafte Essensbestellung per neuem "Web-Menüassistent" |
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2832 |
Überwachung in der Notaufnahme |
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2963 |
Fehlende Berufskleidung |
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2990 |
Desinfektion von Membran der Infusionslösungen |
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3017 |
Übernahme eines radio-aktiv-strahlenden Patienten auf die Intensiv Station |
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3040 |
Falscher Herzalarm aufgrund Anlagentest |
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3061 |
Hochansteckende Virusinfektion |
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1549 |
Kleinkind klettert über Gitterbett |
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1671 |
Morphinperfusor läuft über arteriellen Zugang |
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1680 |
Falsches Medikament verabreicht |
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1681 |
Kommunikationsproblem bezüglich der EEG-Vorbereitung |
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1682 |
Dosierungsfehler Aminosäuren bei parenteraler Ernährung |
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1762 |
Medikament verwechselt |
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1763 |
Midazolamperfusor mit falscher Verdünnung |
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1781 |
Flurtreppe |
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1782 |
Reinigungsmängel |
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1797 |
Bettenreinigung |
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1907 |
Medikament vertauscht |
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1908 |
Bettenreinigung, Auffüllen von zusätzlichen Decken und Kissen |
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1974 |
Notfallwagen: Adrenalin und Alupent gemischt |
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2177 |
Falsches Peep-Ventil in falscher Sterilisations-Kiste |
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2203 |
Bauarbeiter rauchen auf dem Balkon |
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2331 |
Datenmüll falsch entsorgt |
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2666 |
Verbrennung Gesäß nach OP |
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2682 |
Dienstkleidung/ Arbeitsbedingungen für den Sommer |
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2742 |
Verzögerte Scheuerwischdesinfektion |
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2749 |
Wiegefehler bei Aufnahme |
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2757 |
Klappstuhl bricht während dem Känguruhen zusammen |
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2960 |
Scheuer- Wisch Desinfektion |
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2985 |
Noradenalinperfusor mit falscher Verdünnung |
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2986 |
Verwechslung Jonosteril 1/1 mit 1/2 |
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3046 |
Falsche Medikation mitgegeben |
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1568 |
Störung durch Rauchen vor dem Krankenhaus |
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1793 |
Bereitschafts-Reinigungsdienst nicht zu erreichen |
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1936 |
Patientensprudel-Flaschen aus Glas |
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2054 |
Zunehmender Dokumentationsaufwand durch PKMS und Pflegeplanung |
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2144 |
Scheuer-Wisch-Desinfektion nach MRSA Isolation - Vorhänge werden nicht abgehängt |
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2145 |
Betten werden am Wochenende nicht gereinigt |
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2206 |
Unzureichende Übergaben |
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2209 |
Bettenaufbereitung nicht zeitnah erfolgt |
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2219 |
Rahmenbedingungen Arbeitsplatz |
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2223 |
Fehlende Bahren in Prosektur |
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2224 |
Essenswagen wird um kurz nach 18:00 Uhr abgeholt |
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2257 |
Zu lange Wartezeiten auf Gerinnungswerte bei Lysepatienten |
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2635 |
Stürze von Patienten |
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2814 |
Hygienemängel Personalkleidung |
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2819 |
Verloren gegangene EKG-Befunde |
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2859 |
Hohe Verwechslungsgefahr:Jonosteril und Glucose 5% |
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2925 |
Hohe Informationsverluste bei Verlegung |
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2318 |
Einnahme von mehreren trizyclisches Antidepressivum bei multimorbider älterer Patient |
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2885 |
Wartezeit Patientenaufnahme |
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2970 |
Weiterleitung AvD Telefon zum Telefon der Pflege |
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3060 |
Unerreichbarkeit des AvD aufgrund von Funkloch |
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1543 |
Klingel am Nachteingang zur Klinik seit Wochen defekt |
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1539 |
Einsatz von Glasflaschen (Mineralwasser) für Patienten und Personal potentiell gefährlich |
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1569 |
Mehrere verschiedene Medikamentenangaben trotz vorhandenem Medikamentenplan |
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1659 |
Umsetzen von Medikamenten |
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1732 |
Glasflaschen |
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1819 |
Fehlende Vorhänge nach Grundreinigung |
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2171 |
Anordnung von Medikamenten bei Aufnahme eines Patienten |
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2301 |
Sturz nach Leitungsanästhesie |
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2894 |
Physiotherapie an Feiertagen |
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2973 |
Patienteneinbestellung |
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1566 |
MRSA-Screening in der ZNA |
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1775 |
EDV in der Notaufnahme |
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1806 |
Ambulante Transfusion in der zentralen Notaufnahme |
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1807 |
Neurochirurgischer Patient allein im Zimmer erbricht heftig |
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1926 |
EDV-Probleme |
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1997 |
Langes Warten auf Laborwerte in der Notaufnahme |
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1998 |
Diskussionen beim Verlegen der Patienten aus der Notaufnahme |
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2007 |
Intensiv-Briefe tauchen nicht im SAP auf |
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2016 |
Weiterführende Diagnostik |
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2021 |
Antibiotikagabe in zentraler Notaufnahme |
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2025 |
Freigabe von Laborbefunden |
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2031 |
Bettenmanagement fehlt |
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2032 |
Laborbefunde erst nach längerer Wartezeit verfügbar |
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2066 |
Haftfähigkeitsbescheinigung |
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2068 |
Haftfähigkeitsschreibungen |
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2113 |
Ambulante Transfusionen in der Notaufnahme |
![](../images/state/2320.png) |
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2205 |
Im SAP sind 2 verschiedene Patienten für ein und dieselbe Person aufgeführt |
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2420 |
Fehlende Bereichskleidung |
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2497 |
Kein Zugriff auf Arztbericht in der Organisationssoftware |
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2932 |
Licht |
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1780 |
Vermeidbare Stahlenbelastung bei einem Kind |
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1889 |
Nicht gereinigte KM-Punktions-Sets |
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1902 |
Instrumente nicht auffindbar |
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2051 |
Verstoß gegen Hygieneregeln |
![](../images/state/2520.png) |
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2090 |
Infektiösität eines Patienten nicht kommuniziert -> als 2. OP-Punkt geplant |
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2106 |
Überschreitung der OP-Kapazität |
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2988 |
Keine Chili/Telemedizin im OP möglich |
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1940 |
Infektiöse Patienten |
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1551 |
Hygiene MRSA Checkliste |
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1661 |
Zigarettenrauch zieht in die Zimmer |
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1686 |
Entlassmanagement |
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1910 |
Engpässe bei der Wäscheversorgung |
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1960 |
Sprudel |
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1962 |
Zimmerreinigung |
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1963 |
Fehlender Vorhang im Waschbereich |
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1970 |
Topfspüle |
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1975 |
Neue Bilanzbögen |
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1977 |
Namensschilder |
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2010 |
Bereichskleidung |
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2011 |
Schwangeres Personal auf Intensivstation |
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2083 |
Kaum Fixiergurte im Haus |
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2099 |
Funktionslose periphere Venenzugänge |
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2101 |
Pflichtfortbildung Reanimation |
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2110 |
Prozessaudit II 2012 Aufnahme- und Entlassmanagement |
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2120 |
Starker Mangel an Klingelleisten |
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2162 |
Hitzestau im Arbeitskittel |
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2197 |
Laborentnahmen von Ambulanzen |
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2220 |
Apotheke am Feiertag |
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2225 |
Grundreinigung der Zimmer |
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2226 |
Bettenreinigung |
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2228 |
Lichtblitz an elektrischem Patientenbett |
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2232 |
Isolierter Patient mit V.a. Norovirus wird auf andere Station verlegt |
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2233 |
Bronchoskopie auf Normalstation/ Fachfremder Station |
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2234 |
Unterschiedliche Sondennahrung eines Herstellers ist identisch verpackt. |
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2288 |
Schimmel auf Brotscheiben |
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2398 |
Zuwenig Platz im Kardex für alle Dokumentationsaufgaben |
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2408 |
Wäsche aus der Wäscherei |
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2447 |
Katalog für Lagerartikel |
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2448 |
Infektionssäcke fehlen |
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2528 |
Verschlusskonen zum Verschluss von Venenverweilkanülen!? |
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2587 |
Medikamentenlagerung bei Hitze |
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2588 |
Zäpfchen schmelzen |
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2631 |
Ungleiche Verteilung von aufwendigen pflegebedürftigen Patienten (A3, PKMS)auf den Stationen |
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2643 |
Reinigungsdienst weckt um 6.30 Uhr die Patienten |
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2663 |
Monitoralarm wird nicht gehört |
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2674 |
Rollkrageneinsatz |
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2829 |
Medikamentenanordnungen mit nicht-gelisteten Medikamenten |
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2862 |
Falsche Eingruppierung von Privatpatienten |
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2873 |
Im Notfall keine internen Telefonate vom Patiententerminal möglich |
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2874 |
Essensbestellung per Terminal nicht im PC ersichtlich |
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2877 |
Decken und gelbe Kittel |
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2878 |
Fehlende Luftanschlüsse |
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2882 |
Reinigungspersonal und Isolation |
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2886 |
Chemolösung von Apotheke durch Pflegekraft der Station abholen |
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2916 |
Frisch operierte Patienten in schmutzigen Betten. |
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2965 |
Falsche Patientenlagerung |
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2967 |
löchrige Luftkissenmatratzen |
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2213 |
Krankengymnastik nicht durchgeführt bei Personalengpass |
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1810 |
Kontrastmittelgabe |
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1922 |
Reinigung der Patientenzimmer |
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1966 |
Patientenfixierung |
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2035 |
Intraoperativ ohne DK - trotz Indikation |
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2319 |
Dokumentation der Vitalparameter- und Schmerzintensität ungenau |
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2712 |
Unterbrechung der begleitenden Therapien bei Stationswechsel |
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2794 |
An Terminals können keine internen Telefonate geführt werden |
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2800 |
Beim Abendessen fehlende Aufwärmbehälter bei Suppen |
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2903 |
Toiletten nicht mehr in Stationsnähe |
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2961 |
Reparaturanforderungen nur telefonisch OHNE Anrufbeantworter möglich |
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3000 |
Betten zu groß für neue Lastenaufzüge |
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23 |
Zeitverlust bei akuter Blutung & Ausfall Transportbeatmungsgerät |
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27 |
Beatmungsproblem Beatmungsbeutel defekt (Ventil falsch zusammengebaut) |
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122 |
Medikamentenfehler- HyperHäs (7,5%Na) statt Na-freies Häs (>>Neuer Kommentar!) |
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127 |
Fehlzuweisung eines Stroke-Patienten durch den Rettungsdienst |
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134 |
Überwachungslücke durch zeitgleiches Neubooten mehrerer Intensivmonitore |
![](../images/state/1320.png) |
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160 |
Kante im Lumen der Doppellumentuben erschwert Umseldingern mittels Cook-Katheter |
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165 |
Aussteigen des Beatmungsgeräts bei Notstrom-Probelauf |
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172 |
Atemstillstand nach zuviel Opiatgabe |
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174 |
Gerinnungsprobleme bei Fem. Bypass aufgrund Heparinfehldosierung |
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192 |
Extravasale Lage des Katecholamin-Schenkels am ZVK bei schwer kreislaufinstabilem Patienten. |
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193 |
Verwechslung Antibiose im OP |
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194 |
stielgedrehter Einmal-Beatmungsbeutel |
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198 |
Verzögerter Transport von Notfallpatienten im Aufzug bei Hubschrauberanlieferung |
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200 |
verzögert erkannter Pneumothorax bei Plexusanästhesie-Anlage (VIP) |
![](../images/state/1320.png) |
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206 |
Unvorhergesehen schwierige Intubation da Vor-Narkose-Protokoll nicht angesehen wurde |
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221 |
Unnötige BZ-Schwankungen auf Intensivstation |
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234 |
Rapider Blutdruckabfall bei Opioidgabe im Volumenmangel |
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242 |
Prämedikation Patient im AWR |
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243 |
Fraktur irrtümlich als Muskelkater diagnostiziert --> Operation notwendig |
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258 |
Gute Kooperation! Eine Aufforderung |
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270 |
Plötzlicher Monitorausfall ohne Vorwarnung bei interventioneller Gefäß-OP in Vollnarkose |
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314 |
Fehlender Handbeatmungsbeutel bei Narkoseeinleitung |
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318 |
Verwechslung von Medis |
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464 |
Hygiene bei isolierten Patienten |
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465 |
Analgesie im Rettungsdienst ohne Basismonitoring |
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473 |
Mißverständnis führte zur iv. Gabe von Midazolam |
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486 |
Doppelbelastung bzw. reduzierte Sicherheit während Narkose durch Einführung eines neuen Krankenhaus-Informations-Systems (KIS) |
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487 |
Gefahren durch Doppelbelastung des aufsichtführenden Anästhesisten |
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521 |
Wichtige Befunde(Blutgasanalyse) auf lichtempfindlichem Papier nicht mehr lesbar |
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545 |
Unzureichender Schutz bei Isolation |
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590 |
Falsch zusammengebautes Beatmungsventil erzeugt hämodynamische Instabilität |
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591 |
unwirksames Händedesinfektionsmittel bei Noro-Virus-Epidemie |
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648 |
Zu häufige orale Kaliumgabe |
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656 |
unnötige Medikamentendoku führt zu Unübersichtlichkeit |
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663 |
Unvollständiges Material bei Verlegungsfahrt eines Kindes mittels KTW |
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669 |
Sturz bei Umlagerung nach CCT |
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670 |
Probleme mit verschiedenen Perfusorleitungen |
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677 |
|
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681 |
Infusionsverwechslungsgefahr |
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682 |
Röntgenbefunde ausdrucken |
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708 |
abgeklemmte Thoraxdrainagen während der maschinellen Beatmung |
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721 |
altes EKG Gerät birgt hohe Gefahr |
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728 |
Versehentliche Monitor-Abschaltung während Narkose/OP |
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785 |
Verzögerte Blutzuckermessung bei Patient mit V.a. Apoplex |
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793 |
Kapnometrie-Kalibrierung |
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794 |
Beatmungsschlauchverbindung |
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809 |
Notfallverlegung eines kritischen Patienten auf eine Intensivstation außerhalb der Regelarbeitszeit |
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821 |
fehlerhafte Katecholaminperfusorbeschriftung |
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830 |
Falsche Dosierungsangaben auf Spritzenetiketten |
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861 |
Warnung vor Verwechselbarkeit unterschiedlicher Infusionen |
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863 |
Gleich aussehende Medikamentenpackungen für unterschiedliche Medikamente eines Arzneimittelherstellers |
![](../images/state/2620.png) |
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867 |
Hygienemängel bei Umgang mit Wäsche |
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895 |
Verzögerte Versorgung bei Notfall im Bereitschaftsdienst |
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896 |
Postoperatave Ateminssufizienz auf Station |
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921 |
Falsches Antibiotika verabreicht |
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925 |
hohe Dosis Kalium frei laufend über peripheren Venenzugang ... |
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1024 |
Nach der Notaufnahme wurde eine vorbestehende Niereninsuffizienz übersehen |
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1029 |
Patientenkleber mit falscher Zimmernummer auf der Medikamentenschachtel |
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1113 |
Gefährliche Medikamentenbeschaffung |
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1114 |
Patient erhält Musekelrelaxans anstatt Schmerzmittel in der Einleitung vor OP |
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1137 |
Erhöhter Kaliumwert erst verzögert wahrgenommen |
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1147 |
kritische Hypotonie durch geschlossenen 3-Wege-Hahn an Katecholaminleitung |
![](../images/state/1320.png) |
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1168 |
Transport eines Intensivpatienten |
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1194 |
Redondrainage reisst beim Ziehen ab |
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1228 |
Neuetikettierung Diclofenac-Zäpfchen |
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1229 |
Medikamentenverwechslung wegen schlechter Sicherheitskonzeption von Perfusoren |
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1231 |
Herz-Lungen-Maschine bleibt im Betrieb plötzlich stehen. |
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1241 |
Infusions-/Perfusorleitung abgeknickt |
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1244 |
Notfall Verlegung per Hubschrauber |
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1245 |
Medikamentenüberdosierung bei antiarrhythmischer Therapie |
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1246 |
Verwechslung Timox mit Timonil |
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1249 |
Nummer des Dienstpiepsers auf der Intensivstation nicht bekannt |
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1258 |
Kommunikationsdefizit Anästhesie - Chirurgie |
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1264 |
hohe Verwechslungsgefahr von Desinfektionsmitteln |
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1267 |
Instabilen Patienten zum Ausschleusen vom Monitoring genommen |
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1268 |
Herabstürzender Gegenstand |
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1274 |
Defekter Respirator bei Narkose |
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1275 |
Mangelhaftes Schockraummanagement durch ungeübte Pflegekräfte. |
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1392 |
Medikamentenüberdosierung bei einem Frühgeborenen |
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1470 |
Lungenembolie durch vergessene Thromboseprophylaxe. |
![](../images/state/2320.png) |
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1472 |
Perfusorspritze ohne Katecholamine gerichtet |
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1571 |
Nicht funktionsfähige Absaugung im Schockraum bei neuer Beatmungseinheit |
![](../images/state/1320.png) |
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1572 |
NaCl o,9% Perfusor zum Offenhalten des Katecholaminschenkels bei niedriger Laufrate |
![](../images/state/1320.png) |
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1573 |
Verwechslung von Patientenbetten im Aufwachraum |
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1574 |
Monitoring |
![](../images/state/1320.png) |
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1690 |
Verwechslungsgefahr Betäubungsmittel Alfentanil, Piritramid, Sufentanil |
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1804 |
Aktenführung |
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1809 |
Befunde |
![](../images/state/1320.png) |
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1961 |
Patientensprudel |
![](../images/state/1320.png) |
![](../images/buttons/read_inc_allowed.png) |
1992 |
OP-Management |
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![](../images/buttons/read_inc_allowed.png) |
2005 |
Angehörige während Kurznarkose im Raum |
![](../images/state/1310.png) |
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2082 |
Gabe von Ohrentropfen anstatt Augentropfen |
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2141 |
Handschuhkartons werden nachgefüllt |
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2150 |
falsche Akte + Patient in den OP gebracht |
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2178 |
Assistenzärzte |
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2182 |
Visitenanordnung |
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2242 |
Beinahe fälschliche Insulingabe auf Grund eines falsch hohen Blutzuckerwertes |
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2389 |
Freigabe der Medikamentenbestellung |
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2423 |
Medikamentenfehlgabe |
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2535 |
Rektum-CA, neoadjuvante Radiochemotherapie |
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2547 |
Fraktur wurde verzögert festgestellt |
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2573 |
Insulinfehlgabe |
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2575 |
Hickman-Katheter |
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2585 |
Antibiotika Verabreichung |
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2618 |
Fälschliche Verabreichung einer Chemotherapie aufgrund eines Flüchtigkeitsfehlers |
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2634 |
Sturz in Toilette - Türe lies sich nicht mehr öffnen |
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2658 |
Stationsarzt nicht informiert |
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2672 |
Nicht alle benötigten Neugeborenen-Maske im Kreissaal vorrätig |
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2709 |
Verzögerte Behandlung |
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2730 |
OP-Planung |
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2731 |
OP-Programm |
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2796 |
Verschlechterung des Zustandes eines adipöser Patient wegen fehlender Übergabe von Laborwerte |
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2809 |
Arzneimittelverwechslung |
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2821 |
Personal ist völlig überlastet |
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2825 |
Spritze mit Medikament versehentlich bei mehreren Patienten benutzt |
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2843 |
Schweres Exanthem nach Behandlung einer ausgeprägten Impetigo contagiosa mit Antibiotika |
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2863 |
Falsche Dosierung eines Medikamentes |
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2898 |
Injectomatwechsel ohne Monitoring |
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2910 |
Patienten aus Herzkatheterlabor |
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2917 |
Zu spät behandelte pneumogene Sepsis |
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2951 |
Stiffneck oder nicht? |
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2992 |
Patient erhält Novalgin bei bekannter Allergie |
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4050 |
ZVK Ziehen im Sitzen
|
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1308 |
Patient mit akutem Abdomen kommt ohne Magensonde in OP |
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1309 |
intraabdominelle Blutung nach CPR |
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1310 |
Spinalanästhesie unter niedermolekularer Heparinisierung |
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1311 |
Kreislaufinstabilität bei Fahrt aus OP-Saal zur OP-Schleuse |
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1313 |
Falsch hohe SaO2-Anzeige während Reduzierung der FiO2 bei Intensivbeatmung |
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1314 |
Versehentliche Umprogrammierung einer Schmerzpumpe für Naropin über PDK |
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1315 |
Notfallkoffer ohne funktionierendes Laryngoskop |
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1316 |
Intraarterielle Applikation von Medikamenten |
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1317 |
Phenytoin läuft para |
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1318 |
Trachealkanüle nicht MRT geeignet |
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1319 |
Frischgasflow fällt während der Einleitung aus |
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1320 |
Notfallalarm aus dem Aufwachraum wird auf Intensivstation, nicht aber im OP wahrgenommen |
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1321 |
Vermeidbar unerwartet schwierige Intubation bei fehlender Akte |
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1322 |
Postoperative Hypoxie mit Bradykardie |
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1323 |
KCl-Zusatz in der frei laufenden Infusion auf der Normalstation |
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1324 |
Übersehene Hypoglykämie perioperativ bei Patienten mit septischem Geschehen |
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1325 |
Konventionelle Laryngoskopie nach erfolgreicher wachbronchoskopischer Intubation bei "V. a. schwierigem Atemweg" |
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1326 |
Paravenöse Applikation von Propofol |
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1327 |
Überwachung ambulanter Patienten postoperativ bei ausreichender kardiopulmonaler Stabiltät und voller Mobilität |
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1328 |
Kreislaufinstabilität nach intraoperativem Einführen einer dicken Magensonde |
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1330 |
Verwechslung bei Patienten mit gleicher Verdachtsdiagnose und schwierigen Namen |
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1331 |
ZAS nach Reanimation |
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1332 |
Kalium-Infusion während Anästhesieeinleitung |
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1333 |
Sicherheit bei Narkoseeinleitung im chirurgischen Eingriffsraum |
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1334 |
ASS-Einnahme bei Überprüfung der Gerinnungssituation kurz vor Spinalanästhesie erkannt |
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1335 |
Keine Arzt-zu-Arzt-Übergabe auf der Überwachungsstation / Tachykardie wird verkannt |
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1336 |
Schmerzpatient für Akutschmerzdienst trotz umfangreichen Übergabekonzepts fast übersehen |
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1337 |
Anregung: Regelmäßiges Legen einer Magensonde bei Larynxmasken in der Kinderanästhesie |
![](../images/state/2520.png) |
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1338 |
Unbemerkte Diskonnektion der Absaugung bei Neugeborenenversorgung nach Sectio |
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1339 |
Difficult-Airway-Wagen bei schwieriger Intubation in OP-Schleuse eingeschlossen |
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1340 |
Narkoseeinleitung trotz tachykardem Vorhofflimmern |
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1341 |
"Infusions"-Zusatz nicht sofort beschriftet |
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1342 |
Fragliche Wachheit des Patienten bei Defibrillation |
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1343 |
Arterielle Fehllage eines Shaldonkatheters |
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1344 |
Fehlermöglichkeiten bei intraabdomineller Messung |
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1345 |
Aktenverwechslung - Patient wird beinahe im falschen Saal abgegeben |
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1346 |
Seitenverwechslung im Bereich Anästhesie |
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1347 |
Hohe Opiatdosis (versehentlich) zur dringlichen Intubation auf Intensiv |
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1348 |
Aspiration bei Maskenbeatmung (bei vorbekannter Hiatushernie - aber leerer Anamnese) |
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1349 |
Nachblutung nach Operation im hinteren Rachenbereich |
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1350 |
Zu schnelle Magnesium-Applikation |
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1351 |
Fehlende lückenlose Monitorüberwachung bei Übergabe |
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1352 |
Anordnung von Metamizol bei Metamizolallergie |
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1353 |
Reanimationsalarm ausserhalb des Krankenhauses |
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1354 |
Arterieller Katheter-Punktionsversuch in der Femoralarterie führt zu großem Hämatom |
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1355 |
Schwierige Intubation bei auffälliger Anatomie auf der Intensivstation |
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1356 |
Blutkoagel führt zu Ventilationsproblemen nach Zahn-OP bei Kleinkind |
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1357 |
Hämatothorax nach Reanimation führt zu Kreislaufinsuffizienz |
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1358 |
Wendeltubus bei laufendem Heparinperfusor |
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1359 |
Routinemäßiges Erfassen der Raumluft-SpO2 vor Medikamentenapplikation im OP-Bereich |
![](../images/state/2520.png) |
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1360 |
"Präoxygenierung" ohne aufgedrehte O2-Zufuhr |
![](../images/state/2520.png) |
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1361 |
Ultraschallgesteuerte Punktion nur mit sterilem Handschuh für den Ultraschallkopf |
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1362 |
Patientenkomfort beim Legen eines proximalen ventralen Ischiadikus-Katheters |
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1363 |
fehlende Perforationsöffnungen bei PDK |
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1364 |
Verfahrensanweisungen für Kopflagerung wurde nicht befolgt |
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1365 |
Reanimation bei Aspiration |
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1366 |
Keine Infusionsadel bei einer Sectio |
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1367 |
Postoperatives Delir - Vermeidung von Sedierung und Fixierung durch Hinzuziehen eines Angehörigen |
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1368 |
Anästhesist bereitet Arbeitsplatz für Einleitung vor - und vergisst Relaxans |
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1369 |
OP "heute" nicht mehr dringlich indiziert - Metformineinnahme - Bestellen in die Schleuse zur Prämedikation und zur Narkoseeinleitung |
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1370 |
Kontamination der Spinalnadel mit Desinfektionsmittel |
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1371 |
Eingriff heute noch notwendig - 6-H-Nüchternheit abwarten oder nicht |
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1372 |
Zahnschaden nach Intubation |
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1373 |
fehlende neurologische Befunderhebung bei eindeutiger Anamnese |
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1374 |
Antibiose gegeben nach Hinweis "Patient hat Penicillinallergie" |
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1375 |
Beinahe übersehenes Kompartment-Syndrom bei hohem Schmerzmittelbedarf |
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1376 |
Lagerungsschaden nach OP - frühzeitige Facharzt-Neuro-EMG-Untersuchung? |
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1377 |
Überdosierung Enoxiparin bei dekompensierter Niereninsuffizienz |
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1378 |
Notrufmeldung aus OP geht an alle Oberärzte aber nicht an den Facharzt im Nachbarsaal |
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1379 |
Deaktivierter Sättigungsalarm auf Intensivstation |
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1380 |
Management eines schwierigen Atemweges |
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1381 |
Gastroskopie in Lokalanästhesie |
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1382 |
Fresh-Frozen-Plasma-Mikrowelle nicht bekannt |
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1476 |
Falsche Heparingabe durch unterschiedliche Dosierungen auf den Stationen |
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1477 |
Kreislaufkollaps nach Piritamid-Kurzinfusion |
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1478 |
Grundkonfiguration des Monitors erhöht Wahrscheinlichkeit einer fehlenden Blutdrucküberwachung |
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1479 |
Medikamentenänderung erfolgt versehentlich nicht komplett (Neues Medikament wird angesetzt, altes läuft weiter) |
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1480 |
Patient mit nicht angenähter Thoraxdrainage |
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1482 |
Angina-pectoris-Symptomatik im Aufwachraum |
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1483 |
O2-Mangel im System der O2-Air-Zentralversorgung - fehlende routinemäßige Abkoppelung des Narkosegerätes vom O2-System |
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1484 |
Verzögertes Eintreffen des Arztes bei Angina-pectoris-Symptomatik im Aufwachraum |
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1485 |
Unerkannter Sättigungsabfall auf der Intensivstation |
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1486 |
Allergie bekannt - trotzdem versehentlich "allergenes" Medikament angeordnet
|
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1487 |
Personal kann Level 1 nicht bedienen
|
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1488 |
Beatmungsschläuche falsch angesteckt |
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1489 |
Vasovagale Reaktion bei der Spinalanästhesie |
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1490 |
Intraoperativ aufgetretene allergische Reaktion wird nur mündlich weitergegeben |
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1491 |
Mehrere Tage alter Thrombopenie-Befund taucht erst nach Anlage des PDK auf |
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1492 |
Atemstillstand bei Gastroskopie |
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1493 |
Dünne Magensonde vor Ileuseinleitung fördert Mageninhalt nicht ausreichend |
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1494 |
Unbemerkt teilweise dislozierter ZVK |
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1495 |
Diskonnektion von allen Überwachungskabeln und Tubus bei Bauchlagerung |
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1496 |
Undichtigkeit des Narkosegerätes bei Ileuseinleitung |
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1497 |
Beinahesturz beim Umlagern |
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1498 |
Vermeintlicher Bronchospasmus während Narkose |
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1499 |
Hoher Anfall von Notfällen im BD-Dienst |
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1500 |
V.a. Transarterielle Lage eines peripheren Schmerzkatheters |
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1501 |
Konzentration auf Hypertonie maskiert unbemerktes Abknicken des Tubus bei OP im Halsbereich |
![](../images/state/2520.png) |
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1502 |
Periduralkatheter versehentlich intraspinal gelegt |
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1503 |
Schwieriges Management einer massiven Nachblutung |
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1504 |
allergische Reaktion auf Toluidin-Blau |
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1505 |
Enges Op Hemd stranguliert Patienten |
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1506 |
Blutkonserven an einen namensähnlichen Patienten ausgegeben |
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1507 |
Hypovolämie vor Narkoseeinleitung |
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1508 |
Einseitige Beatmung bei Kopftieflage |
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1510 |
Irrtümliche Gabe eines allergenen Medikamentes |
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1511 |
Sturz eines Patienten beim Umlagern
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1512 |
Sauerstoffflasche am transportablen Beatmungsgerät war leer |
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1513 |
Zwei Pflegekräfte konnten Defi in Notfallsituation nicht bedienen. |
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1517 |
Patient kommt in den OP mit Hypokaliämie |
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1519 |
Cannot ventilate bei torquiertem Einmal-Beatmungsschlauch |
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1520 |
Beatmungsmaschine nicht ordnungsgemäß getestet |
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1536 |
BIS-Erhöhung nach Diskonnektion der Propofol-Perfusorleitung |
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1538 |
Temperatursonde lässt sich am OP-Ende nicht entfernen |
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1540 |
Insuffiziente OP-Anmeldung und Patientenversorgung bei lebensbedrohlicher GI-Blutung |
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1547 |
Angeforderter Pädiater aus benachbarter Klinik steht nicht sofort im Kreissaal zur Verfügung |
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1550 |
Verwirrter Patient toleriert Blasenkatheter nicht |
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1554 |
Patient nach Herzkatheter wird auf Normalstation kreislaufinstabil |
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1555 |
Heparinperfusor in falscher Dosierung und zu hoher Laufrate bei einer Umstellung der Heparinpräparate |
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1556 |
Monitor der Notfalltransporteinheit auf Intensivtransport komplett ausgefallen |
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1557 |
Patient (nicht voll orientiert) fällt beinahe von der Patientenliege |
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1558 |
Schockraum-Equipment wird für elektive Eingriffe in Funktionsbereich benutzt |
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1560 |
Häufige Diskonnektion von Heparinperfusoren auf Normalstation |
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1562 |
Unbeabsichtig belassenes Instrument im OP-Gebiet |
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1563 |
OP-Sauger bei akuter Blutung im HNO-Bereich nicht einsatzfähig |
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1564 |
Hautemphysem nach Thoraxeingriff |
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1565 |
Einnahme von oralem Thrombininhibitor vor SPA |
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1631 |
Verwechslung bei Röntgen-Aufnahme |
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1665 |
Beinahe Medikamentenverwechslung |
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1669 |
MRSA-Patient-I |
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1677 |
Fehlendes Warnsystem für weglaufgefährtete Patienten |
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1730 |
Versehentlich falsche Opiatdosis oral appliziert |
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1745 |
Patient mit Trachealkanüle konnte nicht abgesaugt werden |
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1754 |
O2 Abfall in der Schleuse |
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1760 |
Saugerbehälter nicht einsehbar |
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1764 |
Management nach chirurgischer Komplikation führt zu spät erkannter Pertionitis und septischem Schock |
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1767 |
Jejunalsonde wird beinahe durch Applikation von Medikament verstopft |
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1768 |
Hypotonie und Anämie führen zu neurologischer Symptomatik |
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1769 |
Patient kommt erneut mit einer tachykarden Herzrhythmusstörung in den OP |
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1770 |
SpA führt zur zu geringen Anästhesieausbreitung |
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1771 |
Kommunikationsproblem führt zu verzögerter Diagnostik |
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1817 |
Nicht eingespannte Propofol-Perfusorspritze führt zur unbeabsichtigten Propfolgabe |
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1823 |
Trachealkanülenwechsel mit Komplikationen |
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1863 |
Spitze von Infusionssystem in Infusion abgebrochen |
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1874 |
Blutdruck in Standbymodus ausgeschaltet und nicht wieder aktiviert. |
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1879 |
Änderung des Anwendungsbereiches eines Pflegeproduktes |
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1880 |
Medikamentenverwechslung:Lidocain - Prilocain |
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1884 |
Überwachungs-Transporttum mit Beatmungseinheit ist aufgrund Zusatzbeladung und ungünstiger Gewichtsbeladung kippgefährdet |
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1897 |
Patientenüberwachung |
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1898 |
Defekter Kauter |
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1903 |
Medikamentengabe |
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1920 |
Ungeeignete parenterale Ernährung über peripheren Zugang |
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1927 |
Medikamentengabe / Verwechslung bei Überbelegung |
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1941 |
Gerinnungsmanagement bei schlechter Dokumentation |
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1944 |
Patient gibt falsche Seite bei der OP-Vorbereitung an |
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1947 |
Notfallsectio im Kreissaal ohne Auslösung des Notfallalarmes |
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1951 |
Infusionssystem |
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1952 |
Patient nimmt Tablette mit Blisterverpackung ein |
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1971 |
Verwirrung und Fehler durch ungenaue Medikamentenanordnungen |
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1972 |
Medikament ohne Angabe von exakter Dosierung aus Apotheke |
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1976 |
Fehlende Kennzeichnung von infektiösen Betten zur Endreinigung in der Bettenzentrale |
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1983 |
Während einer bereits laufenden Transfusion wird eine fehlende Übereinstimmung der beiden Bedsidetestergebnisse entdeckt |
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1984 |
Patientenverwechslung bei Durchführung einer OP-Anmeldung im OP |
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1985 |
Großes Eiter-Blut-Koagel als Ursache enes rezidivierenden Leckage-Alarms |
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1996 |
Thoraxdrainage beim Transport abgeklemmt |
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1999 |
Hypoglykämie erst verzögert gemessen bei fehlendem Blutzuckermessgerät |
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2002 |
Kurven - Anordnungsreiter nicht gezogen |
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2003 |
Keine Berücksichtigung der vorhandenen Ressourcen |
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2004 |
Medikamenten-Tabletts sind nicht immer aktuell |
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2019 |
Fehlende Überwachung eines instabilen Patienten |
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2022 |
Vorbereitung für Coloskopie |
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2024 |
Bei Aufnahmedokumentation- fehlende mg - Angabe |
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2026 |
Fenstersturz |
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2028 |
Aktuelle Patientendokumentation über 12 Stunden nicht auffindbar |
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2029 |
In Transporttasche vergessene Patientenakte verzögert Notfalltherapie |
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2030 |
Emotionale Wirkung auf Personal von Führungsentscheidung |
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2037 |
Nicht vorhandene Befundmappe für Untersuchung |
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2060 |
Entisolierung von Patienten |
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2061 |
Atemstillstand während wach-bronchoskopischer Intubation |
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2062 |
Handhabungsprobleme mit ungewohntem Beatmungsgerät im Schockraum |
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2063 |
Bronchoskopieschaden bei Untersuchung |
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2064 |
Keine Information an Anästhesiearzt über zunehmende Neurologie bei PDK |
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2067 |
Konsil-Untersuchung im Isolationszimmer ohne Schutzmaßnahmen |
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2071 |
Sturz von der Liege |
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2079 |
unsterile Zubereitung von Kurzinfusionen |
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2080 |
Aufziehen von Ampullen |
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2089 |
Frühinsuffizienz nach Darmresektion |
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2093 |
Wichtige Patienteninformationen für die Patientenversorgung gehen im Aufnahmeprozess unter |
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2100 |
O2-Anschluss vergessen, Patiententransport |
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2102 |
Patient nach hoher Schmerzmittelgabe auf Normalstation |
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2115 |
Opiatüberdosierung wird in der OP-Schleuse bemerkt |
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2121 |
Sulbactam/Ampicillin Gabe bei fraglicher Penicillin Allergie |
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2132 |
Wiedererwachen im Aufwachraum unter Midazolam |
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2133 |
Unklares Koma |
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2138 |
Patient mit Schädelbruch in Notaufnahme |
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2140 |
Narkosegasflasche auf dem Transportweg zerbrochen |
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2146 |
Kontrastmittelpumpe im CT gibt keinen Druckalarm |
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2147 |
Auslösen vom Reaalarm |
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2148 |
Medikamentenverwechslung Noradrenalin /Adrenalin |
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2156 |
Nüchternheit bei Patienten mit Vacuseal ist sehr lange |
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2157 |
Patienten warten lange in der Notaufnahme |
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2200 |
Elektronisch gespeicherte Röntgenbilder werden nur mit Familiennamen/Vornamen (ohne Geburtsdatum) angezeigt |
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2208 |
Lesbarkeit Arztanordnung unzureichend |
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2239 |
Aktuelle Telefonnummern werden bei Aufnahme nicht erfragt |
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2240 |
Patientenzimmer mit verstorbenen Patient nicht als solches gekennzeichnet |
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2245 |
Medikamentenverwechslung: Midazolam / Mivacurium |
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2259 |
Unterschiedliche Kurvenführung im gleichen Kurvenblatt |
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2265 |
Bettgalgen auf Patient gestürzt |
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2266 |
Patient rutscht unbeaufsichtigt im OP-Vorraum vom OP-Tisch |
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2267 |
Oligurie / Harnstau durch festes Zuschrauben der Ureterenkatheter-Fixierung |
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2268 |
Patient wird nach großer Bauch-OP kreislaufinsuffizient - Hochgradige Aortenstenose erst postoperativ auf der Intensivstation diagnostiziert. |
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2269 |
Kein präoperatives EKG bei älterem Patienten mit bekannter KHK, |
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2297 |
Patient nach Sturz bekommt kein Schädel-CT |
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2326 |
Verzögerte Aufnahme eines Intensivpatienten |
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2340 |
Überleitungsprobleme (fehlende ärztliche Entlassungsberichte) bei Verlegungen zwischen zwei Standorten |
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2350 |
Medikamentenüberdosierung |
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2351 |
Schmerzpumpe funktioniert nicht adäquat |
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2355 |
VRE-Patient |
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2359 |
"Fremdkörper" erschwert neben Sekretkrusten das Einführen einer Trachealkanüle mit Cuff |
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2370 |
Unnötiges Infusionssystem fixieren mit Leukoplast |
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2381 |
Patient mit Hyperkaliämie zur Notfalldialyse |
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2395 |
Opiatüberdosierung |
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2396 |
Fehltransfundiertes GFP |
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2402 |
Medikamentenüberdosierung durch mißverständliche hausärztliche Einnahmeverordnung |
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2438 |
Beatmungsbeutel konnte im Notfall nicht zusammengebaut werden |
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2523 |
Höhergradig bewusstseinseingeschränkter Patient erbricht im Bett |
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2524 |
Patient nach Bronchoskopie auf der Allgemeinstation zyanotisch vorgefunden |
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2525 |
Ungenügende Wirkung von Cafedrin-Theodrenalin - zeitnahe Beschaffung von Noradrenalin ohne Verlassen des Patienten nicht gewährleistet |
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2526 |
Arztbrief taucht nur in einem Modul des Krankenhausinformationssystems auf - in dem üblicherweise auch gebräuchlichen Modul ist er nicht gespeichert |
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2556 |
Deliranter Patient verfängt sich in Bettgitter |
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2557 |
Bluttransfusion. Sicherheit durch regelmäßige RR Kontrolle gewährleistet? |
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2629 |
Patient mit Antikoagulanz Therapie ohne Antikoagulanzausweis und Labor entlassen |
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2645 |
Unterzucker und Exsikose führen zu starker Verwirrtheit bei Fahrt in OP |
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2646 |
Trotz heparininduzierter Thrombozytopenie mit Heparinlösung MAT-Blut gesammelt und gewaschen |
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2647 |
Ständig wechselnde Medikamente |
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2683 |
Überwachung im Einleitraum |
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2684 |
Ungelöste Arztbriefspeicherproblematik |
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2687 |
Pneumonie verschleiert Hemisymptomatik |
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2688 |
2 dislozierte interskalenäre Plexuskatheter |
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2689 |
Maligne Herzrythmusstörung bei AICD-Patient mit Mehrfachauslösung - Magnet findet sich nicht sofort im Bereich |
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2748 |
Lokalanästhetika bei den NaCl 0,9%igen Ampullen vorgefunden |
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2764 |
Druckluftleitung nach Wartung nicht mehr geöffnet - Sauger funktioniert nicht |
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2773 |
Nicht standardgemäße Nahtfixierung einer Thorax-Drainage führt zu Problemen beim Ziehen der TX-Drainage |
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2774 |
Latexhaltige Handschuhe kommen beinahe bei einem Patienten mit Latexallergie zum Einsatz |
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2775 |
Handbeatmungsbeutel im infektösen/septischen Saal nicht am gewohnten Platz |
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2789 |
Sturz nach Einnahme von Lorazepam |
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2790 |
Sturz nach Einnahme von Benzodiazepin |
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2791 |
Falsches Langzeit-EKG ausgewertet und in Arztbrief geschrieben |
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2793 |
Patient mit Langzeit-EKG-Untersuchung "schläft" |
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2812 |
Patient verlässt Überwachungsbereich ohne Kontrolle |
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2827 |
Alkoholintox auf Normalstation |
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2828 |
Alkoholisierter aggressiver Patient |
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2841 |
Pneumothorax nicht registriert |
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2870 |
Im Rö-Thorax übersehene ZVK-Fehllage wird durch "unerklärliche" BGA- und BB-Befunde entdeckt |
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2871 |
Therapieentscheidende Frage wird zeitlich verzögert gestellt |
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2890 |
Medikamente werden fehlerhaft und unleserlich geschrieben |
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2891 |
Absauglumen zu klein bei Polytrauma |
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2901 |
Veralterte Medikamentenliste wird ausgedruckt |
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2930 |
Patientenverwechslung |
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2935 |
Propofolperfusor statt standby, gestartet |
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2937 |
Atemstillstand bei verstopfter Trachealkanüle |
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2939 |
Jod-"Unverträglichkeit" wird übersehen |
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2953 |
Namensbändchenverwechselung |
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3002 |
Spinalnadel (G27) bei Punktion unbemerkt abgebrochen |
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3034 |
Bekannter schwieriger Atemweg - wichtige Zusatzinformationen waren nicht abgeklärt |
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4080 |
Medikationsfehler |
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2122 |
Lange Wartezeiten, bis Laborwerte im PC erscheinen |
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2116 |
Zustand Babywäsche |
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2860 |
Zuwenig funktionstüchtige Desinfektionsspender vorhanden |
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2876 |
Betten werden nicht geputzt |
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2911 |
Scheuer-Wisch-Desinfektion |
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2912 |
Gemeldete Betten nicht geputzt, keine "Mutterpakete" geliefert |
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2954 |
Dienstkleidung seit 3 Wochen nicht geliefert |
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2983 |
Neuer Reinigungsmodus |
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2984 |
Hygiene und Sauberkeit in der onkologischen Tagesklinik |
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3008 |
Fehlende Arbeitskleidung |
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2842 |
Ampuwa-(Aqua)-Ampullen auf Tablett für i.v.-Zugänge |
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1790 |
Internistische Visiten auf der Chirurgie von ausgelagerten internen Patienten. |
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2252 |
Nur eine Nacht zur Überwachung |
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1 |
Fehlerhafte DK-Anlage |
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2 |
PDK-Leckage |
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9 |
Unbemerkter Blutdruckabfall durch fehlendes durchgehendes Monitoring |
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10 |
Ventilfehler an Transportrespirator |
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12 |
Zeitverzögerung Diagnose durch Übergabe auf Intensiv |
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16 |
Medikamentenverwechslung von 0,2% und 1% Naropin |
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17 |
Leckage am Beatmungsfilter durch Kapnometrieöffnung |
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18 |
Verzögerte Oxygenierung durch fehlende O2-Masken mit Reservoir |
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22 |
mangelnde 'Manpower' und Organisation / Information |
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24 |
Beatmungsproblem mit Beatmungsbeutel |
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25 |
Kommunikationsproblem bei Arterenolperfusor |
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28 |
Sturz aus Bett |
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30 |
Übersehene Allergie (Latex) |
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55 |
Hypoxämie bei Narkoseeinleitung durch Laryngospasmus |
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60 |
Kindernarkose bei erkältetem Baby im Dienst |
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65 |
Fehlende Information bei Z.n. LKG-Spalten-OP |
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69 |
Aspiration bei fehlender Prämedikation und LMA |
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70 |
Propofolperfusor versehentlich auf falscher Laufrate (Einheiten) |
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71 |
Dosierungsfehler bei Perfusor / Einheiten |
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73 |
Schlaf-Apnoe-Syndrom (SAS) übersehen, Atempausen im AWR |
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79 |
Bilanzierungsmangel führt zur Herzinsuffizienz |
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80 |
Krampfanfall durch versehentliches Absetzen der antikonvulsiven Medikation |
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85 |
Problem Hypo/Hyperventilation bei Intensivrespirator (Bedienung/Ergonomie) |
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86 |
Gefahr durch unterdrückte Gerätealarme und EKG/SpO2-Töne |
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87 |
Bedeutung Akustikalarm im OP-Flur ist Mitarbeitern nicht bekannt - postoperative Hypoxie |
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88 |
Patient nach Gastroskopie massiv kreislaufinstabil. |
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89 |
Patient mit zuschwellendem Atemweg im Dienst und Nottracheotomie |
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90 |
Personalknappheit im Notfall: Unerfahrener Kollege im Schockraum. Dort Pat mit Bauchaortenaneurysma |
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91 |
Kein erfahrener Kollege für Schockraum frei |
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92 |
Bei Prämedikation in Schleuse: Maligne Hyperthermie durch Eltern nicht mitgeteilt worden. |
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93 |
Beatmung vergessen |
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94 |
Dosierungsproblem neue Heparinampullen 5000IE/0,2ml |
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95 |
Eins nach dem andern - Parallelnarkose - Einleitung bei Kind? |
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99 |
unbemerkte Hyperventilation |
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102 |
Gefahr der irrtümlichen Injektion in Liquordrainagen |
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104 |
Hygieneverstoß durch Chirurgie |
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106 |
Allergische Reaktion auf Novalgin |
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108 |
Grenzwertig hoher Kaliumwert ohne Laborkontrolle über mehrere Stunden |
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110 |
Neuer ZVK versehentlich gleich wieder entfernt |
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111 |
Vergessener arterieller Katheter bei Verlegung aus Aufwachraum |
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115 |
mangelnde Information des Pflegepersonals/Ärzte und Kenntnisse bei Neueinführung von Narkosemedikamenten |
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118 |
mangelhafte Bettenplanung auf ITS, Hypoxie |
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121 |
Missverständnis bei Medikamentendosierung |
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126 |
Unbemerkte Diskonnektion eines ZVK mit Blutverlust |
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128 |
keine Mittagspausen in der Anästhesie |
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129 |
Katecholaminstopp und fehlendes Monitoring bei Transport aus dem OP |
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141 |
Ausfall BGA-Gerät und FFP-Wärmer bei Blutung |
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142 |
Ausfall Transportmonitor bei Transport von OP auf Intensiv |
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143 |
Probleme bei Reanimation mit neuen/alten Richtlinien |
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144 |
Keine Ery-Konzentrate bestellt |
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145 |
Transportbeatmungsgerät defekt |
![](../images/state/2520.png) |
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146 |
Beinahe abgelaufenes Medikament verabreicht |
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147 |
Ausfall Monitoring nach Fahrt von Einleitung in Saal |
![](../images/state/2320.png) |
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149 |
reduzierte Leistungsfähigkeit im Dienst |
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150 |
Problem mit Augensalben im OP |
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151 |
Gefahr durch Dreiwegehähne ohne drehbare Anschlüsse |
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152 |
Notarztdienst, Perfusoren bei Z.n. Rea nicht voll funktionsfähig + fehlende Rückschlagventile |
![](../images/state/2520.png) |
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153 |
Konzentrationsmangel nach über 16h durchgehendem Notarztdienst |
![](../images/state/2320.png) |
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161 |
Hypoxie bei Operation in Analgosedierung |
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163 |
Defekte Absaugvorrichtung am Bronchoskop bei fiberoptischer Intubation |
![](../images/state/1320.png) |
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170 |
Lungenödem bei Ausleitung |
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173 |
Gefahr lagerungsbedingter Nervenläsionen bei ungeeigneten Armstützen |
![](../images/state/1320.png) |
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179 |
Verwechslungsgefahr bei 100 ml NaCl 0.9% Flaschen |
![](../images/state/1320.png) |
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184 |
Defektes Transportbeatmungsgerät - Transport ohne Kapnometrie |
![](../images/state/1320.png) |
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185 |
Fehlendes Notfallmedikament im Narkosewagen |
![](../images/state/1420.png) |
![](../images/buttons/read_inc_allowed.png) |
190 |
Anästhesiepflegekraft wegen technischen Defekts nicht über Piepser erreichbar |
![](../images/state/2520.png) |
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196 |
abweichende Messwerte zwischen Beatmungsgerät (Anästhesiemaschine) und Monitor |
![](../images/state/2320.png) |
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201 |
Nicht festgestelltes Bett beim Umlagern: ZVK-Dislokation bei katecholaminpflichtigem Patienten |
![](../images/state/2520.png) |
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204 |
Grosse Blutdruckschwankungen durch fehlendes Rückschlagventil bei peripherer Arterenolgabe |
![](../images/state/1320.png) |
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205 |
Unbemerkte einseitige Intubation in auswärtigem KH |
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208 |
defekter Jet-Katheter verhindert Beatmung |
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209 |
Keine Telefonlisten verfügbar für Notfall |
![](../images/state/2520.png) |
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210 |
Defektes Manometer am Beatmungsgerät |
![](../images/state/2520.png) |
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212 |
Fehlendes Rückschlagventil im Rettungsdienst |
![](../images/state/2520.png) |
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213 |
Verdampfer bei Narkoseeinleitung von Vorpatient noch offen |
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214 |
Fehlender Augenschutz während Kraniotomie |
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215 |
Defektes Bett mit Absturzgefahr |
![](../images/state/2520.png) |
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216 |
Probleme bei Interhospitaltransfer |
![](../images/state/2520.png) |
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217 |
Kind zu elektiver Diagnostik schlecht vorbereitet |
![](../images/state/1420.png) |
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220 |
Defekter Druckbeutel bei Transfusion |
![](../images/state/2520.png) |
![](../images/buttons/read_inc_allowed.png) |
222 |
Ungeplante Verwendung von Lachgas bei ungewohnter Anordnung der Flowmeter am Narkose-Beatmungsgerät |
![](../images/state/2520.png) |
![](../images/buttons/read_inc_allowed.png) |
223 |
Fehlbedienung oder Fehlfunktion des Narkosebeatmungsgeräts? |
![](../images/state/1320.png) |
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227 |
Monitoralarme ausgeschaltet im Aufwachraum |
![](../images/state/1420.png) |
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228 |
Anspülen einer Ventrikeldrainage mit möglicherweise unsteriler Spüllösung |
![](../images/state/2520.png) |
![](../images/buttons/read_inc_allowed.png) |
230 |
Unzureichende Beschriftung einer NaCl-Flasche mit Medikamentenlösung |
![](../images/state/1420.png) |
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232 |
Geöffneter Sevofluran-Verdampfer |
![](../images/state/2520.png) |
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236 |
mangelhafte Schockraumausstattung (Perfusoren) |
![](../images/state/2520.png) |
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237 |
Anästhesiepersonal im Notfall über Personensuchanlage nicht erreichbar |
![](../images/state/2520.png) |
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240 |
Thermischer Schaden durch (Wärme-)Gellagerungskissen |
![](../images/state/1420.png) |
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241 |
Medikamentenverwechslung in der Nacht auf Intensivstation |
![](../images/state/2520.png) |
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249 |
Defektes Kaltlichtkabel am Bronchoskopwagen bei Can't intubate, can't ventilate-Patient |
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264 |
Intensivbeatmungsgerät verleitet zu Fehlbedienung |
![](../images/state/2520.png) |
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265 |
Monitormodule sind zu leicht aus der Halterung zum Monitor zu entfernen, teilweise unbemerkt. |
![](../images/state/2520.png) |
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266 |
Zu wenige Laryngoskopspatel zur Intubation auf einer ICU |
![](../images/state/2520.png) |
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271 |
Luftansaugen bei preiswerter Infusionsflasche |
![](../images/state/2520.png) |
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280 |
Haltbarkeit von Medikamenten |
![](../images/state/2520.png) |
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281 |
Schädigung bei peripherer Phenhydan-Infusion |
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287 |
Keine überlangen Spinalnadeln verfügbar |
![](../images/state/2520.png) |
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288 |
Wärmeschrank im AWR |
![](../images/state/2520.png) |
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289 |
Ungünstige Bedingungen für präoperative PDK-Anlage |
![](../images/state/2320.png) |
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290 |
Perfusorkonzentration bei Sufentanil |
![](../images/state/2520.png) |
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310 |
Veraltete / defekte Intensivbetten |
![](../images/state/2521.png) |
![](../images/buttons/read_inc_allowed.png) |
394 |
Verwechslung Vollelektrolyt- und NaCl-Lösung bei Dialysepatient |
![](../images/state/1420.png) |
![](../images/buttons/read_inc_allowed.png) |
400 |
beatmeter Verlegungstransport in externe Klinik ohne Kapnometrie |
![](../images/state/2520.png) |
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402 |
Ausgesperrt! (Patient im MRT - Arzt draußen) |
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403 |
Fasche Medikamentendosierungen an Perfusoren |
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404 |
unzuverlässige Piepseranlage |
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406 |
Spritzen: Graduierung schlecht lesbar |
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407 |
Umstellung der Konzentration von Midazolamsaft für Kinder |
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408 |
Heparin nicht genau dosierbar |
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428 |
Schrift nicht lesbar bei Atracurium-Ampullen |
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429 |
Flur wegen Betten erschwert begehbar |
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446 |
Duraperforation bei thorakaler PDK-Anlage |
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449 |
Nadelstichverletzung bei ZVK-Anlage |
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450 |
Verwechslung Relaxans mit Akrinor |
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454 |
Sauerstoffmeßzellenfehler am Beatmungsgerät |
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455 |
Kopfstütze nicht richtig arretiert |
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460 |
Verwechslung von ungekreutzen mit gekreuzten Konserven wegen neuer fast identischer Begleitscheine |
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463 |
Lachgas am Narkosegerät voreingestellt |
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468 |
Patient in Prämedikationsambulanz zu Schaden gekommen |
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489 |
Bei Notfall auf Intensivstation versagt Notrufpiepser |
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490 |
Bei Trachealkanülendislokation kein Kilianspatel aufzufinden |
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491 |
Gefahr durch neues Beatmungsgerät |
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492 |
Versehentlicher Katecholaminbolus bei zweitem Medikament am selben ZVK-Schenkel |
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493 |
Durchfahrt durch OP-Flur erschwert |
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519 |
Unbekannte Intubationshilfe bei schwierigem Atemweg auf Intensivtransport |
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520 |
Narkose ohne OP wegen unlesbarer Befund-CD |
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524 |
Defekt eines alten Intensivbettes bei instabilem Patienten |
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525 |
Medikamentenverwechslung (Atracurium statt Akrinor, beides verdünnt auf 10ml) |
![](../images/state/2520.png) |
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526 |
Informationsdefizit durch unzureichende / lückenhafte OP-Plan-Ausdrucke |
![](../images/state/2520.png) |
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527 |
Fehlfunktion Perfusor auf Intensiv |
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528 |
Probleme bei der Organisation verschiedener paralleler Programmpunkte unter mehreren Fachabteilungen |
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530 |
defekte Bettbremse |
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532 |
unzuverlässige Piepseranlage |
![](../images/state/2520.png) |
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538 |
Mangelnde Geräteausstattung auf Transport NAW |
![](../images/state/1321.png) |
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539 |
Sättigungsabfall im Aufwachraum durch Opioidüberhang |
![](../images/state/1320.png) |
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542 |
Extra eingeführte Schockraum-Handynummer des diensthabenden Unfallchirurgen bei den NEF-Fahrern nicht bekannt! |
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598 |
Defekter Beatmungsbeutel |
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599 |
Exsiccose bei dementem Patienten |
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601 |
Abklemmen einer Thoraxdrainage führt zu Spannungspneumothorax |
![](../images/state/1320.png) |
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602 |
Verwechslung von Sufenta-Dosierung für PDK (mite und forte) |
![](../images/state/1420.png) |
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606 |
Mangelnde Kommunikation im Zusammenhang mit PDK-Anlage bei noch fehlenden Befunden |
![](../images/state/1420.png) |
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662 |
Steigendes CO2 bei Beatmung mit Transportbeatmungsgerät |
![](../images/state/2520.png) |
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666 |
Inkonstante Förderrate von Katecholaminen bei nicht korrekt entlüfteter Perfusorspritze |
![](../images/state/2520.png) |
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671 |
Verwechslung von Neostigmin und Naloxon durch ähnliche Verpackung |
![](../images/state/2520.png) |
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685 |
NA-Zimmertür (Transponderschloss) von innen nicht zu öffnen |
![](../images/state/2520.png) |
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689 |
Fehlender MRSA-Hinweis der vorbehandelnden Fachdisziplin bei Verlegung |
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691 |
Infektionsrisiko durch fehlerhafte Bautechnik |
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702 |
Nichterkennbarkeit wichtiger Informationen bei abgeschnittenen Tabletten-Streifen |
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720 |
Medikamentenverwechslung Alupent - Arterenol |
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723 |
Unzureichende Therapie eines PAtienten mit ACS |
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727 |
Messfehler für Hämoglobin im AWR |
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729 |
Defekte Bremsen beim Intensivbett |
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730 |
hohe Arbeitsbelastung |
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732 |
Patient der sehr ruhig ist, geht im überhöhtem Arbeitsaufwand unter |
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754 |
Dauerkatheterfehllage |
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755 |
Sufenta mal 60 |
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773 |
Falsche PICCO-Konfiguration führt zu fehlerhafter Behandlung |
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789 |
Unbemerkte Hypoglykämie durch mangelnde Personalkapazität |
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817 |
Beatmungsproblem durch nicht angepasste Alarmgrenzen |
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824 |
Intensivpatient im Aufwachraum |
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825 |
akzidentelle Remifentanil Überdosierung |
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826 |
Katecholaminbolus |
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832 |
unzureichende präoperative Diagnostik |
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872 |
Kondenswasser im Beatmungsgerät führt zu Problemen am Undichtigkeitstest |
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893 |
Unzureichende präoperative Diagnostik |
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912 |
ZVK-Schenkel ohne Infusion bei Verlegung - Mögliche Ursache für Luftembolie? |
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913 |
Einlage einer Ernährungssonde mit durchspießendem Führungsdraht verletzt Tubuscuff |
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917 |
Perfusor mit falscher Medikamentenbelegung führt zu Hypoglykämie |
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918 |
Zeit und Personalmangel durch Ausfall der Kleinförderanlage für Bluttransporte etc |
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920 |
Fehlende Information über Infektionsstatus bei Verlegung eines Patienten auf ICU |
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939 |
Problem mit unzureichendem Narkosegerätetest |
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1016 |
unzureichende präoperative Vorbereitung |
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1021 |
Unzureichende OP-Vorbereitung |
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1030 |
Notfall während Routineprogramm führt zu personellen Engpässen |
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1041 |
Herzalarm... und keiner kommt! |
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1046 |
Fehler beim Kopieren von Befunden in COPRA |
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1047 |
Unzureichende Überwachung eines Patienten wegen Arbeitsüberlastung |
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1057 |
Noradrenalin in freilaufender Infusion |
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1115 |
Hygienemangel bei manueller Aufbereitung eines Bronchoskops |
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1120 |
Zu frühe Patientenverlegung von Intensivstation auf Normalstation |
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1122 |
Absturz mehrere Perfusorpumpen während eines Transportes |
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1159 |
Rollen vom OP Tisch |
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1169 |
Heparin |
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1214 |
Verzicht auf Arterielle Blutdruck-Messung unter Nitro-Perfusor. |
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1218 |
Mehrere Transporte eines Patienten aufgrund von Organisationsdefizit nötig |
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1219 |
Verwechslung von Morphin- und Fentanylschachteln |
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1225 |
Fehlende Kapnometrie bei Verlegung |
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1233 |
Verzögerte Reaktion auf Vigilanzverschlechterung |
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1234 |
Maligne Hyperthermie vergessen |
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1253 |
Sturz aus Bett und Selbstextubation |
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1256 |
mangelnde Kommunikation bei Arzt-Arzt-Wechsel während Einleitung |
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1263 |
Umstellung der Ablauforganisation EKG-Schreiben im Klinikum |
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1282 |
Aneurysma mit Hypertonus auf Normalstation ohne therapeutische Intervention |
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1292 |
Fehlende Kleidung für Personal auf Intensivstation |
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1387 |
Versehentliche Infusion |
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1418 |
Hypoxie + Bradycardie bei ausgestellten Monitor-Alarmen und Propofol-Gabe |
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1419 |
Defekter Herzalarm |
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1462 |
Selbstextubation während cranieller Compuertomographie |
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1467 |
Umstellung der Schutzkleidung |
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397 |
Mangelnde Rückmeldung von gesundheitlichen Beeinträchtigungen eines Patienten |
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401 |
Insulinkanüle abgebrochen |
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405 |
fehlende postoperative Vitalparameterüberwachung auf peripherer Station |
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426 |
falsche Einleger in Patientenakte oder Patientenaufkleber für Akte |
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427 |
Blutgruppenschein |
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430 |
Hinweis auf Nichtfunktion einer Türverriegelung |
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447 |
Untersuchungsergebnisse ohne stattgefundene Untersuchung in die Patientenakte eingetragen |
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448 |
Bronchospasmus eines somnolenten Patienten im Aufwachraum |
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462 |
Nicht funktionierendes Laryngoskop bei Notfallintubation |
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471 |
zu langsame Reaktion auf akute Luftnot postoperativ ( nach mehreren Tagen ) auf Normalstation |
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483 |
Unbemerkter unbefugter Zutritt zur Wachstation |
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488 |
Gefahr bei Organisation der Entlassung ambulant operierter Patienten |
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533 |
keine Reaktion auf pathologische Blutdruckwerte |
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552 |
Opiatüberdosierung |
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608 |
Probleme beim Verlegen aus dem Aufwachraum auf Station / IMC |
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609 |
Patienten Übergabe OP zur IMC |
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650 |
Verzögerte Verlegung bei rektaler Blutung |
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667 |
Steriles Arbeiten erschwert umzusetzen bei hohem Arbeitsaufkommen |
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772 |
OP: Kreislaufkontrolle 1x pro Schicht bei PDK und PCA |
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792 |
Fehlbedienung Schleuse zwischen OP - IMC |
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888 |
Stationsmanagement präoperativer Patienten |
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919 |
intensivmedizinische Überwachung kritisch kranker Patienten |
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1096 |
Unklare Indikation zur OP... |
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1097 |
Unvorbereitete Patienten für Interventionen am gleichen Tag |
![](../images/state/1520.png) |
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1109 |
Neue,gleichfarbige Kennzeichenaufkleber für Sufentanil und Remifentanil |
![](../images/state/1320.png) |
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1110 |
Fehlendes Monitoring bei lebensgefährlich erkranktem Patienten |
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1148 |
Eine Pflegekraft mit zu vielen Patienten allein im Dienst. |
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1158 |
Isolationspatient im Raucherbereich |
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1162 |
Unberechtigter Zugang über Außenfahrstuhl auf Station |
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1181 |
Hygieneeinhaltung |
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1184 |
Verständigung Intensiv-Hintergrund bei kritischem Patienten fehlgeschlagen |
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1185 |
Ungenaue Ein-Ausfuhrkontrolle |
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1187 |
Verlegung auf IMC ohne Erreichbarkeit von Fachpersonal |
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1188 |
fehlerhafte Marcumartherapie |
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1205 |
Antibiotikaanordnung nicht durchgeführt |
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1220 |
Zu frühe Zurückverlegung eines Patienten von IMC auf Station |
![](../images/state/2320.png) |
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1242 |
Wartezeit auf Blutkonserven bei dringlichen OP`s |
![](../images/state/1520.png) |
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1597 |
Infektionsgefahr im OP |
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1932 |
Physiotherapie nur an Wochentagen |
![](../images/state/2320.png) |
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1933 |
Nicht beschriftete Perfusorspritze |
![](../images/state/1520.png) |
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1934 |
Aufgabe der Berufsgruppe |
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1968 |
Verzögertes Verblomben eines ZVK |
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2000 |
Patientenaufnahme ausserhalb der Regelarbeitszeit |
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2027 |
Sturz eines Patienten aus dem Bett |
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2052 |
Medikamentenverwechslung |
![](../images/state/1300.png) |
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2072 |
Perfusorspritze für Peridualkatheter falsch bestückt |
![](../images/state/1420.png) |
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2091 |
Patient mit Durchgangsysndrom |
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2142 |
Überdosierung niedermolekularen Heparin |
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613 |
Problem keine automatische Türöffnung |
![](../images/state/2520.png) |
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614 |
Fehlkommunikation erfordert Re-OP |
![](../images/state/2520.png) |
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615 |
Medikamentenverwechslung Diuretika Kombinationspräparat und Einzelstoffpräparat |
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616 |
Bremse bei Patientenbett nicht festgestellt |
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617 |
Unvollständige Dokumenation von Vorerkrankungen auf dem Anästhesieprotokoll |
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618 |
Patientenverwechslung durch ungenaue Identifikation |
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619 |
Akzidentielle Extubation bei Umlagerung aus Bauchlage |
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620 |
Bild von Wand gestürzt |
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621 |
Verwechslung der Unterlagen bei schwierigen Patientennamen |
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622 |
Beinahe-Extremitätenverwechslung |
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623 |
OP-Programmänderung ohne Information aller Beteiligten |
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624 |
Infusionsleitung nicht entlüftet |
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625 |
Monitoralarme im AWR auf 2 Minuten AUS gestellt |
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627 |
Infusion verwechselt bei arterieller Druckmessung |
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628 |
Patient beim Transfer im Bett beinahe aus Bett gefallen |
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629 |
Medikamentenverwechslung |
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631 |
Verwechslung von Patienteneigentum |
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633 |
falscher Name auf Rezept |
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634 |
Ursachendiskussion statt Problemlösung bei plötzlichem Blutdruckabfall |
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635 |
OP-Sieb nicht vollständig gepackt |
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637 |
Pneumothorax nach Entfernen der Thoraxdrainage |
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638 |
Übertragungsfehler im Kurvenblatt |
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639 |
Röntgenkontrolle im Bett |
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640 |
Falsches Implantat geöffnet |
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643 |
Zuwenig mobile Röntgengeräte |
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644 |
Röntgenbild falsch beschriftet - durch Team-Timeout aufgedeckt! |
![](../images/state/2520.png) |
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647 |
Verwechslung der Unterlagen bei Patienten zur OP |
![](../images/state/2520.png) |
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658 |
Erschwerter Zugang zum MRT mit Patientenbett |
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659 |
APL Ventil |
![](../images/state/2520.png) |
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660 |
Verwechslung von Infusionsbeutel HyperHaes und NaCL |
![](../images/state/2520.png) |
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665 |
Medikamentenverwechslung (Antibiotika mit ähnlich klingendem Namen) |
![](../images/state/2420.png) |
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674 |
Antibiose im Verlegungsbericht vergessen |
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688 |
Fehlender Stopfen auf 3-Wege-Hahn |
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719 |
Nichtverfügbarkeit von Spezialprothese erst während der OP aufgefallen |
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725 |
Falsche Verdünnung bei Morphin |
![](../images/state/2520.png) |
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726 |
Re-OP bei Luxation einer Endoprothese |
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731 |
Falsches Equipment angereicht |
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746 |
Medikamentendosierung Anästhesie |
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750 |
Versorgungsampel im OP |
![](../images/state/2420.png) |
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752 |
Endoprothetik - Anreichen von falschem Material |
![](../images/state/2420.png) |
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778 |
Fehlbedienung Spritzenpumpe im TCI Modus |
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782 |
Geplantes Anästhesieverfahren nicht durchgeführt |
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784 |
Postoperative Schmerztherapie |
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788 |
Verdrehter Beatmungsbeutel erschwert manuelle Beatmung |
![](../images/state/2520.png) |
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790 |
Verletzungsgefahr durch Glasinfusionsflaschen |
![](../images/state/2520.png) |
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807 |
Fehlende Dosisangabe auf Prämedikationsbogen |
![](../images/state/2521.png) |
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808 |
DK-Anlage als Vorbereitung für eine OP gescheitert |
![](../images/state/2420.png) |
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820 |
Rutschige Fußböden - Verletzungsgefahr |
![](../images/state/2320.png) |
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837 |
Medikamentenverwechslung Sobelin / Cyklokapron / Ketanest |
![](../images/state/2520.png) |
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849 |
Unbeabsichtitge Betätigung der OP-Tischverstellung |
![](../images/state/2520.png) |
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898 |
Medikamentenverwechslung Metamizol - Paracetmol derselben Herstellerfirma |
![](../images/state/2420.png) |
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1051 |
Namenloses EKG kann keinem Patienten zugeordnet werden |
![](../images/state/2520.png) |
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1063 |
Mit korrekt beschrifteten Röhrchen beim falschen Patienten Blut abgenommen |
![](../images/state/2520.png) |
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1064 |
Operationsverwechslung da falsche Einbestellakte benutzt wurde |
![](../images/state/2420.png) |
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1065 |
Verwechslung der Spüllösungen zur Wundspülung |
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1066 |
Mangelndes Aktenstudium führt zu fehlender Patienteninfo |
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1067 |
Falsche Notrufnummer und Probleme bei Alarmierung |
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1089 |
Pneumothorax nach ZVK-Anlage |
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1098 |
OP Tischverwechslung |
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1099 |
Motorische Schwäche nach einer Operation |
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1104 |
Thromboseprophylaxe erst auf Nachfrage des Patienten |
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1105 |
Perfusor fällt vom Bett |
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1111 |
Mangelhafte Beschriftung der Medikamentenschachtel |
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1112 |
Medikamentenschachteln sehen sich zum Verwechseln ähnlich |
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1119 |
Falsche Seite wird operiert |
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1121 |
Verwechslung von Patienten bei der Aufnahme |
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1126 |
Hygiene: Ein Bohrer wurde nicht gereinigt |
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1127 |
Ein Aufkleber für 2 verschiedene Patienten benutzt |
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1133 |
Inadäquate Schmerztherapie bei bekanntem Schmerzpatienten |
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1135 |
Antibiotikum am falschen Patienten angehängt |
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1136 |
Ringer-Spüllösung mit Ampuwa verwechselt |
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1140 |
Untersuchungsbefund in falscher Akte eingeordnet |
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1145 |
Augenschmerzen nach OP |
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1146 |
Patientendaten auf dem OP-Plan nicht korrekt |
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1155 |
MRSA-Befund versehentlich auf Befund vermerkt |
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1176 |
Fehlendes Teil im Instrumentensieb |
![](../images/state/2320.png) |
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1177 |
Kompressionsstrümpfe |
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1189 |
Seitenangaben von Röntgenbild vertauscht |
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1190 |
Hygieneregeln werden oft mißachtet |
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1191 |
Röntgenbefunde |
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1192 |
Etiketten für Spritzen halten nicht |
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1193 |
Schmerzmittel verwechselt |
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1201 |
Neue, störanfällige Wasserfallen |
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1206 |
Hb-Abfall nach Extremitäten-OP |
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1211 |
Anamneseerhebung |
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1224 |
Durchführung einer Gegenkontrolle |
![](../images/state/2320.png) |
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1226 |
Medikamentenkontrolle vor Gabe |
![](../images/state/2420.png) |
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1285 |
Leck am Atemsystem durch Beatmungsfilter |
![](../images/state/2520.png) |
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1286 |
Schraube verwechselt |
![](../images/state/2420.png) |
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1287 |
Routinefragen beim Einschleusen der Patienten |
![](../images/state/2420.png) |
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1297 |
Transportmonitor fällt während Transport aus |
![](../images/state/2420.png) |
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1298 |
Falsche Narkoseart auf Operationsplan |
![](../images/state/2520.png) |
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1299 |
Identifikationarmband sitzt zu fest |
![](../images/state/2320.png) |
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1300 |
Armbänder zur Patienten-Identifikation können vom Patienten selbst entfernt und wieder angebracht werden |
![](../images/state/2420.png) |
![](../images/buttons/read_inc_allowed.png) |
1386 |
Fehlendes Patientenidentifikationsarmband |
![](../images/state/2320.png) |
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1408 |
Ähnliche Medikamenten-Flaschen |
![](../images/state/2420.png) |
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1414 |
Allergie wird nach Prämedikation nicht weitergegeben |
![](../images/state/2520.png) |
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1415 |
Medikamentenverwechslung: Naropin 0,2 mit Naropin 0,5 |
![](../images/state/2420.png) |
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1416 |
Gefahr der Medikamentenverwechslung bei Infusionsflasschen mit gleichem Deckel |
![](../images/state/2320.png) |
![](../images/buttons/read_inc_allowed.png) |
1417 |
Lösung gefunden für das Anbringen von Absaugeinheiten |
![](../images/state/2520.png) |
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1605 |
Spritzenetiketten kleben nicht richtig |
![](../images/state/2520.png) |
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1606 |
Opiatfehldosierung |
![](../images/state/2420.png) |
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1607 |
Fehlende Arbeitswäsche |
![](../images/state/1420.png) |
![](../images/buttons/read_inc_allowed.png) |
1608 |
Keine automatische Dosisreduzierung im TCI (target controlled infusion) Modus |
![](../images/state/2421.png) |
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1609 |
Fehlbeschriftung einer Infusion |
![](../images/state/2420.png) |
![](../images/buttons/read_inc_allowed.png) |
1610 |
Arzt kommt nicht sofort auf Station, nachdem er von der Pflegekraft telefonisch angefordert wird. |
![](../images/state/2420.png) |
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1654 |
Medikamentenallergie |
![](../images/state/2420.png) |
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1688 |
Fehlendes Monitoring |
![](../images/state/2420.png) |
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1695 |
Redondrainagen ohneSog |
![](../images/state/2420.png) |
![](../images/buttons/read_inc_allowed.png) |
1696 |
Diskonnektion bei Highflow-Infusionssystem |
![](../images/state/2420.png) |
![](../images/buttons/read_inc_allowed.png) |
1701 |
Auf dem falschen OP-Tisch eingeschleust |
![](../images/state/2520.png) |
![](../images/buttons/read_inc_allowed.png) |
1707 |
Beinahe Sturz beim Umlagern |
![](../images/state/2420.png) |
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1722 |
Änderung der Analgesieanordnungsbögen |
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1727 |
Patient erhält im Laufe eines Tages eine zu hohe Dosis Metamizol |
![](../images/state/2521.png) |
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1736 |
Falsche Heparindosierung aufgrund der Beschriftung der Feindosierspritze |
![](../images/state/2420.png) |
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1753 |
Lagerungsschaden während OP |
![](../images/state/2420.png) |
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1756 |
Mangelnder Datenschutz |
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1761 |
Venenverweilkanüle in Arterie |
![](../images/state/2421.png) |
![](../images/buttons/read_inc_allowed.png) |
1776 |
Lokalanästhesie trotz Kontraindikation |
![](../images/state/2320.png) |
![](../images/buttons/read_inc_allowed.png) |
1798 |
Redon Drainagen |
![](../images/state/2420.png) |
![](../images/buttons/read_inc_allowed.png) |
1832 |
Versehentliche Injektion von Ropivacain intravenös |
![](../images/state/2420.png) |
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1833 |
Intravenöse Lokalanästhetikagabe |
![](../images/state/2420.png) |
![](../images/buttons/read_inc_allowed.png) |
1840 |
Neue (Einmal-) Beatmungsschläuche diskonnektieren leicht |
![](../images/state/1520.png) |
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1846 |
Kanüle im Bett |
![](../images/state/2520.png) |
![](../images/buttons/read_inc_allowed.png) |
1899 |
Armausleger löst sich |
![](../images/state/2420.png) |
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1909 |
Nadelstichverletzung |
![](../images/state/2320.png) |
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1967 |
Verwechslung Sufenta mite / Piritramid |
![](../images/state/2420.png) |
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1969 |
Wechsel Dreiwegehähne an zentralvenösen Kathetern |
![](../images/state/1420.png) |
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2403 |
Verwechslungsgefahr von PCA-Pumpen verschiedenen Inhalts |
![](../images/state/2421.png) |
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2468 |
Tubusfixierung |
![](../images/state/2420.png) |
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2469 |
Übernahme postoperativer Patienten |
![](../images/state/1520.png) |
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2514 |
Fehlender Wirkstoffname auf Medikamentenampulle |
![](../images/state/2321.png) |
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2529 |
Patientenübernahme vom OP auf die Intensivstation |
![](../images/state/1410.png) |
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2548 |
Antikoagulantiengabe vor geplanter OP |
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2708 |
Patienten mit gleichen Vor- und Nachname |
![](../images/state/1300.png) |
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2751 |
Unbemerkte Einnahme eines Antikoagulanzes |
![](../images/state/1300.png) |
![](../images/buttons/read_inc_allowed.png) |
2776 |
Kein Morphin zur Spinalanästhesie |
![](../images/state/1420.png) |
![](../images/buttons/read_inc_allowed.png) |
2777 |
Vorbestehende Niereninsuffizienz übersehen |
![](../images/state/1300.png) |
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2778 |
Dekubitus nach langer OP |
![](../images/state/1300.png) |
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2779 |
Phenprocoumongabe wurde übersehen |
![](../images/state/1420.png) |
![](../images/buttons/read_inc_allowed.png) |
855 |
Infusionssystem ohne Rückschlagventil bei Notsectio |
![](../images/state/1320.png) |
![](../images/buttons/read_inc_allowed.png) |
856 |
Vermeintliche intraoperative Kreislaufinstabilität durch Auflagerung auf Blutdruckmessung |
![](../images/state/1420.png) |
![](../images/buttons/read_inc_allowed.png) |
859 |
Bei Narkoseeinleitung unbemerkte Narkosegasverabreichung |
![](../images/state/1310.png) |
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1055 |
Hygienestandards |
![](../images/state/1420.png) |
![](../images/buttons/read_inc_allowed.png) |
1056 |
Traumatischer Trachealkanülenwechsel |
![](../images/state/1320.png) |
![](../images/buttons/read_inc_allowed.png) |
1058 |
Asystolie nach Intubation |
![](../images/state/1310.png) |
![](../images/buttons/read_inc_allowed.png) |
1277 |
Infusionsverwechslung |
![](../images/state/1310.png) |
![](../images/buttons/read_inc_allowed.png) |
178 |
Verzögertes Erkennen einer Hypoglykämie |
![](../images/state/2520.png) |
![](../images/buttons/read_inc_allowed.png) |
197 |
Zu frühe Abbestellung eines anfliegenden RTH |
![](../images/state/2520.png) |
![](../images/buttons/read_inc_allowed.png) |
296 |
Aspiration bei Mehrfachverletztem (nicht primär intubiertem) Patienten |
![](../images/state/2420.png) |
![](../images/buttons/read_inc_allowed.png) |
440 |
Aortendissektion mit Fehlleitsymptom Hyperventilation |
![](../images/state/2420.png) |
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547 |
Gabe von Ketamin über paravenösen Zugang |
![](../images/state/2420.png) |
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549 |
Akutes Lungenversagen nach Beinaheertrinken |
![](../images/state/1320.png) |
![](../images/buttons/read_inc_allowed.png) |
611 |
Differenzierung neurologisch - neurochirugisch |
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1053 |
Stauung nach Legen eines i.V. Zugangs vergessen... |
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1124 |
Postreanimationsphase ohne 12-Kanal-EKG |
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1243 |
Notwendigkeit richtiger Angaben des Patienten zur Anamnese - Drogenabusus bei jugendlichem Patienten. |
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1269 |
Fehlendes Feedback führt zu Demotivation |
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2820 |
Fehleinschätzung bei Schlaganfall |
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3062 |
Fehleinschätzung nach signifikantem Unfallmechanismus |
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252 |
Elektiv-OP-Programm vor dringlichen Patienten |
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253 |
Blutverlust aus einem offenem Lumen des Dreiwegehahns |
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257 |
Monitorartefakte durch CVVH |
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261 |
Falsche Blutdruckmessung im RTW bei 2 angelegten Druckmanschetten |
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267 |
Unbemerkte Diskonnektion der Sauerstoffleitung vom Sauerstoffanschluss (Aqua-Befeuchter) |
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268 |
Dislokation von silberbeschichteten 3-Lumen ZVK's. |
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274 |
Laryngospasmus durch Desflurane |
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279 |
Medikamentenverwechslung Urapidil - Atracurium |
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292 |
Nadelstichverletzung |
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293 |
Beinahe-Medikamentenverwechslung von Nacl 0,9% und vorbereiteter Remifentanil-Lösung |
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294 |
Medikamentenverwechslung bei Spinalanästhesie |
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304 |
Probleme mit aggressivem intoxikiertem Patienten auf Überwachungsstation |
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305 |
Beinahe-Medikamentenverwechslung Urapidil - Atracurium |
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316 |
Tubusdiskonnektion während Kopf-OP |
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322 |
mangelnde Kontrolle der PDK und Katheterinfektionen |
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361 |
Tubus lässt sich nach Einsprühen mit Silikon nicht mehr sicher konnektieren |
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362 |
Schwierige Personalsituation bei Interhospitaltransfer |
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366 |
Verlegung der Atemwege durch Sekret und Zurückfallen der Zunge |
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390 |
Diskonnektion am Beatmungsgerät durch fachfremdes Personal |
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391 |
Notfallalarmierung nicht ausgelöst |
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393 |
verdrehter Beatmungsschlauch verhindert maschinelle Beatmung |
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396 |
Niedriger Hämoglobinwert im aufgereinigten Cell-Saver-Blut |
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409 |
CT ohne Absaugmöglichkeit |
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441 |
Hypertonus im Aufwachraum bei Harnverhalt |
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443 |
Chirurgisches Hygieneverständnis |
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444 |
Unsterile Entfernung eines Katheters |
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445 |
Cardioversion mit Gefahr für Personal |
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466 |
Verwechslung von Kontrastmittel mit Lokalanästhetikum |
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469 |
Überdosierung des Lokalanästhetikums bei Skalenuskatheter |
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470 |
Nofallalarmierung über Notfallpiepser wegen Funklöcher im Haus nicht ausgelöst. |
![](../images/state/2520.png) |
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506 |
Aspiration im CT |
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507 |
Falsche Laufrate bei Perfusor |
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508 |
Keine Absaugung im CT |
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523 |
Paravenöse Injektion bei Einleitung zur Notsectio |
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543 |
Falsche Seite operiert |
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544 |
Medikamentenverwechslung NaCl Lokalanästhetikum |
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571 |
Gefahr der Luftembolie |
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573 |
Veränderung der Start-Konfiguration am Beatmungsgerät nach Service |
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575 |
Falsche Infusion schneller gestellt |
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578 |
Pneumothorax bei Früh- und Neugeborenen |
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584 |
Notfall-Alarmierung bei neuen Kollegen nicht bekannt |
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588 |
Schutzhülle von Tubuswechsler abgefallen |
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596 |
Probleme beim intraossären Zugang beim Säugling |
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597 |
Beinahe-Medikamentenverwechslung Suprarenin - Pitressin |
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604 |
Probleme der interdisziplinären Patientenversorgung auf einer Station |
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612 |
Neue Venenverweilkanülen |
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651 |
Zahlreiche Fehlpunktionen mit neuen Veneverweilkanülen |
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653 |
Anlage einer Spinalanästhesie ohne venösen Zugang und ohne Pflegekraft |
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654 |
Unerkannter Gerätedefekt bei Beatmung zur Anästhesieeinleitung |
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655 |
Beinahe-Fehltransfusion |
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661 |
Erhöhtes inspiratorisches CO2 bei nur teilweise verfärbtem Atemkalk |
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683 |
Fehlfunktion Bone Injection Gun |
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833 |
Verbrennung durch selbstklebende,neutrale Elektrode. |
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889 |
Beinahe-Unfall beim Umlagern in neues Bett |
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897 |
Luftinjektion in Schmerzkatheter PCA-Pumpe |
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1086 |
Notfall im Operationssaal |
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1090 |
Alarmierung funktioniert wieder nicht bei Notfall im OP |
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1092 |
Patient mit Zustand nach Myokardinfarkt. Bei Narkoseeinleitung kreislaufinstabil |
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1208 |
Unbeabsichtigte chemische Reaktion zweier Desinfektionsmittel |
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1304 |
Sturz eines Patienten beim Umbetten vom OP Tisch |
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1305 |
Überplanung der Intensivkapazitäten |
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248 |
Hygieneproblem bei Verwechslung des Desinfektionsmittels mit NaCl |
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272 |
Defekter Luer-Lock Anschluß am venösen Blutschlauch |
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537 |
Sturz aus dem Rollstuhl |
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577 |
Verwechslung Sedierung Lokalanästhesie |
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579 |
Mangelnde Kommunikation bei hoher Arbeitsbelastung |
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582 |
Parenterale Ernährung mit schlechter Kennzeichnung |
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585 |
Kanülenstichverletzung nach Anschaffung neuer Infusionsbeutel |
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586 |
Beinahe-Fehltransfusion |
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587 |
Medikamentenverwechslung Gilurytmal Dobutamin |
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593 |
Medikamentenfehldosierung Heparin bei vorübergehendem Präparatewechsel |
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594 |
Kalium-Überdosierung bei unterschiedlichen Kalium-Präparaten |
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595 |
Patientenverwechslung |
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649 |
Probleme nach Wechsel auf neu angeschaffte Venenverweilkanülen |
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751 |
Pleurapunktion der falschen Seite |
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828 |
Ungewollter Heparinbolus beim Abschliessen der Dialysebehandlung |
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864 |
Mehrfache Überdosierung von Levomethadon |
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910 |
Akustischer Feueralarm nicht als solcher identifiziert |
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1023 |
Verwechslung Diazepam und Oxazepam vom gleichen Hersteller |
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1031 |
Patient durch herabfallende Infusionsflasche an Kopf verletzt |
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1033 |
Neutropenie unter Methotrexat-Therapie bei Niereninsuffizienz |
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1040 |
Bettenmanagement |
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1062 |
Luftkissenmatratze auf normale Matratze gelegt |
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1116 |
Kontamination von Venenverweilkanülen durch zu weiche Mandrins |
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1163 |
Ausscheidungsbeobachtung verpasst |
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1164 |
Infusionen verwechselt |
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1165 |
Explosionsgefahr durch defekten Sauerstofftank |
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1166 |
Doppelte Insulingabe durch fehlende Informationen. |
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1167 |
Monitorfehlableitung |
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260 |
Umgreifende Veränderung der Türautomatik aufgrund eines Unfalls |
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277 |
Infusionssysteme vom Lager falsch geliefert |
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278 |
Falsches Umsetzen der Hausmedikation in der Klinik |
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386 |
gehäuft Anastomoseninsuffizienzen bei Verwendung eines neuen Klammernahtgerätes |
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570 |
Notfall im CT |
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574 |
Insulingabe an falschen Patienten |
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576 |
Gefahr der Medikamentenverwechslung bei ähnlicher Verpackung |
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583 |
Medikamente in die falsche Medikamentenschachtel gerichtet |
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589 |
Medical emergency team kann nicht aktiviert werden |
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687 |
Einführen neuer Bauchtücher |
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816 |
falsche Medikamentenanordnung/-gabe |
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1013 |
i.v. Applikation in laufende Medikation via Perfusor |
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1014 |
Inkomplettes Ersetzen eines kombinierten Hausmedikamentes durch Krankenhausmedikament führt zu Patientenbeeinträchtigung |
![](../images/state/2520.png) |
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1061 |
Sturzgefahr durch Feuertürenprüfung |
![](../images/state/2520.png) |
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1179 |
Katecholamingabe auf periphere Station |
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572 |
ähnliche Verpackung |
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580 |
Logistische Probleme bei Notfallsectio |
![](../images/state/2520.png) |
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581 |
Kein Kreuzblut bei Blutungsgefahr |
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592 |
Personal-Stichverletzung durch Skalpell |
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690 |
Verwechslung von Desinfektionsmittel und Einreibung |
![](../images/state/1320.png) |
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748 |
Störungen im Betriebsablauf durch falsche Priorisierung von Abläufen |
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756 |
Informationsbereitstellung im Team |
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757 |
unvollständige Alarmierung durch instabile Funkanlage |
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818 |
Patient mit respiratorischer Insuffizienz wird verzögert behandelt |
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1087 |
Gleiches Aussehen von Medikamentenschachteln |
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1151 |
Infusionsbesteck rutscht aus Gummistopfen einer Antibiotikaflasche |
![](../images/state/1410.png) |
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553 |
Patient stürzt von Liege |
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554 |
Beatmungsgerät falsch zusammengebaut |
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555 |
Bettennot auf Intensivstation |
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556 |
Hypokaliämie |
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557 |
falscher Patient im OP |
![](../images/state/1320.png) |
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558 |
Remifentanilperfusor zur Narkoseeinleitung nicht angeschlossen |
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559 |
Keine Informationsweitergabe über infizierte Drainagenflüssigkeit |
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560 |
Verzögert behandelte Hypokaliämie |
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561 |
Insulingabe vor Operation |
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562 |
Falsche Medikamentengabe |
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563 |
2 Patienten mit gleichem Vor- und Nachnamen auf Station |
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564 |
Verzögerte Reaktion auf Ileussymptomatik |
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565 |
Medikamentenverwechslung Piritramid - Butylscopolamin |
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566 |
Verwendung einer zu langen Portnadel |
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567 |
OP-Programm |
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568 |
Gefahr der Medikamentenverwechslung |
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569 |
Antibiotikum nicht richtig aufgelöst |
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607 |
Patient erhält eine Injektion niedermolekulares Heparin zuviel |
![](../images/state/1420.png) |
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646 |
Überdosierung von Lithiumcarbonat durch unleserliche Anordnung |
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668 |
Unkenntnis über Funktion, Anwendung und Handhabung einer Wechseldruckmatraze |
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701 |
Total gleiche Verpackung Diazepam - Oxazepam |
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753 |
Zwei gleichaussehende Medikamente mit jedoch völlig verschiedener Wirkung. |
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781 |
Gerätefehler während Intensivverlegung, überalterte Ausrüstung |
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866 |
Verwechslungsgefahr: flüssige Arzneimittelmischungen aus klinikinterner Apotheke für Kreissall sind alle gleichaussehend: braunes Fläschchen mit rotem Deckel |
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472 |
allgemeiner Zeitdruck im OP |
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510 |
Aufkleber auf Perfusorspritzen uneinheitlich im OP und auf Intensiv |
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642 |
Akku von Perfusoren bei ausgeschalteten Alarmen unbemerkt leer |
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652 |
Falsche Werte für invasive Blutdruckmessung bei heruntergefallenem Druckdom |
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657 |
gynäkologisches TUR-Syndrom |
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684 |
V.a. Aspiration bei Patient mit Larynxmaske |
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709 |
Kommunikationsproblem bei unklaren Ansagen zum Anästhesiebeginn |
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791 |
mangelhaftes Intubations-Hilfsmaterial |
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1209 |
Durchleuchtung unbeabsichtigt ausgelöst |
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1210 |
Geräteinweisungen |
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1213 |
Verwechslung Adressaufkleber in der Patientenakte |
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1834 |
Patientenverwechslung im OP |
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1868 |
Falscher Mandrin für Venenverweilkanüle |
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550 |
Atonische Nachblutung im Aufwachraum |
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605 |
Analgesie bei Narkoseführung |
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641 |
Akzidentelle Überdosierung von Morphin intrathekal |
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852 |
Bauchaortenaneurysma (BAA) als V.a. Appendizitis aufgelegt |
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854 |
Kammerflimmern nach i.v.-Gabe von Toluidinblau |
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1044 |
Beinaheverwechslung Suxamethoniumchlorid und Mepivacain |
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1117 |
postpartaler Hb-Abfall erst spät erkannt |
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1130 |
Neu eigeführt: Farbcodierte Spritzenmedikamente |
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1174 |
Intubationsnarkose bei Risikopatient |
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1182 |
Doppelkammermanschette bei IV-Regionalanästhesie |
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1199 |
Kanülendefekt |
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1248 |
Zyanose bei Einschwemmung von blauem Farbstoff |
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1729 |
Blutransfusion von ungekeuztem Blut bei einer Operation |
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531 |
Transfusion an falschen Patienten angehängt |
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505 |
Ampullen-Design für Lidocain und Metoprolol ähnlich |
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548 |
Laryngoskopdefekt |
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894 |
Sturz beim Umlagern postoperativ |
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133 |
Falsche Diagnose - Bericht aus Patientensicht |
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276 |
Fehlendes Säuglingsrückhaltesystem im Transportinkubator! |
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392 |
Chaos bei Versorgung mehrerer Patienten bei VU mit nur einem Notarzt |
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1570 |
Tablettenintoxikation in der Arztpraxis |
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2036 |
Komplikation bei intraossärem Zugang |
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2394 |
Falsche Klinik angefahren |
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2456 |
Verwechslung von Betablocker und Acetylsalicylsäure |
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2475 |
Verzögerte Patientenbehandlung |
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2492 |
Pflegekraft gibt sich am Telefon als Arzt aus |
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2513 |
Hypnomidate mit NACL 0,9% verwechselt |
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2589 |
Falscher Ort in Einsatzmeldung |
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2704 |
Verapamil vs. Furosemid |
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930 |
Medikation |
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931 |
PCA Pumpe wurde statt mit 4 Amp. (60 mg ) Piritramid mit 4 Amp. (o,4 mg ) Fentanyl befüllt |
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932 |
Fehlender anästhesiologischer Stand- by für kleinere OP bei heimbeatmetem Patienten |
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933 |
Gegensprechanlage nicht in allen Operationssälen hörbar |
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934 |
Extubation bei Umlagerung |
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935 |
Beinahe zu hohe Wirkstoff-Konzentration durch geringere Menge an Lösungsmittel |
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936 |
Falsches Monitorkabel führt zu fehlerhafter EKG-Ableitung |
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937 |
Beinahe Kernspin-Untersuchung bei frischem Stentimplantat |
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938 |
Patientenverwechslung beim Einschleusen in den OP |
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940 |
beinahe Verabreichung einer falschen Blutkonserve |
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941 |
Patient rutscht vom Operationstisch |
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942 |
falsches Lösungsmittel |
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943 |
Nicht eingespannte Perfusorspritze am EDK konnektiert |
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944 |
versuchte PCA-Umprogrammierung durch Patienten |
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945 |
Suspekte Astrupwerte |
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946 |
beinahe Medikamentenverwechslung Fentanyl - Theophyllin |
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947 |
Gefahren des Nachfüllens von Einzelampullen (hier: Droperidol im Fach von Etilefrin) |
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948 |
Akzidentelle Verstellung des Beatmungsgeräts |
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949 |
Schmerzinfusion von Patienten manipuliert |
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950 |
Technischer Defekt an optischen Laryngoskop |
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951 |
Beinahe Überdosierung bei laufendem Kaliumperfusor |
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952 |
Beinahe Injektion von Desinfektionsmittel |
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953 |
ICP-Messung im OP nicht möglich |
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954 |
Fehlende Befeuchtung des Beatmungssystems eines intubierten Patienten unter CPAP |
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955 |
Unbeabsichtigter Remifentanil-Bolus bei Patientenübernahme |
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956 |
Respriatorische Insuffizienz nach Extubation im AWZ wegen Opioidüberhang |
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957 |
Medikamentenanordnung bei einem falschen Patienten über Patientendatenmanagementsystem (PDMS) |
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958 |
Patientenverwechslung bei Kreuzblutabnahme |
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959 |
Verschluss eines Cuffes mit einem roten Verschlusskonus |
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961 |
Fehlende ICP-Messung bei Transport |
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962 |
fehlende Blutgruppenbestimmung bei einem Intensivpatienten |
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963 |
OP-Freigabe für Elektiveingriff trotz Infekt |
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964 |
Bülaudrainage am Thorax fixiert, jedoch nicht mehr in korrekter Lage. |
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965 |
Unbemerkte Fehlintubation auf einer Intensivstation |
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966 |
Frustrane Versuche einer ZVK-Anlage |
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967 |
Beinahe-Medikamentenverwechslung Rocuronium - Heparin |
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968 |
Tubusdislokation kurz vor Ausleitung |
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969 |
Vorübergehender Atemstillstand bei Dipidolor-Bolusgabe |
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970 |
Akzidentielle Extubation in Bauchlage |
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971 |
Sättigungsabfall bei Kind im Aufwachraum bei liegender Larynxmaske |
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972 |
Versehentliche intraarterielle Narkoseeinleitung bei Kleinkind |
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973 |
Geknickte Katecholaminleitung nach dem Drehen des Patienten |
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974 |
OP-Organisation |
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975 |
Voralarmeinstellung am Perfusor verändert |
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976 |
Medikamentenverwechslung Heparin - Insulin über Perfusor |
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977 |
Rückfluss von Wasser aus dem Beatmungssystem in die Lunge des Patienten |
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978 |
Sättigungsabfall, weil Ton am Monitor nicht eingeschaltet |
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979 |
Ähnlichkeit von Infusionsbeuteln |
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980 |
Perfusoren ohne Akkubetrieb |
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981 |
Beinahe Patientenverwechslung |
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982 |
unbeabsichtigter Katecholaminbolus |
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983 |
Einleitung über arteriell liegenden Venflon |
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984 |
Fremd- statt Eigenblut |
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985 |
Medikamentenallergie auf Paracetamol i.v. |
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986 |
Durchtrennung der Cuffleitung bei Intensivpatient |
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987 |
Unerkannte Allergie führt zu Kreislaufinstabilität |
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988 |
postoperative Apnoe beim Transport eines Kindes in den Aufwachraum |
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989 |
Cuff-Line angenäht |
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990 |
Sevofluran Ausfall |
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991 |
Arterielle Verabreichung eines Volumenexpanders |
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992 |
falsch zusammengebautes Infusionssystem bei PCA |
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993 |
Reanimation mittels Reanimationsdevice |
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994 |
Metamizol -Kurzinfusion postoperativ bei angegebener Metamizol Allergie |
![](../images/state/2520.png) |
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995 |
Fehlfunktion von PCEA-Pumpe bei EDK im Kreissaal |
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996 |
Hämodynamische und ICP Probleme durch schlecht verschraubte Katecholaminlines. |
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998 |
TIVA |
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999 |
Fehlerhafte PCA Pumpe verabreicht trotz Anforderung keine Piritramid-Boli |
![](../images/state/2320.png) |
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1000 |
Spät erkannter Pneumothorax nach Portanlage in Lokalanästhesie |
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1001 |
Status als Zeuge Jehovas vor OP nicht bekannt |
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1003 |
drohende Dosisverwechslung bei Esmolol |
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1004 |
falsch zusammengebautes Beatmungsventil am Transportrespirator |
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1005 |
zunehmende Verwirrung durch vermehrten Einsatz von Generika |
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1006 |
Beatmungsproblem bei leerer Sauerstoffflasche |
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1007 |
Beatmungsgerät bei Reanimation nicht eingeschaltet |
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1008 |
Aufnahmeproblem für kritisch krankes Kind |
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1017 |
Beatmungsproblem während Patiententransport mit Luftfahrzeug |
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1018 |
Beinahe-Durchführung einer Spinalanästhesie nach einer nicht dokumentierten LWMH-Gabe |
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1019 |
handtellergrosse Verbrennung durch Diathermie |
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1025 |
Kurzzeitiger Atemstillstand nach Remifentanil Bolus |
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1026 |
Blutabnahme für eine Kreuzprobe in ein unbeschriftetes Röhrchen |
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1027 |
Nach KM- Applikation über Filter--> plötzlich Blutaustritt aus 2 Filterbruchstellen |
![](../images/state/2420.png) |
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1028 |
geklemmte Bülaudrainage nach Spannungspneumothorax |
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1034 |
Verwechslung von Blutröhrchen führt zu wiederholten falschen Laborwerten |
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1035 |
Falsche Medikamentengabe auf einer Intensivstation mit Blutdruckreaktion |
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1036 |
Fehlender Zugang bei Reanimation |
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1037 |
Fehlende Röntgenkontrolle nach Legen eines zentralen Venenkatheters. |
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1048 |
Unerklärliche Hypoglykämie auf der Intensivstation |
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1049 |
beinahe Sturz vom OP-Tisch |
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1050 |
Undichte TIVA-Sets |
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1054 |
Informationsfluss |
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1059 |
Plötzliches Kammerflimmern beim Umlagern und fehlende Defipads |
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1079 |
Versehentliche Medikamentengabe Überdosierung) auf einer Intensivstation |
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1085 |
Ungenügend fixierter Zentraler Venenkatheter |
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1106 |
Epiduralkatheter bei therapeutischer Antikoagulation |
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1107 |
Einseitige Intubation |
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1108 |
Schmerzpumpe an Arterienkanüle angeschlossen |
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1118 |
Beinahe Medikamenten-Verwechslung von Natriumchlorid mit Calciumgluconat |
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1129 |
Aufnahmestandard geplante Aufnahme wird nicht eingehalten |
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1160 |
Fragliche Awareness unter TIVA-Narkose |
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1161 |
Blutdruckabfall durch verschlossene Katecholaminlines |
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1170 |
Medikament nicht auffindbar |
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1171 |
Aufnahmen auf die Intensivstation über den Eingriffsraum |
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1178 |
Respirator im Standby |
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1200 |
Beinahe Patienten-Schädigung wegen Dokumentationsfehler |
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1204 |
Sturz aus dem Bett |
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1207 |
Verschwundenes Equipment |
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1222 |
Fehlendes Patientenbett nach Operation |
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1223 |
Arterielle Lage mehrerer Venenverweilkanülen |
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1227 |
Allergie nicht auf allen Krankenblätter vermerkt und dadurch beinahe übersehen |
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1230 |
Akzidentelle Hypothermie unter kontinuierlicher venovenöser Hämodiafiltration (CVVHDF) auf der Intensivstation |
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1232 |
Patient wird vom Transportteam von der Station in den falschen OP gebracht |
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1238 |
Perioperatives Beatmungsproblem |
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1240 |
Falsche Operation in das OP-Planungsprogramm eingetragen |
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1247 |
Seitenverwechslung |
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1255 |
Verwechslung Cis-Atracurium mit Mivacurium |
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1259 |
Enteraler Ernährungsbeginn über nasal gelegte Entlastungssonde bei vorhandener jejunaler Ernährungssonde |
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1279 |
Verabreichung eines Cephalosporins trotz Allergie |
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1284 |
Kommunikationsproblem beim Herzalarm |
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1301 |
Thrombosierter Dialysekatheter |
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1302 |
Verfälschte invasive Blutdruckmessung bei einem Patienten |
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1303 |
Blutung über liegende Venenverweilkanüle |
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1383 |
Falsche Dosierungsangabe im Computersystem führt zu falsch hohen Propofolsedierungsangaben. |
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1398 |
Elektive Operation bei einem hochseptischen Patienten |
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1460 |
Verschobene elektive Operation. Hyponatriämie in Substitution |
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1464 |
Arterielle Punktion mit falscher Kanüle |
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1465 |
Nicht arretierter Perfusor |
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1636 |
Venenverweilkanüle löst sich in Einzelteile auf |
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1637 |
Medikamentenverwechslung |
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1638 |
Nicht funktionierendes Reanimationsdevice |
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1639 |
Vertauschte Laborprobe |
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1640 |
Fehlende Kommunikation nach Beendigung der Sedierung |
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1644 |
Mangelnde Dekontamination |
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1645 |
"Ausgehebeltes" Transportbeatmungsgerät |
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1646 |
Falsch programmierte geburtshilfliche Epiduralkatheter (EDK) Pumpe |
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1647 |
Hypoxie nach Umlagerung auf Transportliege des Sekundär-NAW |
![](../images/state/1320.png) |
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1648 |
Selbstextubation eines Patienten mit schwierigem Atemweg |
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1649 |
Präoperativer Check verhindert unerwünschte Ereignisse |
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1650 |
Akzidentelle Entfernung eines ZVK |
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1673 |
Akzidentelle Carotispunktion bei Anlage eines zentralen Venenkatheters |
![](../images/state/2320.png) |
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1676 |
Neues Medizinprodukt |
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1687 |
Verwechslung des Narkoseprotokolls mit dem Risikodokumentationsformular |
![](../images/state/2521.png) |
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1697 |
Falsche Druckwerte bei Externer Ventrikel-Druckmessung |
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1699 |
Eigenblutkonserven tiefgefroren |
![](../images/state/2320.png) |
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1731 |
Lockerer ZVK |
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1744 |
Durch Gleitgel unbrauchbarer Airtraq |
![](../images/state/2420.png) |
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1773 |
Narkoseverfahren |
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1816 |
überstürzt vorgenommene Kindernarkose |
![](../images/state/2320.png) |
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1862 |
AED ohne Defipads |
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1905 |
Lockere Hirndrucksonde |
![](../images/state/1520.png) |
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1906 |
Fehlende Blutgruppenbestimmung und Blutkonserven bei geplanter größerer Operation |
![](../images/state/2521.png) |
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1937 |
Gefahr der doppelten postoperativen Schmerztherapie |
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1957 |
Fehlende Bereitstellung von Erythrozytenkonzentraten |
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2008 |
Defi-Fehlfunktion bei Reanimation |
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2033 |
Unzureichende Sedoanalgesie bei Lagerung eines neurochirurgischen Patienten |
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2070 |
Falsche Sauerstoffsättigungswerte durch defektes Kabel |
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2088 |
Plexuspumpe mit falscher Pumpenaufhängung |
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2107 |
Falsche Einstellung bei Schmerzpumpe |
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2108 |
Fehlende Blutkonserven bei Elektiv-OP |
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2125 |
Fehlende Doku einer PCEA-Pumpe |
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2126 |
Fehlende Dokumentation bei Schmerzpumpenneubefüllung |
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2127 |
Fehlende Blutgruppe bei Gefäßoperation |
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2128 |
Unvollständiges Ventil an Transportbeatmungsgerät |
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2164 |
Kurzer Beatmungsschlauch bei neuem Beatmungsgerät |
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2193 |
Ausfall Absaugeinheit während Intubationsversuch bei massiv blutigem Pharynx |
![](../images/state/1400.png) |
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2202 |
CVVHDF Citrat und Substituat-Verwechslung |
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2212 |
Exzessiv lange Liftwartezeiten bei Herzalarm |
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2216 |
Patient steigt aus Bett und stürzt |
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2221 |
Drei verloren gegangene Venflons |
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2304 |
Verwechslung von Ketanest Ampullen bei präklinischem Einsatz |
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2315 |
Präoperativ angeforderte Erythrozytenkonzentrate wurden nicht bereitgestellt |
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2324 |
Perioperative Antibiotikagabe vergessen |
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2330 |
Verwirrende Etiketten-Farbcodierung für Fentanyl und Effortil |
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2353 |
Katecholaminspritze falsch beschriftet |
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2422 |
Hygienischer Mißstand aufgrund von schlechten Materials bei Abfallsäcken |
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2481 |
Vermeintliche Fehlfunktion eine Transportbeatmungsgerätes |
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2599 |
Apnoe nach Remifentanil-Bolus |
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2641 |
Patientenverwechslung bei Insulingabe |
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2665 |
Zeitlich verschobene Medikamentenanordnungen im PDMS |
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2668 |
Insulingabe |
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2671 |
Mangelhaft ausgefüllter Perimedbogen und fehlende Aufklärung |
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2673 |
PCA-line am Y-Stück fälschlicherweise abschraubbar |
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2686 |
Fehlendes Neuromonitoring bei Carotis TEA |
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2695 |
Rückenmarknahe Anästhesie bei Thrombozytopenie |
![](../images/state/1420.png) |
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2701 |
Intraoperative Hyperkaliämie und Behandlung mit Hilfe einer Notfallchekliste |
![](../images/state/1420.png) |
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2722 |
Herzalarm deaktiviert |
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2734 |
Fehlinformation über Konservenbereitstellung |
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2752 |
Organruptur und entgleiste Gerinnung |
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2771 |
Bedienung des Reanimationsgerätes |
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2787 |
Dislokation eines zentralen Venenkatheters |
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2806 |
Nachblutung nach Femoral-Arterienkanülenenentfernung |
![](../images/state/1420.png) |
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2818 |
Patient kurzfristig nicht beatmet aufgrund mehrerer ablenkender Faktoren |
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2833 |
Fehlerhafte Venflons |
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3381 |
Defektes Transportbeatmungsgerät |
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513 |
Inadäquate Schmerztherapie durch zufällig am Einsatzort anwesenden Arzt |
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540 |
Verzögerter Beginn von Reanimationsmaßnahmen |
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541 |
Beschriftung von Ampullen |
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786 |
Einsatztaktik von Fahrzeugen durch die Rettungsleitstelle |
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1022 |
Reserve-Sauerstoffflasche im Fahrzeug |
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2633 |
Abgeklebte Sprechmembran bei Trachealkanüle |
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1575 |
NaCl 0,9% wird vor der Medikamentengabe verabreicht |
![](../images/state/2320.png) |
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1576 |
Medikamentenlagerung |
![](../images/state/2420.png) |
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1577 |
Verwechslungsgefahr NaCl 0,9% Ampullen mit Aqua dest. Ampullen |
![](../images/state/2420.png) |
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1578 |
Medikamentenverwechslung Vitamin K und Clonazepam. |
![](../images/state/1420.png) |
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1579 |
Potentielle Gefahr der Verwechslung bei ähnlichlautenden Medikamenten. |
![](../images/state/1320.png) |
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1580 |
Mischinfusion mit falscher Glucosekonzentration vorbereitet. |
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1581 |
Technisches Problem erschwert Patientenüberwachung. |
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1582 |
Medikamentenaufschrift auf unterschiedlichen Ampullen gleichfarbig. |
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1583 |
Falsche Laufrate |
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1584 |
Blutentnahmeröhrchen mit falschen Patientenetiketten |
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1585 |
Gerätefehler / Kein Reservesauerstoff |
![](../images/state/2320.png) |
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1586 |
Sauerstoffsensor vom Patienten entfernt |
![](../images/state/2320.png) |
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1587 |
Organisation der Behandlungsräume. |
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1588 |
Blutung |
![](../images/state/1320.png) |
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1589 |
An falschem Perfusor Laufrate eingestellt |
![](../images/state/1420.png) |
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1590 |
Falsche Dosierung in Akutsituation |
![](../images/state/1420.png) |
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1591 |
Herzalarm |
![](../images/state/1420.png) |
![](../images/buttons/read_inc_allowed.png) |
1592 |
Eingeschränkte Verordnung für Mineralwasser. |
![](../images/state/1420.png) |
![](../images/buttons/read_inc_allowed.png) |
1593 |
Medikamentenverwechslung: Mefenabene und Mexalen |
![](../images/state/1420.png) |
![](../images/buttons/read_inc_allowed.png) |
1660 |
unklar geregelte Zuständigkeit desDiabetesteam ausserhalb der Regelarbeitszeit |
![](../images/state/1420.png) |
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1702 |
Humanalbumingabe zu schnell infundiert |
![](../images/state/1400.png) |
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1704 |
Akute Hirnblutung |
![](../images/state/1500.png) |
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1839 |
Herzalarm |
![](../images/state/1410.png) |
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1848 |
Medikamentenverwechslung |
![](../images/state/2520.png) |
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2018 |
Zimmernummerierung auf Station |
![](../images/state/1400.png) |
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2189 |
Notfallmeldesystem zeigt nicht den korekten Einsatzort |
![](../images/state/1400.png) |
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693 |
Gefahr, Sondenernährung bei Neugeborenen an ZVK/PVK zu hängen |
![](../images/state/1420.png) |
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694 |
Missverständnis bei Medikamentendosierung Chloralhydrat |
![](../images/state/2520.png) |
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698 |
Versehentliche Transfusion einer überalterten Blutkonserve aus dem Kühlschrank |
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700 |
TRIS-Puffer bei Neugeborenem periphervenös verabreicht |
![](../images/state/1410.png) |
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703 |
Verborgene CAPD-Katheterklemme unter Verband führt zu kritischer Situation |
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813 |
Beatmung von extrem kleinen Frühgeborenen |
![](../images/state/1320.png) |
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827 |
Medikamentenüberdosierung |
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850 |
Opioidüberdosierung bei Frühgeborenem wegen unvollständiger Dosierungsangabe |
![](../images/state/1320.png) |
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851 |
Fehlen des Regulators für Anschluss der Beutelbeatmung am NO-Gerät erst bei Notfallappikation bemerkt |
![](../images/state/1420.png) |
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857 |
Besonderheiten bei der Medikamentenverabreichung von Amphotericin B |
![](../images/state/1320.png) |
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858 |
Medikamentenverwechslung Glucoseinfusion und Morphinhydrochlorid (beim "Bekleben" im Laminar air flow vertauscht) |
![](../images/state/1320.png) |
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911 |
Probleme beim Umfüllen von Erythropoetin Fertigspritzen |
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922 |
Intraoperative Hypovolämie bei einem Low-birthweight-infant. |
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923 |
Status epilepticus erst verzögert erkannt |
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924 |
Unklare Kommunikation zur Aufnahme eines akut kranken Neugeborenen von externem Krankenhaus |
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928 |
Transportbeatmungsgerät wurde ohne entsprechendes Expirationsventil aufgerüstet und an den Patienten gehängt |
![](../images/state/1310.png) |
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1020 |
Sehr ähnliche Medikamentennamen bei Antibiotikapräparaten mit verschiedenen Wirkstoffen führen zu Verwechslungsgefahr |
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1078 |
Dokumentation fehlerhaft: Kaliumbypass |
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1125 |
Perfusoren weisen viele Defekte und Fehlalarme auf |
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1153 |
Medikamentenverwechslung Antibiotika und Sedierung |
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1157 |
Vorschreibung von Gentamicin in der elektronischen Patientenakte |
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1183 |
Falsche Verabreichung von Antibiose |
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1195 |
Gleiches Aussehen und gleiche Art der Etikette von Aqua und NaCl 0,9% Ampullen |
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1196 |
Kommunikationsproblem bei Medikamentenanordnung |
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1197 |
Verwechslungsgefahr durch Ablösen von Klebeetiketten |
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1198 |
Beschriftung von Glucose und NaCl 0,9% |
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1217 |
Kondenswasser im Schlauchsystem |
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1397 |
Neue Schlauchsysteme haben ein konstruktionsbedingte hohes Risiko für eine Diskonnektion die zum Ausfall der Beatmung führt. |
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1420 |
Test 1 Emailfunktion |
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1423 |
Gefahr der Verwechslung von Dopamin und Morphinhydrochlorid - gleichaussehende Etiketten |
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1458 |
Nicht magnetresonanztaugliche Gasbombe(Gasflasche) am MRI tauglichen Transportbeatmungsgerät montiert |
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1459 |
Informationsweitergabe bei Stillem Herzalarm |
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1461 |
Nicht aufgerüstete Absaugsysteme im Kreißsaal |
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1599 |
Sturz |
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1600 |
Kondenswasser in Beatmungsschläuchen |
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1601 |
Muttermilch vertauscht |
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1602 |
Luftbläschen in Eiweisslösungen |
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1603 |
Absaugvorrichtung nicht einsatzbereit |
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1685 |
Falsche Medikamentendosierung |
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1742 |
Medikanentenverwechslung: Vancomycin statt Ampicillin |
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1818 |
Nicht zentralliegende Schwemmkatheter |
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1895 |
Femoraliskatheter |
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2046 |
Subglottische Stenose nach Trachealtubus mit low pressure cuff. |
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2075 |
Blutgerinnungsfaktoren |
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2129 |
Laufrate an falschem Perfusor verstellt |
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2186 |
Einschwemmkatheter in Arterie statt Vene |
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2236 |
Verwechslungsgefahr Amphotericin B / Amphotericin B liposomal |
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2241 |
Falsche Laufraten-Einstellung bei Vancomycin Bypass |
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2344 |
Vitamintropfen falsch aufgelöst |
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2361 |
Ventrikeldrainage geklemmt und nicht erkannt |
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2384 |
Doppelte Impfung |
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2405 |
Falsches Patientenetikett auf Blutröhrchen |
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2549 |
Hyperkaliämie |
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2648 |
Überdosierung Piperacillin/Tazobactam |
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2659 |
Laufrate Kaliumbypass |
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2732 |
Fehldosierung Noradrenalinbypass |
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2941 |
Rezept für Infusionen vom richtigen Zwillingskind - Herstellungsanweísung für Infusionen vom anderen Zwilling |
![](../images/state/1310.png) |
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2942 |
Medikament hat nur einen italienischen Beipackzettel
|
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2975 |
O2 Blender |
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3036 |
Phenytoinintoxikation |
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3052 |
Calcitriol Überdosierung |
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695 |
Kabelverwechslung bei PDA- und Cava-Katheter |
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696 |
Überdosierung Heparin durch Medikamentendosierungsfehler |
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697 |
Versehentliche Überdosierung von Ropivacain beim Kaudalblock |
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699 |
Hypoxie bei unmöglicher Intubation während Narkoseeinleitung |
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705 |
Postoperativer Transport von Säugling nach langdauernder Operation |
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706 |
Unerkanntes Beatmungsproblem bei Transport ohne ausreichendes Monitoring |
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707 |
Kreislaufstillstand durch Verwechslung von NaCl mit Kaliumchlorid |
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780 |
arterielle Fehllage eines Cava-Katheters mit arterieller Injektion von Medikamenten |
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787 |
Verwechslung Adrenalin-Verdünnung |
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810 |
Kompartmentsyndrom bei langer OP Dauer |
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811 |
Zahnschädigung bei schlechtem Zahnstatus |
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812 |
irrtümliche Vollheparinisierung während HerzOP |
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835 |
Vergessener Beisskeil postoperativ |
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836 |
Nicht entfernter Beissblock |
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890 |
Medikamentenverwechslung |
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891 |
Ünnötige ITN |
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892 |
Beinahefehler durch Etikettenähnlichkeit |
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900 |
Operationen in OP-Bereichen außerhalb der Betriebszeit |
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914 |
Frühzeitig im Voraus Hilfe geholt bei Säugling mit sehr schwierigem Atemweg |
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915 |
Endotracheale Fehllage einer Magensonde |
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916 |
Fehlende Medikamente bei Intensivtransport |
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926 |
fast 10-fache Medikamentendosis verabreicht mittels Infusion |
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960 |
Keine einheitliche Struktur in Anästhesiewägen |
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1015 |
Kompartmentsyndrom durch Lagerung |
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1038 |
Patientenverwechslung aufgrund von falschem Bett |
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1039 |
Kurze Ruhezeiten im Bereitschaftsdienst führen zu Übermüdung |
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1042 |
Unnötig lange Narkose eines Patienten durch Verzögerung im OP-Ablauf |
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1052 |
Fraglich Vermeidbare Umintubation |
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1060 |
Keine einheitlichen Standardalarmgrenzen bei Inbetriebnahme der Monitore im OP-bereich |
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1082 |
Zu tief liegende intragastrale Temperatursonde |
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1091 |
Fehlerhafte Vorbereitung Schnellinfusionssystem |
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1093 |
Verletzungsgefahr durch OP Equipement |
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1095 |
Akuter Personalmangel |
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1100 |
Schwierige Kommunikation im Notfall |
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1101 |
Hilferuf bei Atemwegsproblemen |
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1102 |
Heftige lokale Reaktion auf Kontrastmittelapplikation bei bekannter Kontrastmittelallergie |
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1134 |
Fehlerhafte Medikamentendosierung: Heparin |
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1138 |
Cuffdruck Manometer - Dekonnektion mit Aspirationsgefahr |
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1144 |
Hinwegsetzen über hausweit gültige Vorgehensweisen |
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1152 |
Keine vorhandenen Aufwachraum Positionen |
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1186 |
Verwechslung von Hyperhäs mit Voluven |
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1216 |
Befunde bei falschem Patienten in die Krankenakte eingeordnet |
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1239 |
Keine Bettgitter für Transporte auf die Intensivstationen |
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1260 |
Trachealverletzung nach Umintubation mit Tubuswechselstab |
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1261 |
OP-Verlängerung wegen Funktionsstörung vom C-Bogen |
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1262 |
Defi-Gerätedefekt während Reanimation |
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1270 |
Routineextubation auf der Intensivstation außerhalb der Regelarbeitszeit |
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1278 |
Hygienefehler |
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1295 |
Patiententransport |
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1307 |
Larygoskopgriff gebrochen |
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1395 |
Intensivtransport bei gesperrtem Aufzug |
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1402 |
Nicht bestrahlte Erykonzentrate auf Abruf für transplantierten Patienten |
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1403 |
Isolationspflichtiger Keim wurde nicht weitergegeben |
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1405 |
Bettenmanagement für elektive Eingriffe |
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1466 |
Tubus disloziert bei Lagerugsmaßnahme |
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1595 |
Falsche Naropin Konzentration für Regionalanästhesie bei einem Kind. |
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1596 |
Komplikation nach Anlegen eines ZVK |
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1733 |
Absurdes Sign-In |
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1740 |
OP Programme gefahrengeneigt ausgeschrieben |
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1808 |
V.A.C. abdominal Wechsel bei Intensivpatient |
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1835 |
Notfallerreichbarkeit nicht gegeben |
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1939 |
Notruffunk empfängt nicht |
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1978 |
Notsectio - Notfallpager erreicht nicht alle Mitarbeiter |
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1979 |
Sturz mit Querbettsessel! |
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2020 |
Monitorfehler - falsch niedrige Sättigung |
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2044 |
Akutsectio - Notfallpager erreicht nicht Pflegepersonal |
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2114 |
Patient wurde vor OP nicht über die Operation aufgeklärt |
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2130 |
Narkosegas |
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2249 |
Chirurgischer Eingriff in LA ohne venösen Zugang |
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2250 |
Endoskopien mit Sedierung ohne adäquates Monitoring |
![](../images/state/1300.png) |
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2516 |
OP Feld nicht einsehbar |
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749 |
Rea-Einheit bei Neugeborenen-Erstversorgung nicht am Platz. Nach Beibringen derselben technischer Defekt. |
![](../images/state/1420.png) |
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1250 |
Arzneimittelverwechslung Volulyte 6% - HYPER-HAES (NaCl 7,2%) beim Neugeborenen |
![](../images/state/2420.png) |
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672 |
Polytraumaversorgung |
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673 |
Nicht indizierte Bluttransfusion |
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675 |
Akzidentelle intravenöse Lokalanästhetikagabe bei Armplexusanästhesie |
![](../images/state/2420.png) |
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679 |
Pneumothorax nach Anlage Plexusanästhesie |
![](../images/state/2420.png) |
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680 |
Caudalanästhesie mit unerwünschten Sensibilitätsstörungen |
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823 |
Pneumothorax erst verzögert diagnostiziert |
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831 |
Auffällige Gerinnungsanamnese bei Prämedikation einer akuten Appendizitis |
![](../images/state/2320.png) |
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860 |
Überdosierung von Anästhetika durch wechselnde Angaben (ml, mg) durch den Anästhesisten |
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929 |
Beinahe Nervenblockade auf der falschen Seite |
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1149 |
Neurologische Ausfallserscheinung direkt nach Spinalanästhesie |
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1150 |
Unzureichende Spinalanästhesie mit nachfolgender Allgemeinnarkose und Sättigungsabfall |
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1154 |
OP unter therapeutischer Antikoagulation |
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1203 |
Prilocain und Schwangerschaft |
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1235 |
fehlende Kommunikationsschleife bei Medikamentenanordnungen im OP |
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1236 |
Verdacht einer Medikamentenverwechslung: Protamin - Heparin |
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1237 |
Allergie auf Prämedikationsbogen nicht angegeben |
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1251 |
Parallelinfusion, patientenferner Drei-Wege-Hähne |
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1265 |
Medikamentenverwechslung |
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1266 |
Beinahe Intoxikation mit Lokalanästhetika - Medikamenten-Ampullenverwechslung |
![](../images/state/2320.png) |
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1272 |
Rechtzeitige Kenntnis von OP-Planungs-relevanten blutgruppenserologischen Ergebnissen. |
![](../images/state/2320.png) |
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1273 |
Kreuzblut beim Polytrauma |
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1276 |
Epidurales Hämatom nach Periduralkatheter-Anlage |
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1280 |
Periphere Venenverweilkanüle in Vena jugularis externa |
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1296 |
Intravenöse Regionalanästhesie |
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1306 |
Verlängerte Wirkdauer von Mivacurium nach Einmalgabe |
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1469 |
Narkose am Dialysetag |
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1475 |
Management einer schweren Sepsis |
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1635 |
Dislokation eines Blasenkatheters |
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1684 |
Aspiration von Erdnuss / starre Bronchoskopie |
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1709 |
Falsche Blutkonserve |
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1766 |
Sturz aus Patientenbett |
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1774 |
Bekannter Befund irrgeulärer Antikörper bei Aufnahme übersehen |
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1800 |
Elektrisch betriebene Thoraxdrainage |
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1803 |
Schwere allergische Reaktion bei bekannter Latexallergie |
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1877 |
Einseitige Intubation bei Tracheostoma mit Spialtubus |
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1929 |
Spannungspneu durch Sprechaufsatz bei geblockter Trachealkanüle |
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1956 |
Medikamentenverwechselung |
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2210 |
Wegen Rückschlagventil arteriellen Zugang nicht erkannt |
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2270 |
PDK Zwischenfall |
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2737 |
Pneumothorax durch APL-Ventileinstellung |
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2740 |
Unbemerkt fehlerhafte ZVK-Anlage bei einem Kleinkind |
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2744 |
Defekter Perfusor |
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2761 |
Allergische Reaktion nach Gabe eines Volumenersatzmittels |
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3037 |
Medikamentenverwechslung bei ähnlicher Ampulle |
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3038 |
Noradrenalinperfusor schaltet sich aufgrund leerem Akku aus |
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3080 |
Falsches Labor kontrolliert bei zwei identischen Operationen hintereinander |
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3082 |
Medikamentenverwechslung bei Regionalanästhesie |
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3273 |
Intraoperative Hypothermie |
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3332 |
Falsche Identitätszuordnung eines Histologiepräparats |
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4924 |
Auslagerung von Patienten auf fachfremde Station |
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5345 |
Brand im OP |
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5382 |
Obstruktion des Atemwegs unter dem OP Tuch bei cervikaler Verplattung |
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1202 |
Arterielle Fehlpunktion, statt venös, wegen Verwendung eines Rückschlagventiles erst verzögert erkannt |
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1254 |
Entwicklung eines Conus-Cauda Syndroms auf Basis einer abakteriellen,durch die Lokalanästhetika-Toxizität hervorgerufenen Entzündung- Arachnoiditis nach PDA |
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2085 |
Disbalancen im O2-Versorgungssystem Intensivstation und Anästhesie durch Narkosegerät |
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2086 |
Universal - Anschlusstecker ( 6 -Kant ) für zentrale O2- Versorgung des Transportbeatmungsgerätes passt in O2- Wandanschluss, sowie AIR-Wandanschluss |
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2087 |
Etiketten - Farbgebung für unterschiedliche Wirkstoffgruppen |
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2094 |
falsch niedrige Messwerte von Beatmungsmesswerten bei Beatmungsbeginn im Saal |
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2095 |
OP-Tisch-Beinhalterungen nicht ordnungsgemäss arretiert |
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2098 |
Regurgitation/ Aspiration von Mageninhalt unter Narkoseeinleitung |
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2190 |
Unzureichende Prämedikation |
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2310 |
Defekte CO2-Leitung ohne Ersatz im Ambulanzbereich |
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2482 |
Persistierendes Foramen ovale des Erwachsenen - Einsetzen eines Luftfilters bei Anästhesie |
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2636 |
Falsche Etikettierung v. Blutentnahme |
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2760 |
Beschädigung des Trachealkanülen-Cuffs durch Abklemmen mittels Kocherklemme |
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2947 |
Alkoholisierter Patient |
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1045 |
Medikamentenverwechslung durch Kommunikationsproblem |
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1080 |
"Can´t ventilate" durch Torquierung des Beatmungsbeutels |
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1081 |
Verwechslung von Medikamenten zur Spinalanästhesie |
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1141 |
Loch im Beatmungsschlauch |
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1143 |
Kopf des Patienten fällt durch Manipulation aus der Kopfschale bei beach chair Lagerung |
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1221 |
Unbemerkte Hypoxie des Patîenten durch fehlendes Monitoring/Aufmerksamkeit |
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1632 |
Leichter Hornhautschaden trotz Augenschutz und Pflaster |
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1634 |
Alarmierung für Notsectio |
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1728 |
Verwechslung eines Opioids |
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1777 |
Verwechslung: arteriell- venöser Zugang |
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1778 |
ZVK-Anlage und Pleurapunktion |
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1811 |
OP Organisator mit mehreren wichtigen Aufgaben gleichzeitig |
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1886 |
Änderung der Perfusorlaufrate |
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1887 |
Neue Spritzenlieferung |
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1935 |
Nicht vorhandenes Monitoríng |
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2118 |
Mangelhafte Disziplin bei Team-TimeOut, dadurch übersehene Antibiotikaprophylaxe |
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2152 |
Antikoagulation bei ambulantem Patienten mit Spinalanästhesie |
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2254 |
Inkonsequente Aufgabendelegation |
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2372 |
Umstellung des OP-Programmes |
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2410 |
ständige Saalverschiebungen |
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2527 |
Alarmierung zur Notsectio |
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2637 |
Intraoperative Wachheit |
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2638 |
Patient auf dem falschen OP-Tisch |
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2691 |
Unsterile ZVK-Anlage |
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2692 |
OP-Management |
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2693 |
Unterbrechung der Überwachung eines Patienten |
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2725 |
Lange Wartezeit bis zum Schnitt |
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2726 |
Opiat zum Einschleusen ohne Überwachung |
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2914 |
Geöffneter Verschluss des CO2-Absorbers |
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3044 |
Defekter CO2 Absorber |
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1388 |
Nierenversagen nach Kontrastmittelgabe |
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1389 |
Fehldokumentation im Op-Programm |
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1390 |
Patient nicht nüchtern |
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1391 |
Patientenverwechslung |
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1393 |
Opiatüberdosierung |
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1394 |
Lange Wartezeiten in der Notaufnahme |
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1399 |
Medikamentenüberdosierung aufgrund eines Rechenfehlers |
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1400 |
Schockraumdiagnostik |
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1401 |
Überwachung eines peripheren Schmerzkatheters |
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1404 |
Ausfall des Monitors bei kurzer Akkulebensdauer |
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1406 |
Versehentliche Opiatüberdosierung durch Tablette mit doppelter Dosis |
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1407 |
Tubus unvollständig bei wacher fiberoptisch nasaler Intubation |
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1409 |
Doppelverordnung ß-Blocker |
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1410 |
Notfallverlegung außerhalb Regelarbeitszeit |
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1411 |
Ärztliche Anwesenheit im Dienst |
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1412 |
Durch Kommunikationsproblem kein Equipment für fiberoptische Intubation vorbereitet |
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1413 |
Unerwartet schwieriger Atemweg |
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1463 |
Falscher Anschluß der PCA-Pumpe |
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1473 |
Falsche Dosierung bei rektaler Sedierung beim Kind |
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1474 |
Neue Therapien erst bei Nachmittagsvisite |
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1611 |
Patient verschluckt venösen Zugang |
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1612 |
Schulung und Geräteeinweisung Pflegepersonal Normalstation |
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1613 |
Schwierige Intubation |
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1614 |
Fixierung von Arm vergessen |
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1615 |
Vigilanzminderung bei Verdacht auf intravasaler Lokalanästhesiegabe |
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1616 |
Unfallgefahr am Op-Tisch |
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1617 |
Fehlende Konsequenz aus Untersuchung |
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1618 |
Medikamentenüberdosierung |
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1619 |
Blutproben kommen nicht im Labor an, zweite Blutabnahme erforderlich, Diagnostik und Therapie verzögert |
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1620 |
Nervenverletzung mit Stimmbandlähmung durch Operation im Halsbereich |
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1621 |
Nervenschädigung durch Lagerung bei Operation |
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1622 |
Arzt bei regionaler Anästhesie nicht im OP-Saal |
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1623 |
Beinahe Fenstersprung. |
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1624 |
Falsche Fertigspritze im Perfusor |
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1625 |
Heparingabe trotz dokumentierter heparininduzierter Thrombozytopenie (HIT 2) |
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1626 |
Lagerungsschaden |
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1627 |
Plastikteil von Infusionskanüle wurde beim Entfernen vom Kopf mit den Haaren abgeschnitten und ist in der Vene verblieben. |
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1629 |
Medikamentenfehldosierung bei falscher Konzentration eines in zwei Konzentrationen vorrätigen Medikamentes. |
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1630 |
Unkritischer Einsatz von nichtsteroidalem Antirheumatika bei chronischer Niereininsuffizienz |
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1651 |
Patientensicherung fehlerhaft. |
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1655 |
Falsche Seite operiert |
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1656 |
Intraoperative Rückenmarksverletzung |
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1657 |
Dekubitus durch Bauchlagerung |
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1703 |
Perfusorspritzenverwechslung beim Spritzenwechsel |
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1735 |
Zytostatika-Überdosierung |
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1738 |
Frakturierung einer Extremität nach Einklemmung im Bettgitter |
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1815 |
Aspiration mit ARDS |
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1855 |
Fehlanschluß einer Schmerzpumpe |
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1860 |
Zeitlich verlängerte Sedierung mit Propofol aufgrund unklarer Absprachen und anschließendem Erbrechen mit fragl. Aspiration |
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1893 |
Vertauschte Blutgruppe |
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1918 |
Schwierige Narkoseeinleitung bei Frühgeborenen |
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1928 |
Fehlende Unterstützung von anderen Fachdisziplinen |
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1930 |
Patient bewegt sich während Operation |
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1931 |
Ausfall Perfusor-Akku |
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1946 |
Hypotonie wurde nicht bemerkt |
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1948 |
Organisation Transport Mikrobiologiematerial |
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2049 |
Transport im Inkubator |
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2053 |
Entwicklung Röntgenbild auf Intensivstation |
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2153 |
Selbstextubation |
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2237 |
Versehentliches Entfernen eines Lumbalkatheters unter Antikoagulation |
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2238 |
Deliranter Patient, im Bett fixiert, erbricht sich |
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2248 |
Diclofenac-Gabe bei Niereninsuffizienz |
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2283 |
Abwesenheit des Stationsarztes von einer Intensivstation durch Röntgenaufnahmen |
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2299 |
Zeitlich sinnvolle Gabe der Antibiotikaprophylaxe perioperativ |
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2300 |
Lagerung auf falschem OP-Tisch |
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2306 |
Verbandwechsel von Venenverweilkanülen |
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2379 |
Fehlpunktion Vena subclavia |
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2426 |
Fehltransfusion FFP |
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2490 |
Verzögerte Röntgenbildentwicklung auf der Kinderintensivstation |
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2521 |
Zahnverlust bei Gastroskopie |
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2538 |
Ausfall der endexpiratorischen CO2 Messung wegen Fehlkalibration |
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2539 |
Übersehene Allergie |
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2551 |
PCA-Schmerzpumpe im kontinuierlichen Modus nach AWR |
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2568 |
Verletzungsgefahr |
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2590 |
Beatmungsparameter |
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2679 |
Atemwegsverlegung bei Mundtrockenheit |
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2713 |
Falsches Insulin gespritzt |
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2715 |
Patientenverwechslung bei Antibiotikagabe |
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2754 |
Schnellstmögliche Rekanalisation |
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2755 |
Gerinnungshemmung bei SHT |
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2756 |
Hypovolämie nach Darm-OP |
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2804 |
Mehrere unterschiedliche Antihypertonika führen zu Hypotonie |
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2805 |
Zur Behandlung von Hypertonie nur Lösungsmittel aufgezogen |
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2826 |
Kopstütze instabil |
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2905 |
Transportlücke für Transport zwischen Haupthaus und Intensivstation |
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2927 |
Komplikation trotz sonographischer Kontrolle |
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2931 |
Carotis-Punktion |
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2948 |
Larynxmaske |
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2949 |
OP ohne Operateur |
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2955 |
Doppelbolus |
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2976 |
Sturz von Trage |
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3003 |
Aspiration |
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3006 |
Ungesicherter Patient in Schockraum |
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3032 |
Protrahierte ZVK-Anlage mit Aspiration und ARDS |
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3033 |
Blutungskomplikation nach Heparinüberdosierung |
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3045 |
Unkontrollierte Gabe von Antikoagulanzien, Fehldiagnose, Organisationsmängel |
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3141 |
Unterbrochene Katecholamininfusion |
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3148 |
Falsche Dosierung von Ketamin i.v. |
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3150 |
SHT |
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3179 |
Kaliumperfusor falsch eingestellt |
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3200 |
Schwieriger Atemweg |
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3224 |
Medikamentenverwechslung |
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3239 |
Noradrenalin-Gabe |
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3313 |
Patient nach Coronarangiographie auf Normalstation |
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3324 |
Posttraumatische Erlebnisse durch akute Psychose (Kriegstraumata) |
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3336 |
Notfallverlegung bei Nacht |
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3346 |
Versorgung Patienten, Überwachung nach Coro |
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3420 |
Zu hohe Antibiotikagabe |
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3428 |
Medikamentenverwechslung |
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3448 |
Dichtungsring Arthroskopieoptik |
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3453 |
Katecholaminperfusor |
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3459 |
Versehentliche Mehfachgabe |
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3493 |
Insuffiziente Schmerztherapie |
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3510 |
Falsche Verabreichung von einem Medikament |
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3511 |
Neugeborenes mit Atemnot im MaxiCosi |
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3514 |
OP-Tisch: Kopfschale nicht richtig fixiert |
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3647 |
Aufwachreaktion während operativem Eingriff |
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3686 |
Versehentliche Gabe von Oxytocin durch unbeschrifteten Wehentropf |
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3716 |
Polytrauma |
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3719 |
Perfusorleitung wurde mit Nacl 0,9% statt mit dem Medikament durchgespült |
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3735 |
Massives Erbrechen während Sectio |
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3736 |
Frühchen erleidet Hypoxie nach Narkose |
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3756 |
Verfügbarkeit von Erythrozytenkonzentraten |
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3765 |
Struma-OP mit Sternotomie |
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3769 |
Medikamentenüberdosierung |
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3791 |
Clonidin-Überdosierung |
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3855 |
Hypoxie bei Ex-Frühchen nach Seitdrehung während Ausleitung |
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3862 |
Inkompatibilität von Medikament und Mischinfusionen |
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3863 |
Medikamentenverwechslung: Natriumglycerophosphat anstatt NaCl 0,9% |
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3864 |
Fehleintragung Aminoglycosid |
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3900 |
Warmtouch without warming |
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3917 |
Medikamentenverwechslung: Cephazolin - Oxytocin |
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3927 |
Bauchtuch vergessen |
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3937 |
Falsches Verfahren doch richtig |
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3943 |
Katecholamin kann nicht laufen |
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3973 |
Verwechselung Muskelrelaxans |
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3983 |
Zu hohe Infusionsmenge |
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4014 |
Falsch eingepackt |
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4064 |
Fehlende Rückmeldung bei defektem Wasserhahn |
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4065 |
Clonidin-Überdosierung |
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4067 |
Aufnahme |
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4070 |
Ressourcenverschwendung |
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4081 |
Fehlende Kommunikation |
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4088 |
Innerklinischer Transport |
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4091 |
Verlorener Tupfer |
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4125 |
Regionalanästhesie ohne Labor |
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4166 |
Bekanntes Problem übersehen |
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4185 |
Eile schadet Qualität |
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4281 |
Antibiose überdosiert |
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4325 |
Hypertonie oder Volumenmangel? |
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4332 |
Sonographiegerät im Schockraum |
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4479 |
Potenziell gefährliche Fehlentscheidung |
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4615 |
Medikamentengabe ohne Allergieabfrage |
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4640 |
Paravasat |
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4668 |
Fehllage Magensonde |
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4808 |
Prämedikation bei Notfall |
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4813 |
Medikament falsch einsortiert |
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4933 |
Fehlerhafte Medikamentenanordnung |
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4938 |
Material fehlt komplett |
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4975 |
Übertragungsfehler |
![](../images/state/1420.png) |
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4997 |
Zusätzliche Erschwerung der Atemwegssicherung |
![](../images/state/1420.png) |
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5023 |
Bettenmanagement |
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5024 |
Narkosegerät schwer zugänglich |
![](../images/state/1420.png) |
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5041 |
Einleitung ohne Vapor |
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5182 |
Führungsstab abgebrochen |
![](../images/state/1420.png) |
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5212 |
Überdosierung eines Medikamentes |
![](../images/state/1420.png) |
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5219 |
Verwechslung von Muttermilch |
![](../images/state/1420.png) |
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5551 |
Falsche Injektomatspritze |
![](../images/state/1420.png) |
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5586 |
Unzureichende Kommunikation während Reanimation bzgl. Medikamentenkonzentration |
![](../images/state/1420.png) |
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5587 |
Septischer Schock |
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5737 |
Verzögerte Diagnostik |
![](../images/state/1420.png) |
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5794 |
Lebensgefahr durch fehlende Anleitung |
![](../images/state/1420.png) |
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1281 |
Flur wegen Betten erschwert begehbar |
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1283 |
Patient ohne Untersuchung durch einen Arzt auf Normalstation |
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1289 |
Angriff auf Pflegepersonal |
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2131 |
Spitze des Dilatators bricht während ZVK-Anlage ab |
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2149 |
Patient in deliranter Phase sehr aggressiv |
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2181 |
Tresenbesetzung in der Notaufnahme |
![](../images/state/1320.png) |
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2893 |
Zwischenfall beim Wechsel der Piritramid-PCA-Spritze auf Station |
![](../images/state/1300.png) |
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1180 |
Verwechselungsgefahr von oralen Antibiotika mit dem Anfangsbuchstaben "C" |
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1290 |
Aspirationsgefahr bei einer Notfallgastroskopie |
![](../images/state/1420.png) |
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1291 |
Reanimation intraoperativ |
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2780 |
Verfall von Blutkonserven |
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2781 |
Artfremde Tätigkeit für Pflegekraft |
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1288 |
Fremdkörper bei Herstellung einer Infusion (Auflösen eines Arzneimittels) |
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2718 |
Reanimationstelefon nicht besetzt |
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692 |
V.a. Insult, TIA (bei Selbstmordversuch) |
![](../images/state/1420.png) |
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1132 |
Medikamentenüberdosierung: Tobramycin |
![](../images/state/2420.png) |
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1156 |
Medikament der oralen Zubereitung intravenös gespritzt |
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1396 |
Transfusion von inkompatiblem Blut aus Notfallkonserve. |
![](../images/state/2520.png) |
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1468 |
Tobramycin Überdosierung |
![](../images/state/2420.png) |
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1652 |
Überdosierung von Paracetamol |
![](../images/state/2420.png) |
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1604 |
Verstopfung eines Partikelfilters durch Falschanschluss einer fetthaltigen Ernährungslösung. |
![](../images/state/1510.png) |
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1988 |
Unübersichtliche Kurvenführung |
![](../images/state/2520.png) |
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1989 |
Versehendliche Überdosierung von Sedierung |
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1990 |
Einlauf |
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2097 |
Verlegung in ein anderes Krankenhaus nach Bolus-Ereignis |
![](../images/state/2420.png) |
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1712 |
Magnesiuminfusion |
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2703 |
Fehler bei der Geburtseinleitung |
![](../images/state/2420.png) |
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2706 |
Personelle Überlastungssituation im Kreißsaal |
![](../images/state/2420.png) |
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2816 |
Keine Konsequenz aus Laborbefunden gezogen |
![](../images/state/2420.png) |
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2887 |
Plazenta |
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2913 |
Vorzeitige Plazentalösung |
![](../images/state/2420.png) |
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2994 |
Arbeitsüberlastung bei zeitnahen Geburten |
![](../images/state/2420.png) |
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3056 |
Überdosierung bei einer Geburtseinleitung aufgrund sprachlicher Schwierigkeiten |
![](../images/state/2420.png) |
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6330 |
Verlegungsstandard Säugling |
![](../images/state/1420.png) |
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1750 |
Reanimationspflichtiges Neugeborenes einige Zeit nach Geburt |
![](../images/state/1420.png) |
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1802 |
Überdosierung von Magnesium i.v. |
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1911 |
Überdosierung Piritramid |
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1912 |
Überdosierung Fluconanzol |
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1913 |
Liquorverlust aus externer Ableitung |
![](../images/state/2320.png) |
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1914 |
Wunddrainage nicht dicht |
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1916 |
Probleme bei der Übernahme eines beatmeten Patienten |
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1942 |
Sedierung mit Propofol bei Kleinkind zur Diagnostik |
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1964 |
Falsche Beschriftung der Medikamentenkarte |
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2179 |
Gabe von peroraler Midazolam-Lösung intravenös durch unbeschriftete Spritze |
![](../images/state/2420.png) |
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2531 |
Metamizol-Überdosierung |
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5384 |
Opioidintoxikation |
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2341 |
Vertausch von Notfalletiketten im Labor |
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2810 |
Fixiersystem nicht mehr zu öffnen |
![](../images/state/2420.png) |
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2416 |
Arztbrief mit falscher Gesamtdosis; fehlende Eingabemöglichkeit |
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2417 |
Patient war im Computer nicht abrufbar |
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2439 |
Falsches Etikett auf Blutröhrchen |
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2440 |
Fehlerhafte Feldgrößenübernahme bei Ersteinstellung |
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2441 |
Versehentlich verfrühter Abschluss einer Therapie |
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2442 |
Mögliche fehlerhafte Bewegung des Bilddetektors (PI) |
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2453 |
Fehlende Konturen für Bildmatching zur Lagerungskontrolle |
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2652 |
Nicht korrekte Patientenposition zu Beginn einer Bestrahlungssitzung |
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2653 |
Seitenverwechslung bei Bestrahlung einer benignen Indikation gerade noch gemerkt |
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2759 |
Unbemerktes Löschen eines Bestrahlungsfeldes bei der Simulation |
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2788 |
Beinahe Tischverschub nicht durchgeführt |
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2865 |
Verwechslungsmöglichkeiten bei Patientenpositioniervorrichtung |
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3014 |
Fehlerhafte Konturierung von Lagerungshilfen sowie Tischstrukturen im Planungs-CT |
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5834 |
Patienten vergessen, bei sehr verzögerter Patientenabholung durch Krankentransport |
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2459 |
Medikamentenverwechslung |
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2710 |
Stentverwechselung |
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2591 |
Gehwagen |
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5606 |
Falsche Aussage zum Patientenzustand an Angehörige |
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2271 |
Zutritt zum Patientenzimmer aufgrund vorhandener baulicher Gegebenheiten erschwert |
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2753 |
Arzneimittelinteraktionen |
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2907 |
Defekter Rollator |
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2995 |
Patientenverwechslung bei Blutentnahme |
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3021 |
Medikamentenverwechslung |
![](../images/state/2320.png) |
![](../images/buttons/read_inc_allowed.png) |
3022 |
Jährliche Bettenwartung auf Station |
![](../images/state/2520.png) |
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2923 |
Anforderung Bildgebung |
![](../images/state/2420.png) |
![](../images/buttons/read_inc_allowed.png) |
1861 |
Herzrhythmusstörungen und Hyperkapnie unter i.v.-Gabe von Toluidinchlorid |
![](../images/state/2420.png) |
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1917 |
RSI bei Ileus |
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![](../images/buttons/read_inc_allowed.png) |
2747 |
Zwischenfall bei Säuglingsnarkose |
![](../images/state/2420.png) |
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2047 |
Tubusdisslokation bei Transport |
![](../images/state/2420.png) |
![](../images/buttons/read_inc_allowed.png) |
2137 |
Pädiatrie, Neonatologie, Medikamentenüberdosierung |
![](../images/state/2420.png) |
![](../images/buttons/read_inc_allowed.png) |
2166 |
Gefahr der Sepsis bei zu lange liegenden Venenkathetern |
![](../images/state/2420.png) |
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2332 |
Infusion ist paravat |
![](../images/state/2520.png) |
![](../images/buttons/read_inc_allowed.png) |
2382 |
Opiat-Überdosierung |
![](../images/state/2420.png) |
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2383 |
Heparin-Überdosierung |
![](../images/state/2420.png) |
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2750 |
Chloralhydratüberdosierung |
![](../images/state/2420.png) |
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2889 |
Infusion para |
![](../images/state/2520.png) |
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2906 |
Sturz aus Gitterbett |
![](../images/state/2420.png) |
![](../images/buttons/read_inc_allowed.png) |
2084 |
Absturz des Dokumentationssystems |
![](../images/state/2520.png) |
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2204 |
Neue Rechner funktionieren unzuverlässig |
![](../images/state/2320.png) |
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2329 |
Internet Exlorer veraltet |
![](../images/state/2320.png) |
![](../images/buttons/read_inc_allowed.png) |
2346 |
Embedded PCs / Citrix zu langsam |
![](../images/state/2520.png) |
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2696 |
Veraltete Software |
![](../images/state/2520.png) |
![](../images/buttons/read_inc_allowed.png) |
2936 |
Internetprogramme werden nicht aktualisiert |
![](../images/state/2520.png) |
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2966 |
Beschränkungen im Internet |
![](../images/state/2520.png) |
![](../images/buttons/read_inc_allowed.png) |
1831 |
Zuständigkeit für Sortierung und Bereitstellung von Patientenakten für Kodierung |
![](../images/state/2520.png) |
![](../images/buttons/read_inc_allowed.png) |
1759 |
Bettenmanagment ist nur zu Kernarbeitszeiten verfügbar |
![](../images/state/1300.png) |
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1991 |
Logoänderung der Dokumente durch QMB's |
![](../images/state/2320.png) |
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2040 |
Patienten auf fachfremde Stationen ausgelagert |
![](../images/state/1300.png) |
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2076 |
Neues Logo |
![](../images/state/1300.png) |
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2077 |
Download von Dokumenten aus dem Handbuch |
![](../images/state/1300.png) |
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1883 |
Patientenbeschwerde wegen Baulärm |
![](../images/state/2320.png) |
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2081 |
Kooperation zwischen mehreren Abteilungen |
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2201 |
Herzalarm |
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2669 |
Weiterleitung von Anrufen durch die Pforte |
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2831 |
Toilettentür verkeilt mit Zimmertür |
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1830 |
Medikamentenverfall |
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1836 |
Einmalspritzen in Spritzenpumpen |
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1847 |
Umständliche Lagerhaltung |
![](../images/state/2420.png) |
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1857 |
Nekrose nach Gabe von parenteraler Ernährung |
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2282 |
Falscher Seldingerdraht |
![](../images/state/2420.png) |
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2352 |
Entfernen von Spritzenpumpen ohne Info an das Team |
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2366 |
Erreichbarkeit der Anästhesie Pflege |
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2541 |
OP-Präparat verschwunden |
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2576 |
Mehrfachnarkose |
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2675 |
OP-Präparat weggeworfen |
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2677 |
Sterben im Krankenhaus |
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2716 |
Änderung der Personalstrukturen im Pflegebereich |
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2717 |
Pflegepersonalmangel |
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2724 |
Luftembolie ZVK Diskonnektion Personalmangel Patientenschaden |
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2727 |
Deutliche Verzögerung durch Unterbesetzung auf Station |
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2728 |
Medikamentenverwechslung |
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2733 |
OP-Kapazität im Bereitschaftsdienst |
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2735 |
Ungenügende OP-Vorbereitung |
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2736 |
Langes warten bei Notfalleingriffen |
![](../images/state/1420.png) |
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2738 |
Chaos in der Schrankbelegung |
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2739 |
Leerstehende (halbe) Stationen bei gleichzeitig Bettenmangel auf anderen Stationen, unzureichende Betreuung |
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2741 |
Organisation auf Station / Servicequalität für Patienten |
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2765 |
Zugang zum Kreissaal nicht möglich während Notfall |
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2766 |
Kinderstation: Bei hohem Arbeitsaufwand bei einer Medikation Überdosis aufgezogen |
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2769 |
Arztanordnung |
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2783 |
Verabreichung von Gerinnungshemmer nicht stattgefunden |
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2792 |
Organisation von Kontrastmittel für CT-Untersuchung führt zu Verzögerung in der Diagnostik |
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2840 |
Ärztliche Anordnung |
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2899 |
Gefährdeter Patient - Vollkost |
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2900 |
Patient wird kreislaufinstabil während des Transport |
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2904 |
Falscher Patient in OP eingeschleust |
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2928 |
Laufrate Opiatperfusor zu hoch |
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2962 |
Intranet langsam |
![](../images/state/2520.png) |
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2982 |
Patient synkopiert |
![](../images/state/1520.png) |
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3001 |
Verbrennung nach Narkose |
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3016 |
Verwechslungsgefahr |
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3023 |
Medikamentenverwechslung Rapifen - Fentanyl |
![](../images/state/2521.png) |
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3031 |
Übertragung der Verantwortung auf die Pflegekräfte ein Ersatzmedikament für ein nicht vorhandenes, aber ärztlich angeordnetes, zu finden.
|
![](../images/state/2520.png) |
![](../images/buttons/read_inc_allowed.png) |
3042 |
Verwechslungsgefahr bei Desinfektionsmittel |
![](../images/state/2520.png) |
![](../images/buttons/read_inc_allowed.png) |
3051 |
Beschilderung für Patienten uns Angehörige unzureichend |
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3055 |
Dringende Notfall-OP wird erst verzögert bestellt |
![](../images/state/2520.png) |
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2762 |
Falsch positiver V.a. Mamma-Rezidiv |
![](../images/state/2420.png) |
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2763 |
Hyperkapnie durch Abrutschen des Insufflationstrokars |
![](../images/state/2420.png) |
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3039 |
"Lost Sentinel" |
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2348 |
Schwierigkeiten vor Thrombolyse |
![](../images/state/2420.png) |
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2895 |
Abbruch einer Thrombolyse bei Hirninfarkt aufgrund vermeintlicher Thrombopenie |
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2896 |
Prähospitale Heparingabe durch Notarzt bei Schlaganfall |
![](../images/state/2420.png) |
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2897 |
Gabe von Blutgerinnungsfaktoren ohne gesicherte Indikation und ohne Kenntnis des Gerinnungsstatus |
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2555 |
Schweigepflicht gegenüber Angehörigen |
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4894 |
Nächtliche Zugangssicherung |
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2390 |
Medikamente |
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3048 |
Infusion dem falschen Patienten angeschlossen |
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![](../images/buttons/read_inc_allowed.png) |
2479 |
Antibiotikainkompatibilitäten |
![](../images/state/2420.png) |
![](../images/buttons/read_inc_allowed.png) |
2308 |
Fehlerhafte Blutgruppenbestimmung im Labor |
![](../images/state/2420.png) |
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2309 |
Operative Behandlung auf Basis unzulänglicher CT-Diagnostik geplant |
![](../images/state/2420.png) |
![](../images/buttons/read_inc_allowed.png) |
2335 |
Intravenöse Kombination von Dipidolor und Vomex führten zur Atemdepression und Sedierung |
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2399 |
Operation als mutmaßliche Folge von Heparininjektionen |
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2486 |
Team-Time-Out nicht durchgeführt |
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3219 |
Abholung von Knorpeltransplantaten im Koffer |
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6324 |
Falsche Dosierung Methotrexat |
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![](../images/buttons/read_inc_allowed.png) |
2289 |
"Kontamination" von Propofol-Perfusorspritzen |
![](../images/state/2420.png) |
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2290 |
Traumamanagement |
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![](../images/buttons/read_inc_allowed.png) |
2293 |
Verspätete Befundübermittlung nach Entlassung |
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2307 |
Ladegerät Perfusor in gefährlicher Position |
![](../images/state/2420.png) |
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2322 |
Zu starke Prämedikation verschleiert paravasal gegebene Einleitungsmedikamente |
![](../images/state/2420.png) |
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2345 |
Unvollständige Befundmitteilung nach Entlassung |
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2349 |
Abgeklemmter Dauerkatheter nach Neoblasenanlage |
![](../images/state/1420.png) |
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2357 |
Blutgruppenbefund von falschem Pat. in Patientenakte |
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2363 |
Medikamentenkonzentration |
![](../images/state/2420.png) |
![](../images/buttons/read_inc_allowed.png) |
2373 |
Mangelnde Datenübertragung zwischen Narkoseprogramm und Kliniksoftware |
![](../images/state/2420.png) |
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2374 |
Standards zum Narkosegespräch werden individuell ausgelegt |
![](../images/state/1400.png) |
![](../images/buttons/read_inc_allowed.png) |
2375 |
Standards zum Narkosegespräch werden individuell ausgelegt |
![](../images/state/2420.png) |
![](../images/buttons/read_inc_allowed.png) |
2376 |
Standards zum Narkosegespräch werden individuell ausgelegt |
![](../images/state/2420.png) |
![](../images/buttons/read_inc_allowed.png) |
2377 |
Mangelnde EDV-Schulung der Ärzte |
![](../images/state/2320.png) |
![](../images/buttons/read_inc_allowed.png) |
2378 |
Notarzt in der Prämedikationssprechstunde nur bedingt hilfreich |
![](../images/state/2520.png) |
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2407 |
Unterschiedliche Heparindosierung der Ampullen |
![](../images/state/1420.png) |
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2435 |
Verwechslung von Blutkonserven |
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2455 |
Patientenschutz |
![](../images/state/2520.png) |
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2540 |
Missverständnis bezüglich des Medikamentenbestandes auf Intensiv |
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2561 |
Abgeknickte Verlängerung am 3-Wege Hahn |
![](../images/state/2420.png) |
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2565 |
Nachblutung nach ambulanter OP - keine Akten verfügbar |
![](../images/state/2520.png) |
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2569 |
Medikamentenanordnung |
![](../images/state/2520.png) |
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2578 |
Patientenverwechslung |
![](../images/state/2520.png) |
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2667 |
Unterbesetzung Intensivstation |
![](../images/state/2520.png) |
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2685 |
Luft statt Sauerstoff aus Wandanschluss |
![](../images/state/1420.png) |
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2700 |
Ausfall Lüftung im ambulanten OP Zentrum |
![](../images/state/2520.png) |
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2854 |
Mangelnde Datenübertragung |
![](../images/state/2320.png) |
![](../images/buttons/read_inc_allowed.png) |
2956 |
Akuter Krankheitsausfall auf Station |
![](../images/state/2520.png) |
![](../images/buttons/read_inc_allowed.png) |
2971 |
Perfusoren an Schwerkraftinfusionshalter |
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2333 |
Lampenverkleidung von der Decke gefallen |
![](../images/state/2420.png) |
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2334 |
Falsche Etikettierung |
![](../images/state/2420.png) |
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2337 |
Falscher Rh-Faktor |
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2362 |
Ungenaue OP-Planung |
![](../images/state/2420.png) |
![](../images/buttons/read_inc_allowed.png) |
2371 |
Verzögerter Transport eines akuten Stroke-Patienten |
![](../images/state/1400.png) |
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2406 |
Verschiedene Patientennamen verhindern Zugriff auf Vorbefunde |
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2411 |
Ausführung von Anordnungen |
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2412 |
Medikamentenverwechslung: Pantolax und Pancuronium |
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2415 |
Patient mit Schluckstörung kann nicht abgesaugt werden |
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2436 |
Patient bedroht Mitpatienten |
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2445 |
Schmerzmittel-Gabe an Schwangere |
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2449 |
Unangemeldetes CT |
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2452 |
Aussortierte Medikamente wurden wieder in den Schrank geräumt |
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2461 |
Transfusion bestrahlt/unbestrahlt |
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2462 |
Nachanforderungen, wenn Proben bereits im Labor sind |
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2463 |
Hygiene nicht beachtet |
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2464 |
Bettenmanagement |
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2471 |
Arzneimittelwechselwirkung |
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2476 |
Prämedikation |
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2505 |
Schlaf-EEG nicht durchgeführt |
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2507 |
Verpackung des Beatmungsbeutels |
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2508 |
Dosierungsfehler |
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2534 |
Patientenverwechslungen auf Station bei Blutabnahme für das Labor |
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2542 |
Hygiene beim Legen eines arteriellen Zugangs |
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2543 |
ZVK Anlage |
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2544 |
Anordnungen nicht umgesetzt |
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2579 |
Sedierung unterdosiert bei falschem Gewicht |
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2592 |
Falsches Kniestück am Heimbeatmungsgerät |
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2617 |
Falsche Eingabe Bilirubin-Wert |
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2627 |
Katecholamine am Volumenschenkel |
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2628 |
Inkompatible Infusionslösungen |
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2644 |
Ausfall des Serverraums führt zu Ausfall der Radiologie |
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2676 |
Notfallequipment auf der Intensivstation unvollständig |
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2680 |
Gefährliche MTX-Überdosierung |
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2745 |
Ungenügende Analgesie |
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2823 |
Ungenügende Aufklärung vor Schlaf-Entzugs-EEG |
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2844 |
Vergessene Medikamentengabe |
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2845 |
Anordnung nicht umgesetzt |
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2866 |
pCO2 nicht berechenbar am BGA-Gerät |
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2875 |
Laborwerte |
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2924 |
Verfallsdatum Medikament |
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3009 |
Verwechslungsgefahr NaCl/ Prilocain |
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3035 |
Urinprobe mit alten Arzneimitteln an Apotheke geschickt |
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3053 |
Erreichbarkeit nach teilweiser Umstellung der Emailadressen |
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3464 |
CT-Thorax ohne Kontrastmittel bei Frage Lungenarterienembolie |
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2519 |
Vergessenes Bauchtuch |
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4977 |
Technischer Defekt eines Medizingerätes |
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2714 |
Unbeabsichtigte Blutsperre |
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2601 |
Ambulanz möchte Patienten nicht aufnehmen |
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2602 |
Schockraum lehnt Patient ab da kein Notarzt dabei |
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2603 |
Kein Monitoring auf Transport |
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2605 |
Plasmaexpander mit Vollelektrolytlösung verwechselt |
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2606 |
Acetylsalicylsäure mit Midazolam aufgezogen |
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2607 |
Spannungen im Team |
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2608 |
Verzögerte Behandlung eines Apoplex |
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2610 |
Monitoreinheit im Rettungswagen vergessen |
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2611 |
Anmelden von Verbrennungsbett |
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2612 |
Falsche Arbeitsdiagnose - schwieriger Patient |
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2613 |
Verlegung eines instabilen Patienten |
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2614 |
Rucksack / Koffer vergessen |
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2615 |
Hypoglykämie beinahe übersehen |
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2620 |
Falscher Ort in Einsatzmeldung |
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2621 |
Maschinelle Beatmung während einer Reanimation |
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2622 |
Kind während der Fahrt nicht ausreichend gesichert |
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2623 |
Situation falsch eingeschätzt |
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2624 |
Schockraum nicht vorbereitet |
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2625 |
Diensthabender Arzt der Ambulanz steht im OP |
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2626 |
Hebungsinfarkt übersehen |
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2640 |
10-fache Adrenalin Dosis |
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2651 |
Unstimmigkeiten bei Traumaversorgung |
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2660 |
5-fache Adrenalin Dosis verabreicht |
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2661 |
Patient mit neurologischen Ausfällen |
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2664 |
Beatmungsbeutel falsch zusammengebaut |
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2670 |
Ambulanz möchte nicht aufnehmen |
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2678 |
Ampullen falsch einsortiert |
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2690 |
Ambulanz weigert sich aufzunehmen |
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2697 |
Anmeldeablauf |
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2707 |
Adresse nicht richtig abgefragt |
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2884 |
Falsche Laborwerte |
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3029 |
Morphinsulfat-GRY |
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2969 |
Medikamentenverwechslung |
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2981 |
Verwechslung eines Patienten beim Röntgen-Thorax |
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2989 |
Cortison im Arztbrief vergessen |
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2991 |
Übergabe mit falschen Angaben eines Patienten nach der Verlegung |
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2999 |
Eingehende Laborbefunde |
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3043 |
Radiologische Untersuchung |
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3059 |
Dokumentation von der Einnahme der Bedarfsmedikation |
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4322 |
Patientenbetreuung |
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4361 |
Befunde kommen erst nach Entlassung des Patienten |
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5171 |
Akut psychiatrischer Patient hätte Sitzwache benötigt |
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5267 |
Midazolam nasal |
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5403 |
Labor bei einer akuten Sepsis wurde nicht weggeschickt |
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5568 |
Fehlerhafte EKG-Zuordnung im Dokumentationssystem |
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5820 |
Strangulationsrisiko im Patientenbad |
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5481 |
Verzögerte Intervention beim Patienten mit akutem Coronarsyndrom |
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5465 |
Nichtbeachtung von Medikamentennebenwirkungen |
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5466 |
Verlegung eines Patienten zur weiteren Versorgung in eine andere Klinik |
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5468 |
Komplikation bei fehlendem Überwachungsbett |
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5471 |
Einlieferung Covid-positiv mit Krampfanfall im KTW |
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5476 |
Probleme beim Verlegen eines akut maximal vitalgefährdeten Patienten |
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2799 |
Perfusoretikettenverwechslung |
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2808 |
Fehlende Aufklärung |
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2817 |
Deliranter Patient auf Intensivstation setzt beinahe sein Bett in Brand |
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2830 |
Patient mit Messer in OP-Schleuse verletzt Personal |
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2834 |
Unkenntnis von Gerätefunktion /-bedienung |
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2848 |
Patient als Aussenlieger "untergegangen" |
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2880 |
Duschstuhl |
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3007 |
OP - Falsches Endoprothesen Leihsystem (Tripolare Pfanne) |
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3229 |
Medikamentengabe am Op-Tag |
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3253 |
Aufwachraumpatient liegt auf dem Flur der Intensivstation (monitorüberwacht) |
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3278 |
Aufzug ist nicht frei in Notfallsituationen |
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3281 |
Fehlende Patientenklingel |
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3292 |
Suizidaler Patient kann von Intensivstation fliehen |
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3333 |
OP Siebe |
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3386 |
Stolperfalle im OP |
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3437 |
Umgang mit Sterilgutcontainern |
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3527 |
Entlüften von Redonflaschen |
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3700 |
Abbruch Mandrin bei liegender Verweilkanüle |
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3702 |
Ausfall Videolaryngoskop während schwieriger Intubation |
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4435 |
BTM-Pflichtige Tablette im Garten |
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5774 |
Laborwerte dauern zu lange |
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2998 |
Berechtigungen für Röntgenanforderungen |
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2811 |
Namensverwechslung |
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2918 |
Patientenunterschrift Aufklärungsbögen |
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3322 |
Dosierung Misoprostol verwechselt |
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3820 |
Tamponade in Wunde vergessen |
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4384 |
Infusion verwechselt |
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2786 |
Bodenplatten |
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2822 |
Falsche ROI Planung |
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2836 |
Fallkonferenz |
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3050 |
Reanimation in der Endoskopie |
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3451 |
PEG- Verbandswechsel |
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3643 |
Augentropfen |
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4447 |
Absauggerät geht nicht |
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4451 |
Medikamentenfehldosierung |
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4462 |
Falsche Insulingabe |
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4463 |
Medikamentenverwechslung |
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4499 |
Tablette in Blisterpackung |
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5563 |
Schlucken von Bepanthensalbe |
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2770 |
Keine Arbeitskleidung seit mehreren Monaten |
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2782 |
Patientenakten liegen offen und unbeaufsichtigt im Gang |
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2861 |
Patienten / Besucher auf Hubschrauberlandeplatz |
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2959 |
Triage der Notfallpatienten in der chirurgischen Ambulanz |
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4408 |
Falsche Medikamentendosis verabreicht |
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4409 |
Mit dem Optiflow zur Diagnostik |
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4410 |
Blutdruckeinbruch bei Noradrenalinperfusorwechsel |
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4411 |
Perfusor an Viggo statt an PDK angeschlossen |
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4412 |
Aspiration durch undichten Cuff |
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4413 |
Katecholaminperfusor am Infusionsschenkel angeschlossen |
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4414 |
Medikamente zu hoch Dosiert |
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4419 |
PTT falsch eingestellt |
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4420 |
Perfusorspritze falsch beschriftet |
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4422 |
Gebrauchte Materialien im Notfallequipment |
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4423 |
Blutzuckerabfall |
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4425 |
Muttermilchverwechslung |
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4428 |
hohe Katecholamingabe bei falscher Blutdruckmessung |
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5281 |
Rea Ruf im Schwimmbad |
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5282 |
Medikamentenverwechslung: Insulin statt Heparin |
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5306 |
Wechsel Noradrenalin-Perfusor |
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5310 |
Schlecht eingestellter Blutzucker |
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5312 |
Bronchoskopie bei pulmonaler Verschlechterung |
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5322 |
Elektrolytentgleisung |
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5323 |
Medikamentenverwechslung aufgrund ähnlich klingender Patientennamen |
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5644 |
Mehr-fache Heparindosierung |
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5648 |
PVK-Verklebung Kreißsaal |
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5307 |
Gemörserte Tablette i.v. Gabe |
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5308 |
Falsche Informationsweitergabe zwischen Schockraum und Anästhesiepflege |
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5309 |
Deliranter Patient schneidet sich Leitung seiner externen Ventrikeldrainage durch |
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5317 |
Druckstelle durch Tubus |
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5319 |
Alarme deaktiviert |
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5328 |
Softwarefehler an Beatmungsgerät |
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5341 |
Schrittmachersondenzug im Delir |
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5347 |
Beatmungsgerät stellt sich im laufenden Betrieb aus |
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5632 |
Ausfall Schließanlage Säuglingsstation |
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5071 |
Veränderte Blutdruckalarmgrenzen seit letztem Update der Monitorsysteme |
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5634 |
Notfalldepot Blutkonserven |
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