1567 |
Einarbeitung einer Zeitarbeitskraft für eine andere Station |
 |
 |
1675 |
Mehraufwand durch ungeklärte Vorgehensweise bei ambulanter Transfusionsgabe |
 |
 |
1739 |
Mehrfachverwendung von Patientenetiketten |
 |
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1787 |
Tablette falsch eingenommen |
 |
 |
1794 |
Ambulante Koronarinterverntions-Patienten |
 |
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1901 |
Nadel zur Knochenmarkpunktion verschmutzt |
 |
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1923 |
Bodenbelagerneuerung |
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1938 |
Paravasat-Management |
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2023 |
Blutabnahmen am Wochenende |
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2057 |
Patientenkurven nicht jederzeit verfügbar |
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2069 |
Nicht durchgeführte Laborkontrollen |
 |
 |
2073 |
Unzureichende physiotherapeutische Unterstützung |
 |
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2154 |
Versehentliche Gabe von Insulin an den falschen Patienten |
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2184 |
Doppeleintragung von Patienten im SAP mit oder ohne geringfügig anderem Namen |
 |
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2185 |
Herzkatheterpatienten in der Onkologie |
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2187 |
Medikamentenansetzung vom ärtzlichen Dienst |
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2196 |
Zweite onkologische Nebendiagnose übersehen |
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2207 |
Pflegebegleitbericht von Pflegeheimen fehlt |
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2327 |
Nach Umstellung der Infusomatensysteme Verzögerungen bei der Infusionstherapie |
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2574 |
Blutabnahmen unkoordiniert zu den PED Zeiten |
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2719 |
Bestrahlte Blutkonserve |
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2723 |
Fehlen von Schutzkitteln für Iso-Zimmer |
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2772 |
unqualifizierter Krankentransport |
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2881 |
Tägliche Essenseingabe |
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2945 |
Ausfall CITRIX/SAP/EPIAS |
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2952 |
Kopieren auf Station |
 |
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2957 |
Lange Wartezeiten für elektiv einbestellte Patienten |
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2980 |
Berufskleidung |
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3057 |
Prästationäre Vorstellung |
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1743 |
Medikationsfehler beim Medikamentenrichten |
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1785 |
Ungeputzte Toilette |
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1796 |
Vermeidbarer thermischer Schaden intraoperativ |
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2279 |
Patient erhält TACE in Chirurgie |
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2847 |
Verwechslung: Falschen Patienten in OP gefahren |
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2858 |
Verwechslung BTM Medikament |
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1424 |
Bei Arbeiten unter Zeitdruck platzt Glocke bei Cellsaverblut-Aufbereitung ab |
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1425 |
Hypoxierisiko nach Prämedikationsgabe |
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1427 |
Intraoperativer Sättigungsabfall und Hypokapnie bei Hysteroskopischer OP |
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1428 |
Kabel des arteriellen Druckalarmsystems diskonnektiert |
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1429 |
Probleme bei Planungsmanagement im OP außerhalb der Regelarbeitszeit |
 |
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1430 |
Schlecht aufgefüllte Material- und Infusionsschränke führen zu Zeitverzögerungen beim Notfall |
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1431 |
Patient mit Tbc-Verdacht ging über AWR |
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1432 |
Unkenntnis bei Medikamenteneingabe ins PDMS / ICM |
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1433 |
Notfallwagen - Monitor/Defi Kabelsalat |
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1434 |
7 OPs teilen sich einen PDMS-Arbeitsplatz im OP. |
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1435 |
Awareness bei der Einleitung |
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1436 |
Instabiler Patient ohne ausreichende Versorgung mit Zugängen vom OP auf Intensivstation |
 |
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1437 |
HME-Filter |
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1438 |
Verkehrter Tubus in der Verpackung |
 |
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1439 |
Patient prämediziert ohne Überwachung im Flur |
 |
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1440 |
Weitere OP in septischem OP ohne Zwischenreinigung geplant |
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1441 |
Fehlende Einweisung in Hämoflitration für ärztliches Personal |
 |
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1442 |
Kreislaufsituation bei septischem Patienten unterschätzt |
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1443 |
Verbandswechsel bei Patient mit multiresistentem Keim ohne Schutzkleidung |
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1444 |
Umgang mit Katecholaminen am mehrlumigen ZVK |
 |
 |
1445 |
Hypothermer Patient wird an Schleuse extubiert |
 |
 |
1446 |
Notsectio im Kreisaal, da Notsectiosaal mit geplanter Sectio belegt |
 |
 |
1447 |
Notsectio im Kreißsaalbett, da Notsectiosaal nach elektiver Sectio (infektiös) noch nicht sauber |
 |
 |
1448 |
Beinahe-Überdosierung von Paracetamol beim Säugling |
 |
 |
1449 |
Elektive Bauch-OP unter Metformin mit nachfolgender Lactatazidose |
 |
 |
1450 |
Sedierung zur PEG-Anlage bei tracheotomiertem Patienten ohne Sättigungsüberwachung. |
 |
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1451 |
Neue Spritzenaufkleber - Verwechslung von Opiat uns Relaxans. |
 |
 |
1452 |
Zeitresourcen für´s Pflegepersonal werden eingespart, Sicherheitsgefährdung für Patienenten nicht auszuschliessen. |
 |
 |
1454 |
Keine Zeit für die Einweisung neuer Geräte oder Testgeräte. Die teilweise im Notfall lebensrettend sein können, aufgrund von Zeitmangel |
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1455 |
Spritzenaufkleber - Patient bei Wachheit relaxiert |
 |
 |
1456 |
Verschiedene Spritzenbeschriftungen im OP und auf der Intensiv |
 |
 |
1457 |
Naropinpumpe an thorakalem Periduralkatheter mit Fehllage |
 |
 |
1537 |
Regelmäßige Planung von intensivpflichtigen OPs über die Kapazitäten der Intensivstation |
 |
 |
1544 |
Verbandswechsel ohne Handschuhe und ohne vorige Händedesinfektion |
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 |
1545 |
Extubation eines 2 Tage alten Säuglings während laufender OP |
 |
 |
1546 |
Kommunikationsprobleme bei der Versorgung eines Polytraumas |
 |
 |
1723 |
Nicht einsatzfähige Absaugung |
 |
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1856 |
Organisation Notfallsectio |
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 |
1878 |
Abstellen von Material im Rettungsweg der Intensivstation |
 |
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1890 |
Angeordnetes EKG nicht geschrieben |
 |
 |
1954 |
Kinder rennen in ZNA herum, spielen im Schockraum |
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 |
1955 |
Ablage von Gegenständen im Patientenbett |
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1958 |
Elektiver Eingriff ohne vorhergehende Einverständniserklärung zur Anästhesie |
 |
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1980 |
Fehlende chirurgische OP-Einwilligung |
 |
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1987 |
Zentralsterilisation |
 |
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1994 |
Medikamentenverwechslung aufgrund Nicht-Verwendung von Normetiketten |
 |
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2006 |
Essensreste nach Aspiration beim Erwachsenen mit Mekoniumaspirator aus Lunge entfernt |
 |
 |
2009 |
Unnötige Armanlagerungen gefährden Patienten |
 |
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2012 |
Notfalltransport eines schwergewichtigen Patienten |
 |
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2014 |
Zwangssedierung/ Übernahme von Notarzt |
 |
 |
2041 |
Patient mehrere Tage nüchtern |
 |
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2042 |
Patient mit straken Schmerzen wird 1 Tag bis zur Op gewartet |
 |
 |
2048 |
Unzureichende Versorgung bei der Diagnostik eines Polytraumas |
 |
 |
2155 |
Patienten verwechselt |
 |
 |
2168 |
Verlegung von Intensivpatienten zum Sterben auf Normalstation |
 |
 |
2169 |
Reparatur eines Mobilisationsstuhls |
 |
 |
2170 |
Sterile Sets für Anästhesie und Intensivstation |
 |
 |
2174 |
Verfügbarkeit eines Oberarzts auf Intensivstation |
 |
 |
2328 |
Mangelhaftes Wäremanagement für Patienten |
 |
 |
2347 |
Medikamentenverordnung im Dokumentationssystem |
 |
 |
2393 |
Transfusionen nicht mehr direkt in Tageskurve ersichtlich |
 |
 |
2503 |
Beatmeter Patient ohne Intensivplatz |
 |
 |
2864 |
Führungsstab nicht aus Tubus zu entfernen |
 |
 |
2883 |
Noradrenalinperfusor läuft leer - Spritzenpumpenalarm wurde nicht gehört |
 |
 |
2888 |
Gestose mit Lungenödem |
 |
 |
2892 |
Spritzenpumpe mit Narkosemittel läuft aus - Patient extubiert sich |
 |
 |
2908 |
Wasserverschwendung bei Dauerbetrieb der Umkehrosmose |
 |
 |
2934 |
Intensivpatienten zur operativen Revison kommen nach elektiven Eingriffen im OP dran |
 |
 |
2964 |
Echo-Befund nicht verfügbar |
 |
 |
2987 |
MRT-Aufnahme eines Patienten mit Beckenzwinge |
 |
 |
2993 |
Blutung aus arterieller Kanüle |
 |
 |
3020 |
Probleme / Gefahren durch PDMS |
 |
 |
1548 |
Patient mit bekannter Infektion im Wartebereich der Röntgenabteilung |
 |
 |
1795 |
Versehentliche orale Gabe von falschem Kontrastmittel |
 |
 |
1813 |
Hörgeräte im MRT |
 |
 |
2104 |
Patient unangemeldet in der Röntgenabteilung abgestellt |
 |
 |
1716 |
Fehlende Schmerzerfassung (Fallpfadanalyse) |
 |
 |
2191 |
Sanitärbereich |
 |
 |
2192 |
Bettenreinigung |
 |
 |
2229 |
Männliche Patienten auf einer operativen Gyn-Station |
 |
 |
2654 |
Befestigung Katheterbeutel |
 |
 |
2655 |
Berufskeidung |
 |
 |
2694 |
Medikamentenverwechslung |
 |
 |
2743 |
Kinderwäsche nicht in ausreichender Menge vorhanden |
 |
 |
2758 |
Fehlende Kinder-Schlafsäcke |
 |
 |
2784 |
Reinigungskraft im Kreissaal nicht erschienen |
 |
 |
2795 |
Es betrifft PPR Neugeborene |
 |
 |
2802 |
Wäschesäcke für AT-Strümpfe |
 |
 |
2803 |
Rufanlage |
 |
 |
2813 |
Zu wenig Schlafsäcke |
 |
 |
2815 |
Speisewägen defekt |
 |
 |
2824 |
Übernahme der Pflegetätigkeit: Anleitung zum Pumpen durch Station |
 |
 |
2835 |
Übergabezeit des Pflegedienstes wird von anderen Berufsgruppen nicht respektiert |
 |
 |
2837 |
Himmel für Kinderbetten |
 |
 |
2838 |
Kinderbetten sind unansehlich |
 |
 |
2839 |
Berufsbekleidung |
 |
 |
2849 |
Verbesserungsvorschlag wird abgelehnt |
 |
 |
2853 |
Postoperativer Stützverband |
 |
 |
2868 |
Wahlleistungsanträge |
 |
 |
2920 |
Defekte Patientensafes |
 |
 |
2921 |
Große Wandbildschirme funtionieren??? oder nicht ??? |
 |
 |
2926 |
Kinderbettmatratzen |
 |
 |
2929 |
Unzureichende Zimmerreinigungen |
 |
 |
2958 |
Fehlende Medikamentenfreigabe |
 |
 |
2972 |
Fehlende Wäsche |
 |
 |
3010 |
Pfefferminztee |
 |
 |
3011 |
Blumenvasen Beschriftung |
 |
 |
3012 |
Patientenakten im Kreisssaal |
 |
 |
3018 |
Verschiedene Aussagen über Stillen nach Vollnarkose |
 |
 |
3024 |
Eingabe von Kurzanamnese bei Sonographie-Anforderungen |
 |
 |
3026 |
Keine regelmäßige Abholung bzw. Lieferung der Säcke für TED-Strümpfe |
 |
 |
3027 |
Pflegeutensilien für Begleitpersonen |
 |
 |
3028 |
Fehlende Räume |
 |
 |
3041 |
Sehr verspätete Untersuchungen des Arztes hat zur Folge, dass einige Entlassungen erst außerhalb der Regelarbeitszeit von statten gingen. |
 |
 |
1791 |
Freigabe der Briefe aus anderen Abteilungen |
 |
 |
2978 |
Apoplex nach EVAR bei Bauchaortenaneurysma |
 |
 |
1666 |
Medikamentenverwechslung nach handschriftlicher Anordnung |
 |
 |
1700 |
Fehlende Wahlleistungsanträge |
 |
 |
1741 |
Ausgelagerte internistische Patienten auf chirurgischen Stationen |
 |
 |
1758 |
Ausgelagerte Patienten in der Chirurgie: Patient taucht nicht im Innere Interdisziplinär-Ordner auf |
 |
 |
1784 |
Ausgefüllte Aufklärungsbögen bei Verlegung in die Chirurgie nicht migegeben |
 |
 |
1786 |
Standard für Herzpatienten |
 |
 |
1820 |
Kein Patiententransport während Übergabe auf Station |
 |
 |
1821 |
Nur ein portables O²-Gerät |
 |
 |
1825 |
Oberarztvisiten Nachmittags |
 |
 |
1837 |
Ambulante Kardioversionen |
 |
 |
1838 |
Belegung der IMC-Station |
 |
 |
1854 |
Notfall-EK Gabe |
 |
 |
1865 |
Fehlerhafte Produktinformation auf Station |
 |
 |
1891 |
Versorgung eines Patienten mit ACS |
 |
 |
1919 |
Fehlende schriftlicher Befund |
 |
 |
1925 |
Keine Papierdokumentation |
 |
 |
1943 |
Gestörter Informationsfluss |
 |
 |
1945 |
Nicht vorliegender Befund von Voroperation |
 |
 |
1949 |
Doppelgabe eines Thrombozyteaggregationshemmers |
 |
 |
1950 |
Falsche Medikamentenliste |
 |
 |
1959 |
Notwendige Allergieprophylaxe nicht gegeben |
 |
 |
2001 |
Sterilgut |
 |
 |
2013 |
Liegen in der Pathologie |
 |
 |
2015 |
Unterschiedliche Dosierungen für Morphinperfusoren |
 |
 |
2038 |
Patienten in fachfremden Stationen untergebracht |
 |
 |
2050 |
Fehlende Laborwerte bei Patienten zur Koronarangiographie |
 |
 |
2065 |
Nicht ausreichende Überwachung |
 |
 |
2074 |
Fahrradparkplatz |
 |
 |
2078 |
Sterilgut |
 |
 |
2092 |
Sterilgut |
 |
 |
2112 |
Sterilgut |
 |
 |
2163 |
Rückübernahme von Patienten durch andere Fachbereiche |
 |
 |
2173 |
Dialysepatienten |
 |
 |
2175 |
Aufnahmestation kann nachts keine Patienten überwachen |
 |
 |
2176 |
IT-Problem |
 |
 |
2180 |
Komplikation bei ambulanten Patienten |
 |
 |
2183 |
Fehlgeleiteter REA-Alarm |
 |
 |
2214 |
Monitorzentrale fällt aus |
 |
 |
2215 |
Patient von Notaufnahme nach ca. 30 Minuten noch nicht auf Station |
 |
 |
2231 |
Nicht ausreichende Patientenüberwachung |
 |
 |
2487 |
Ungenügender Brandschutz |
 |
 |
2586 |
Internistischer Patient in Chirurgie |
 |
 |
2630 |
Rollkrageneinsatz |
 |
 |
2642 |
Übervoller Chemotherapiebeutel |
 |
 |
2656 |
Rollkrageneinsatz |
 |
 |
2657 |
Fehlender Wärmeschutz für Personal |
 |
 |
2807 |
Fehlerhafte Essensbestellung per neuem "Web-Menüassistent" |
 |
 |
2832 |
Überwachung in der Notaufnahme |
 |
 |
2963 |
Fehlende Berufskleidung |
 |
 |
2990 |
Desinfektion von Membran der Infusionslösungen |
 |
 |
3017 |
Übernahme eines radio-aktiv-strahlenden Patienten auf die Intensiv Station |
 |
 |
3040 |
Falscher Herzalarm aufgrund Anlagentest |
 |
 |
3061 |
Hochansteckende Virusinfektion |
 |
 |
1549 |
Kleinkind klettert über Gitterbett |
 |
 |
1671 |
Morphinperfusor läuft über arteriellen Zugang |
 |
 |
1680 |
Falsches Medikament verabreicht |
 |
 |
1681 |
Kommunikationsproblem bezüglich der EEG-Vorbereitung |
 |
 |
1682 |
Dosierungsfehler Aminosäuren bei parenteraler Ernährung |
 |
 |
1762 |
Medikament verwechselt |
 |
 |
1763 |
Midazolamperfusor mit falscher Verdünnung |
 |
 |
1781 |
Flurtreppe |
 |
 |
1782 |
Reinigungsmängel |
 |
 |
1797 |
Bettenreinigung |
 |
 |
1907 |
Medikament vertauscht |
 |
 |
1908 |
Bettenreinigung, Auffüllen von zusätzlichen Decken und Kissen |
 |
 |
1974 |
Notfallwagen: Adrenalin und Alupent gemischt |
 |
 |
2177 |
Falsches Peep-Ventil in falscher Sterilisations-Kiste |
 |
 |
2203 |
Bauarbeiter rauchen auf dem Balkon |
 |
 |
2331 |
Datenmüll falsch entsorgt |
 |
 |
2666 |
Verbrennung Gesäß nach OP |
 |
 |
2682 |
Dienstkleidung/ Arbeitsbedingungen für den Sommer |
 |
 |
2742 |
Verzögerte Scheuerwischdesinfektion |
 |
 |
2749 |
Wiegefehler bei Aufnahme |
 |
 |
2757 |
Klappstuhl bricht während dem Känguruhen zusammen |
 |
 |
2960 |
Scheuer- Wisch Desinfektion |
 |
 |
2985 |
Noradenalinperfusor mit falscher Verdünnung |
 |
 |
2986 |
Verwechslung Jonosteril 1/1 mit 1/2 |
 |
 |
3046 |
Falsche Medikation mitgegeben |
 |
 |
1568 |
Störung durch Rauchen vor dem Krankenhaus |
 |
 |
1793 |
Bereitschafts-Reinigungsdienst nicht zu erreichen |
 |
 |
1936 |
Patientensprudel-Flaschen aus Glas |
 |
 |
2054 |
Zunehmender Dokumentationsaufwand durch PKMS und Pflegeplanung |
 |
 |
2144 |
Scheuer-Wisch-Desinfektion nach MRSA Isolation - Vorhänge werden nicht abgehängt |
 |
 |
2145 |
Betten werden am Wochenende nicht gereinigt |
 |
 |
2206 |
Unzureichende Übergaben |
 |
 |
2209 |
Bettenaufbereitung nicht zeitnah erfolgt |
 |
 |
2219 |
Rahmenbedingungen Arbeitsplatz |
 |
 |
2223 |
Fehlende Bahren in Prosektur |
 |
 |
2224 |
Essenswagen wird um kurz nach 18:00 Uhr abgeholt |
 |
 |
2257 |
Zu lange Wartezeiten auf Gerinnungswerte bei Lysepatienten |
 |
 |
2635 |
Stürze von Patienten |
 |
 |
2814 |
Hygienemängel Personalkleidung |
 |
 |
2819 |
Verloren gegangene EKG-Befunde |
 |
 |
2859 |
Hohe Verwechslungsgefahr:Jonosteril und Glucose 5% |
 |
 |
2925 |
Hohe Informationsverluste bei Verlegung |
 |
 |
2318 |
Einnahme von mehreren trizyclisches Antidepressivum bei multimorbider älterer Patient |
 |
 |
2885 |
Wartezeit Patientenaufnahme |
 |
 |
2970 |
Weiterleitung AvD Telefon zum Telefon der Pflege |
 |
 |
3060 |
Unerreichbarkeit des AvD aufgrund von Funkloch |
 |
 |
1543 |
Klingel am Nachteingang zur Klinik seit Wochen defekt |
 |
 |
1539 |
Einsatz von Glasflaschen (Mineralwasser) für Patienten und Personal potentiell gefährlich |
 |
 |
1569 |
Mehrere verschiedene Medikamentenangaben trotz vorhandenem Medikamentenplan |
 |
 |
1659 |
Umsetzen von Medikamenten |
 |
 |
1732 |
Glasflaschen |
 |
 |
1819 |
Fehlende Vorhänge nach Grundreinigung |
 |
 |
2171 |
Anordnung von Medikamenten bei Aufnahme eines Patienten |
 |
 |
2301 |
Sturz nach Leitungsanästhesie |
 |
 |
2894 |
Physiotherapie an Feiertagen |
 |
 |
2973 |
Patienteneinbestellung |
 |
 |
1566 |
MRSA-Screening in der ZNA |
 |
 |
1775 |
EDV in der Notaufnahme |
 |
 |
1806 |
Ambulante Transfusion in der zentralen Notaufnahme |
 |
 |
1807 |
Neurochirurgischer Patient allein im Zimmer erbricht heftig |
 |
 |
1926 |
EDV-Probleme |
 |
 |
1997 |
Langes Warten auf Laborwerte in der Notaufnahme |
 |
 |
1998 |
Diskussionen beim Verlegen der Patienten aus der Notaufnahme |
 |
 |
2007 |
Intensiv-Briefe tauchen nicht im SAP auf |
 |
 |
2016 |
Weiterführende Diagnostik |
 |
 |
2021 |
Antibiotikagabe in zentraler Notaufnahme |
 |
 |
2025 |
Freigabe von Laborbefunden |
 |
 |
2031 |
Bettenmanagement fehlt |
 |
 |
2032 |
Laborbefunde erst nach längerer Wartezeit verfügbar |
 |
 |
2066 |
Haftfähigkeitsbescheinigung |
 |
 |
2068 |
Haftfähigkeitsschreibungen |
 |
 |
2113 |
Ambulante Transfusionen in der Notaufnahme |
 |
 |
2205 |
Im SAP sind 2 verschiedene Patienten für ein und dieselbe Person aufgeführt |
 |
 |
2420 |
Fehlende Bereichskleidung |
 |
 |
2497 |
Kein Zugriff auf Arztbericht in der Organisationssoftware |
 |
 |
2932 |
Licht |
 |
 |
1780 |
Vermeidbare Stahlenbelastung bei einem Kind |
 |
 |
1889 |
Nicht gereinigte KM-Punktions-Sets |
 |
 |
1902 |
Instrumente nicht auffindbar |
 |
 |
2051 |
Verstoß gegen Hygieneregeln |
 |
 |
2090 |
Infektiösität eines Patienten nicht kommuniziert -> als 2. OP-Punkt geplant |
 |
 |
2106 |
Überschreitung der OP-Kapazität |
 |
 |
2988 |
Keine Chili/Telemedizin im OP möglich |
 |
 |
1940 |
Infektiöse Patienten |
 |
 |
1551 |
Hygiene MRSA Checkliste |
 |
 |
1661 |
Zigarettenrauch zieht in die Zimmer |
 |
 |
1686 |
Entlassmanagement |
 |
 |
1910 |
Engpässe bei der Wäscheversorgung |
 |
 |
1960 |
Sprudel |
 |
 |
1962 |
Zimmerreinigung |
 |
 |
1963 |
Fehlender Vorhang im Waschbereich |
 |
 |
1970 |
Topfspüle |
 |
 |
1975 |
Neue Bilanzbögen |
 |
 |
1977 |
Namensschilder |
 |
 |
2010 |
Bereichskleidung |
 |
 |
2011 |
Schwangeres Personal auf Intensivstation |
 |
 |
2083 |
Kaum Fixiergurte im Haus |
 |
 |
2099 |
Funktionslose periphere Venenzugänge |
 |
 |
2101 |
Pflichtfortbildung Reanimation |
 |
 |
2110 |
Prozessaudit II 2012 Aufnahme- und Entlassmanagement |
 |
 |
2120 |
Starker Mangel an Klingelleisten |
 |
 |
2162 |
Hitzestau im Arbeitskittel |
 |
 |
2197 |
Laborentnahmen von Ambulanzen |
 |
 |
2220 |
Apotheke am Feiertag |
 |
 |
2225 |
Grundreinigung der Zimmer |
 |
 |
2226 |
Bettenreinigung |
 |
 |
2228 |
Lichtblitz an elektrischem Patientenbett |
 |
 |
2232 |
Isolierter Patient mit V.a. Norovirus wird auf andere Station verlegt |
 |
 |
2233 |
Bronchoskopie auf Normalstation/ Fachfremder Station |
 |
 |
2234 |
Unterschiedliche Sondennahrung eines Herstellers ist identisch verpackt. |
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2288 |
Schimmel auf Brotscheiben |
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2398 |
Zuwenig Platz im Kardex für alle Dokumentationsaufgaben |
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2408 |
Wäsche aus der Wäscherei |
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2447 |
Katalog für Lagerartikel |
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2448 |
Infektionssäcke fehlen |
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2528 |
Verschlusskonen zum Verschluss von Venenverweilkanülen!? |
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2587 |
Medikamentenlagerung bei Hitze |
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2588 |
Zäpfchen schmelzen |
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2631 |
Ungleiche Verteilung von aufwendigen pflegebedürftigen Patienten (A3, PKMS)auf den Stationen |
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2643 |
Reinigungsdienst weckt um 6.30 Uhr die Patienten |
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2663 |
Monitoralarm wird nicht gehört |
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2674 |
Rollkrageneinsatz |
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2829 |
Medikamentenanordnungen mit nicht-gelisteten Medikamenten |
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2862 |
Falsche Eingruppierung von Privatpatienten |
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2873 |
Im Notfall keine internen Telefonate vom Patiententerminal möglich |
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2874 |
Essensbestellung per Terminal nicht im PC ersichtlich |
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2877 |
Decken und gelbe Kittel |
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2878 |
Fehlende Luftanschlüsse |
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2882 |
Reinigungspersonal und Isolation |
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2886 |
Chemolösung von Apotheke durch Pflegekraft der Station abholen |
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2916 |
Frisch operierte Patienten in schmutzigen Betten. |
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2965 |
Falsche Patientenlagerung |
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2967 |
löchrige Luftkissenmatratzen |
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2213 |
Krankengymnastik nicht durchgeführt bei Personalengpass |
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1810 |
Kontrastmittelgabe |
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1922 |
Reinigung der Patientenzimmer |
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1966 |
Patientenfixierung |
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2035 |
Intraoperativ ohne DK - trotz Indikation |
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2319 |
Dokumentation der Vitalparameter- und Schmerzintensität ungenau |
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2712 |
Unterbrechung der begleitenden Therapien bei Stationswechsel |
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2794 |
An Terminals können keine internen Telefonate geführt werden |
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2800 |
Beim Abendessen fehlende Aufwärmbehälter bei Suppen |
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2903 |
Toiletten nicht mehr in Stationsnähe |
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2961 |
Reparaturanforderungen nur telefonisch OHNE Anrufbeantworter möglich |
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3000 |
Betten zu groß für neue Lastenaufzüge |
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23 |
Zeitverlust bei akuter Blutung & Ausfall Transportbeatmungsgerät |
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27 |
Beatmungsproblem Beatmungsbeutel defekt (Ventil falsch zusammengebaut) |
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122 |
Medikamentenfehler- HyperHäs (7,5%Na) statt Na-freies Häs (>>Neuer Kommentar!) |
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127 |
Fehlzuweisung eines Stroke-Patienten durch den Rettungsdienst |
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134 |
Überwachungslücke durch zeitgleiches Neubooten mehrerer Intensivmonitore |
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160 |
Kante im Lumen der Doppellumentuben erschwert Umseldingern mittels Cook-Katheter |
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165 |
Aussteigen des Beatmungsgeräts bei Notstrom-Probelauf |
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172 |
Atemstillstand nach zuviel Opiatgabe |
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174 |
Gerinnungsprobleme bei Fem. Bypass aufgrund Heparinfehldosierung |
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192 |
Extravasale Lage des Katecholamin-Schenkels am ZVK bei schwer kreislaufinstabilem Patienten. |
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193 |
Verwechslung Antibiose im OP |
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194 |
stielgedrehter Einmal-Beatmungsbeutel |
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198 |
Verzögerter Transport von Notfallpatienten im Aufzug bei Hubschrauberanlieferung |
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200 |
verzögert erkannter Pneumothorax bei Plexusanästhesie-Anlage (VIP) |
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206 |
Unvorhergesehen schwierige Intubation da Vor-Narkose-Protokoll nicht angesehen wurde |
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221 |
Unnötige BZ-Schwankungen auf Intensivstation |
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234 |
Rapider Blutdruckabfall bei Opioidgabe im Volumenmangel |
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242 |
Prämedikation Patient im AWR |
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243 |
Fraktur irrtümlich als Muskelkater diagnostiziert --> Operation notwendig |
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258 |
Gute Kooperation! Eine Aufforderung |
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270 |
Plötzlicher Monitorausfall ohne Vorwarnung bei interventioneller Gefäß-OP in Vollnarkose |
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314 |
Fehlender Handbeatmungsbeutel bei Narkoseeinleitung |
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318 |
Verwechslung von Medis |
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464 |
Hygiene bei isolierten Patienten |
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465 |
Analgesie im Rettungsdienst ohne Basismonitoring |
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473 |
Mißverständnis führte zur iv. Gabe von Midazolam |
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486 |
Doppelbelastung bzw. reduzierte Sicherheit während Narkose durch Einführung eines neuen Krankenhaus-Informations-Systems (KIS) |
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487 |
Gefahren durch Doppelbelastung des aufsichtführenden Anästhesisten |
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521 |
Wichtige Befunde(Blutgasanalyse) auf lichtempfindlichem Papier nicht mehr lesbar |
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545 |
Unzureichender Schutz bei Isolation |
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590 |
Falsch zusammengebautes Beatmungsventil erzeugt hämodynamische Instabilität |
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591 |
unwirksames Händedesinfektionsmittel bei Noro-Virus-Epidemie |
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648 |
Zu häufige orale Kaliumgabe |
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656 |
unnötige Medikamentendoku führt zu Unübersichtlichkeit |
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663 |
Unvollständiges Material bei Verlegungsfahrt eines Kindes mittels KTW |
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669 |
Sturz bei Umlagerung nach CCT |
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670 |
Probleme mit verschiedenen Perfusorleitungen |
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677 |
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681 |
Infusionsverwechslungsgefahr |
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682 |
Röntgenbefunde ausdrucken |
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708 |
abgeklemmte Thoraxdrainagen während der maschinellen Beatmung |
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721 |
altes EKG Gerät birgt hohe Gefahr |
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728 |
Versehentliche Monitor-Abschaltung während Narkose/OP |
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785 |
Verzögerte Blutzuckermessung bei Patient mit V.a. Apoplex |
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793 |
Kapnometrie-Kalibrierung |
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794 |
Beatmungsschlauchverbindung |
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809 |
Notfallverlegung eines kritischen Patienten auf eine Intensivstation außerhalb der Regelarbeitszeit |
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821 |
fehlerhafte Katecholaminperfusorbeschriftung |
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830 |
Falsche Dosierungsangaben auf Spritzenetiketten |
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861 |
Warnung vor Verwechselbarkeit unterschiedlicher Infusionen |
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863 |
Gleich aussehende Medikamentenpackungen für unterschiedliche Medikamente eines Arzneimittelherstellers |
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867 |
Hygienemängel bei Umgang mit Wäsche |
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895 |
Verzögerte Versorgung bei Notfall im Bereitschaftsdienst |
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896 |
Postoperatave Ateminssufizienz auf Station |
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921 |
Falsches Antibiotika verabreicht |
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925 |
hohe Dosis Kalium frei laufend über peripheren Venenzugang ... |
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1024 |
Nach der Notaufnahme wurde eine vorbestehende Niereninsuffizienz übersehen |
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1029 |
Patientenkleber mit falscher Zimmernummer auf der Medikamentenschachtel |
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1113 |
Gefährliche Medikamentenbeschaffung |
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1114 |
Patient erhält Musekelrelaxans anstatt Schmerzmittel in der Einleitung vor OP |
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1137 |
Erhöhter Kaliumwert erst verzögert wahrgenommen |
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1147 |
kritische Hypotonie durch geschlossenen 3-Wege-Hahn an Katecholaminleitung |
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1168 |
Transport eines Intensivpatienten |
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1194 |
Redondrainage reisst beim Ziehen ab |
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1228 |
Neuetikettierung Diclofenac-Zäpfchen |
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1229 |
Medikamentenverwechslung wegen schlechter Sicherheitskonzeption von Perfusoren |
 |
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1231 |
Herz-Lungen-Maschine bleibt im Betrieb plötzlich stehen. |
 |
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1241 |
Infusions-/Perfusorleitung abgeknickt |
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1244 |
Notfall Verlegung per Hubschrauber |
 |
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1245 |
Medikamentenüberdosierung bei antiarrhythmischer Therapie |
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1246 |
Verwechslung Timox mit Timonil |
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1249 |
Nummer des Dienstpiepsers auf der Intensivstation nicht bekannt |
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1258 |
Kommunikationsdefizit Anästhesie - Chirurgie |
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1264 |
hohe Verwechslungsgefahr von Desinfektionsmitteln |
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1267 |
Instabilen Patienten zum Ausschleusen vom Monitoring genommen |
 |
 |
1268 |
Herabstürzender Gegenstand |
 |
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1274 |
Defekter Respirator bei Narkose |
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1275 |
Mangelhaftes Schockraummanagement durch ungeübte Pflegekräfte. |
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 |
1392 |
Medikamentenüberdosierung bei einem Frühgeborenen |
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1470 |
Lungenembolie durch vergessene Thromboseprophylaxe. |
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1472 |
Perfusorspritze ohne Katecholamine gerichtet |
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1571 |
Nicht funktionsfähige Absaugung im Schockraum bei neuer Beatmungseinheit |
 |
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1572 |
NaCl o,9% Perfusor zum Offenhalten des Katecholaminschenkels bei niedriger Laufrate |
 |
 |
1573 |
Verwechslung von Patientenbetten im Aufwachraum |
 |
 |
1574 |
Monitoring |
 |
 |
1690 |
Verwechslungsgefahr Betäubungsmittel Alfentanil, Piritramid, Sufentanil |
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1804 |
Aktenführung |
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1809 |
Befunde |
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1961 |
Patientensprudel |
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1992 |
OP-Management |
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2005 |
Angehörige während Kurznarkose im Raum |
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2082 |
Gabe von Ohrentropfen anstatt Augentropfen |
 |
 |
2141 |
Handschuhkartons werden nachgefüllt |
 |
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2150 |
falsche Akte + Patient in den OP gebracht |
 |
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2178 |
Assistenzärzte |
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2182 |
Visitenanordnung |
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2242 |
Beinahe fälschliche Insulingabe auf Grund eines falsch hohen Blutzuckerwertes |
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2389 |
Freigabe der Medikamentenbestellung |
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2423 |
Medikamentenfehlgabe |
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2535 |
Rektum-CA, neoadjuvante Radiochemotherapie |
 |
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2547 |
Fraktur wurde verzögert festgestellt |
 |
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2573 |
Insulinfehlgabe |
 |
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2575 |
Hickman-Katheter |
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 |
2585 |
Antibiotika Verabreichung |
 |
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2618 |
Fälschliche Verabreichung einer Chemotherapie aufgrund eines Flüchtigkeitsfehlers |
 |
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2634 |
Sturz in Toilette - Türe lies sich nicht mehr öffnen |
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2658 |
Stationsarzt nicht informiert |
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2672 |
Nicht alle benötigten Neugeborenen-Maske im Kreissaal vorrätig |
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2709 |
Verzögerte Behandlung |
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2730 |
OP-Planung |
 |
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2731 |
OP-Programm |
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2796 |
Verschlechterung des Zustandes eines adipöser Patient wegen fehlender Übergabe von Laborwerte |
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2809 |
Arzneimittelverwechslung |
 |
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2821 |
Personal ist völlig überlastet |
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2825 |
Spritze mit Medikament versehentlich bei mehreren Patienten benutzt |
 |
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2843 |
Schweres Exanthem nach Behandlung einer ausgeprägten Impetigo contagiosa mit Antibiotika |
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2863 |
Falsche Dosierung eines Medikamentes |
 |
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2898 |
Injectomatwechsel ohne Monitoring |
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2910 |
Patienten aus Herzkatheterlabor |
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2917 |
Zu spät behandelte pneumogene Sepsis |
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2951 |
Stiffneck oder nicht? |
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2992 |
Patient erhält Novalgin bei bekannter Allergie |
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4050 |
ZVK Ziehen im Sitzen
|
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1308 |
Patient mit akutem Abdomen kommt ohne Magensonde in OP |
 |
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1309 |
intraabdominelle Blutung nach CPR |
 |
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1310 |
Spinalanästhesie unter niedermolekularer Heparinisierung |
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1311 |
Kreislaufinstabilität bei Fahrt aus OP-Saal zur OP-Schleuse |
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1313 |
Falsch hohe SaO2-Anzeige während Reduzierung der FiO2 bei Intensivbeatmung |
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1314 |
Versehentliche Umprogrammierung einer Schmerzpumpe für Naropin über PDK |
 |
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1315 |
Notfallkoffer ohne funktionierendes Laryngoskop |
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1316 |
Intraarterielle Applikation von Medikamenten |
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1317 |
Phenytoin läuft para |
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1318 |
Trachealkanüle nicht MRT geeignet |
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1319 |
Frischgasflow fällt während der Einleitung aus |
 |
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1320 |
Notfallalarm aus dem Aufwachraum wird auf Intensivstation, nicht aber im OP wahrgenommen |
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 |
1321 |
Vermeidbar unerwartet schwierige Intubation bei fehlender Akte |
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1322 |
Postoperative Hypoxie mit Bradykardie |
 |
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1323 |
KCl-Zusatz in der frei laufenden Infusion auf der Normalstation |
 |
 |
1324 |
Übersehene Hypoglykämie perioperativ bei Patienten mit septischem Geschehen |
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 |
1325 |
Konventionelle Laryngoskopie nach erfolgreicher wachbronchoskopischer Intubation bei "V. a. schwierigem Atemweg" |
 |
 |
1326 |
Paravenöse Applikation von Propofol |
 |
 |
1327 |
Überwachung ambulanter Patienten postoperativ bei ausreichender kardiopulmonaler Stabiltät und voller Mobilität |
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 |
1328 |
Kreislaufinstabilität nach intraoperativem Einführen einer dicken Magensonde |
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 |
1330 |
Verwechslung bei Patienten mit gleicher Verdachtsdiagnose und schwierigen Namen |
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 |
1331 |
ZAS nach Reanimation |
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1332 |
Kalium-Infusion während Anästhesieeinleitung |
 |
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1333 |
Sicherheit bei Narkoseeinleitung im chirurgischen Eingriffsraum |
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 |
1334 |
ASS-Einnahme bei Überprüfung der Gerinnungssituation kurz vor Spinalanästhesie erkannt |
 |
 |
1335 |
Keine Arzt-zu-Arzt-Übergabe auf der Überwachungsstation / Tachykardie wird verkannt |
 |
 |
1336 |
Schmerzpatient für Akutschmerzdienst trotz umfangreichen Übergabekonzepts fast übersehen |
 |
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1337 |
Anregung: Regelmäßiges Legen einer Magensonde bei Larynxmasken in der Kinderanästhesie |
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1338 |
Unbemerkte Diskonnektion der Absaugung bei Neugeborenenversorgung nach Sectio |
 |
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1339 |
Difficult-Airway-Wagen bei schwieriger Intubation in OP-Schleuse eingeschlossen |
 |
 |
1340 |
Narkoseeinleitung trotz tachykardem Vorhofflimmern |
 |
 |
1341 |
"Infusions"-Zusatz nicht sofort beschriftet |
 |
 |
1342 |
Fragliche Wachheit des Patienten bei Defibrillation |
 |
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1343 |
Arterielle Fehllage eines Shaldonkatheters |
 |
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1344 |
Fehlermöglichkeiten bei intraabdomineller Messung |
 |
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1345 |
Aktenverwechslung - Patient wird beinahe im falschen Saal abgegeben |
 |
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1346 |
Seitenverwechslung im Bereich Anästhesie |
 |
 |
1347 |
Hohe Opiatdosis (versehentlich) zur dringlichen Intubation auf Intensiv |
 |
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1348 |
Aspiration bei Maskenbeatmung (bei vorbekannter Hiatushernie - aber leerer Anamnese) |
 |
 |
1349 |
Nachblutung nach Operation im hinteren Rachenbereich |
 |
 |
1350 |
Zu schnelle Magnesium-Applikation |
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1351 |
Fehlende lückenlose Monitorüberwachung bei Übergabe |
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1352 |
Anordnung von Metamizol bei Metamizolallergie |
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1353 |
Reanimationsalarm ausserhalb des Krankenhauses |
 |
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1354 |
Arterieller Katheter-Punktionsversuch in der Femoralarterie führt zu großem Hämatom |
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1355 |
Schwierige Intubation bei auffälliger Anatomie auf der Intensivstation |
 |
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1356 |
Blutkoagel führt zu Ventilationsproblemen nach Zahn-OP bei Kleinkind |
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1357 |
Hämatothorax nach Reanimation führt zu Kreislaufinsuffizienz |
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 |
1358 |
Wendeltubus bei laufendem Heparinperfusor |
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1359 |
Routinemäßiges Erfassen der Raumluft-SpO2 vor Medikamentenapplikation im OP-Bereich |
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 |
1360 |
"Präoxygenierung" ohne aufgedrehte O2-Zufuhr |
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1361 |
Ultraschallgesteuerte Punktion nur mit sterilem Handschuh für den Ultraschallkopf |
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 |
1362 |
Patientenkomfort beim Legen eines proximalen ventralen Ischiadikus-Katheters |
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 |
1363 |
fehlende Perforationsöffnungen bei PDK |
 |
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1364 |
Verfahrensanweisungen für Kopflagerung wurde nicht befolgt |
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1365 |
Reanimation bei Aspiration |
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1366 |
Keine Infusionsadel bei einer Sectio |
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1367 |
Postoperatives Delir - Vermeidung von Sedierung und Fixierung durch Hinzuziehen eines Angehörigen |
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 |
1368 |
Anästhesist bereitet Arbeitsplatz für Einleitung vor - und vergisst Relaxans |
 |
 |
1369 |
OP "heute" nicht mehr dringlich indiziert - Metformineinnahme - Bestellen in die Schleuse zur Prämedikation und zur Narkoseeinleitung |
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 |
1370 |
Kontamination der Spinalnadel mit Desinfektionsmittel |
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 |
1371 |
Eingriff heute noch notwendig - 6-H-Nüchternheit abwarten oder nicht |
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1372 |
Zahnschaden nach Intubation |
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1373 |
fehlende neurologische Befunderhebung bei eindeutiger Anamnese |
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 |
1374 |
Antibiose gegeben nach Hinweis "Patient hat Penicillinallergie" |
 |
 |
1375 |
Beinahe übersehenes Kompartment-Syndrom bei hohem Schmerzmittelbedarf |
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 |
1376 |
Lagerungsschaden nach OP - frühzeitige Facharzt-Neuro-EMG-Untersuchung? |
 |
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1377 |
Überdosierung Enoxiparin bei dekompensierter Niereninsuffizienz |
 |
 |
1378 |
Notrufmeldung aus OP geht an alle Oberärzte aber nicht an den Facharzt im Nachbarsaal |
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1379 |
Deaktivierter Sättigungsalarm auf Intensivstation |
 |
 |
1380 |
Management eines schwierigen Atemweges |
 |
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1381 |
Gastroskopie in Lokalanästhesie |
 |
 |
1382 |
Fresh-Frozen-Plasma-Mikrowelle nicht bekannt |
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 |
1476 |
Falsche Heparingabe durch unterschiedliche Dosierungen auf den Stationen |
 |
 |
1477 |
Kreislaufkollaps nach Piritamid-Kurzinfusion |
 |
 |
1478 |
Grundkonfiguration des Monitors erhöht Wahrscheinlichkeit einer fehlenden Blutdrucküberwachung |
 |
 |
1479 |
Medikamentenänderung erfolgt versehentlich nicht komplett (Neues Medikament wird angesetzt, altes läuft weiter) |
 |
 |
1480 |
Patient mit nicht angenähter Thoraxdrainage |
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 |
1482 |
Angina-pectoris-Symptomatik im Aufwachraum |
 |
 |
1483 |
O2-Mangel im System der O2-Air-Zentralversorgung - fehlende routinemäßige Abkoppelung des Narkosegerätes vom O2-System |
 |
 |
1484 |
Verzögertes Eintreffen des Arztes bei Angina-pectoris-Symptomatik im Aufwachraum |
 |
 |
1485 |
Unerkannter Sättigungsabfall auf der Intensivstation |
 |
 |
1486 |
Allergie bekannt - trotzdem versehentlich "allergenes" Medikament angeordnet
|
 |
 |
1487 |
Personal kann Level 1 nicht bedienen
|
 |
 |
1488 |
Beatmungsschläuche falsch angesteckt |
 |
 |
1489 |
Vasovagale Reaktion bei der Spinalanästhesie |
 |
 |
1490 |
Intraoperativ aufgetretene allergische Reaktion wird nur mündlich weitergegeben |
 |
 |
1491 |
Mehrere Tage alter Thrombopenie-Befund taucht erst nach Anlage des PDK auf |
 |
 |
1492 |
Atemstillstand bei Gastroskopie |
 |
 |
1493 |
Dünne Magensonde vor Ileuseinleitung fördert Mageninhalt nicht ausreichend |
 |
 |
1494 |
Unbemerkt teilweise dislozierter ZVK |
 |
 |
1495 |
Diskonnektion von allen Überwachungskabeln und Tubus bei Bauchlagerung |
 |
 |
1496 |
Undichtigkeit des Narkosegerätes bei Ileuseinleitung |
 |
 |
1497 |
Beinahesturz beim Umlagern |
 |
 |
1498 |
Vermeintlicher Bronchospasmus während Narkose |
 |
 |
1499 |
Hoher Anfall von Notfällen im BD-Dienst |
 |
 |
1500 |
V.a. Transarterielle Lage eines peripheren Schmerzkatheters |
 |
 |
1501 |
Konzentration auf Hypertonie maskiert unbemerktes Abknicken des Tubus bei OP im Halsbereich |
 |
 |
1502 |
Periduralkatheter versehentlich intraspinal gelegt |
 |
 |
1503 |
Schwieriges Management einer massiven Nachblutung |
 |
 |
1504 |
allergische Reaktion auf Toluidin-Blau |
 |
 |
1505 |
Enges Op Hemd stranguliert Patienten |
 |
 |
1506 |
Blutkonserven an einen namensähnlichen Patienten ausgegeben |
 |
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1507 |
Hypovolämie vor Narkoseeinleitung |
 |
 |
1508 |
Einseitige Beatmung bei Kopftieflage |
 |
 |
1510 |
Irrtümliche Gabe eines allergenen Medikamentes |
 |
 |
1511 |
Sturz eines Patienten beim Umlagern
|
 |
 |
1512 |
Sauerstoffflasche am transportablen Beatmungsgerät war leer |
 |
 |
1513 |
Zwei Pflegekräfte konnten Defi in Notfallsituation nicht bedienen. |
 |
 |
1517 |
Patient kommt in den OP mit Hypokaliämie |
 |
 |
1519 |
Cannot ventilate bei torquiertem Einmal-Beatmungsschlauch |
 |
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1520 |
Beatmungsmaschine nicht ordnungsgemäß getestet |
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1536 |
BIS-Erhöhung nach Diskonnektion der Propofol-Perfusorleitung |
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1538 |
Temperatursonde lässt sich am OP-Ende nicht entfernen |
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1540 |
Insuffiziente OP-Anmeldung und Patientenversorgung bei lebensbedrohlicher GI-Blutung |
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1547 |
Angeforderter Pädiater aus benachbarter Klinik steht nicht sofort im Kreissaal zur Verfügung |
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1550 |
Verwirrter Patient toleriert Blasenkatheter nicht |
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1554 |
Patient nach Herzkatheter wird auf Normalstation kreislaufinstabil |
 |
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1555 |
Heparinperfusor in falscher Dosierung und zu hoher Laufrate bei einer Umstellung der Heparinpräparate |
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1556 |
Monitor der Notfalltransporteinheit auf Intensivtransport komplett ausgefallen |
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1557 |
Patient (nicht voll orientiert) fällt beinahe von der Patientenliege |
 |
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1558 |
Schockraum-Equipment wird für elektive Eingriffe in Funktionsbereich benutzt |
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1560 |
Häufige Diskonnektion von Heparinperfusoren auf Normalstation |
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1562 |
Unbeabsichtig belassenes Instrument im OP-Gebiet |
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1563 |
OP-Sauger bei akuter Blutung im HNO-Bereich nicht einsatzfähig |
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1564 |
Hautemphysem nach Thoraxeingriff |
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1565 |
Einnahme von oralem Thrombininhibitor vor SPA |
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1631 |
Verwechslung bei Röntgen-Aufnahme |
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1665 |
Beinahe Medikamentenverwechslung |
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1669 |
MRSA-Patient-I |
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1677 |
Fehlendes Warnsystem für weglaufgefährtete Patienten |
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1730 |
Versehentlich falsche Opiatdosis oral appliziert |
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1745 |
Patient mit Trachealkanüle konnte nicht abgesaugt werden |
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1754 |
O2 Abfall in der Schleuse |
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1760 |
Saugerbehälter nicht einsehbar |
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1764 |
Management nach chirurgischer Komplikation führt zu spät erkannter Pertionitis und septischem Schock |
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1767 |
Jejunalsonde wird beinahe durch Applikation von Medikament verstopft |
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1768 |
Hypotonie und Anämie führen zu neurologischer Symptomatik |
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1769 |
Patient kommt erneut mit einer tachykarden Herzrhythmusstörung in den OP |
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1770 |
SpA führt zur zu geringen Anästhesieausbreitung |
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1771 |
Kommunikationsproblem führt zu verzögerter Diagnostik |
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1817 |
Nicht eingespannte Propofol-Perfusorspritze führt zur unbeabsichtigten Propfolgabe |
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1823 |
Trachealkanülenwechsel mit Komplikationen |
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1863 |
Spitze von Infusionssystem in Infusion abgebrochen |
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1874 |
Blutdruck in Standbymodus ausgeschaltet und nicht wieder aktiviert. |
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1879 |
Änderung des Anwendungsbereiches eines Pflegeproduktes |
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1880 |
Medikamentenverwechslung:Lidocain - Prilocain |
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1884 |
Überwachungs-Transporttum mit Beatmungseinheit ist aufgrund Zusatzbeladung und ungünstiger Gewichtsbeladung kippgefährdet |
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1897 |
Patientenüberwachung |
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1898 |
Defekter Kauter |
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1903 |
Medikamentengabe |
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1920 |
Ungeeignete parenterale Ernährung über peripheren Zugang |
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1927 |
Medikamentengabe / Verwechslung bei Überbelegung |
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1941 |
Gerinnungsmanagement bei schlechter Dokumentation |
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1944 |
Patient gibt falsche Seite bei der OP-Vorbereitung an |
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1947 |
Notfallsectio im Kreissaal ohne Auslösung des Notfallalarmes |
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1951 |
Infusionssystem |
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1952 |
Patient nimmt Tablette mit Blisterverpackung ein |
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1971 |
Verwirrung und Fehler durch ungenaue Medikamentenanordnungen |
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1972 |
Medikament ohne Angabe von exakter Dosierung aus Apotheke |
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1976 |
Fehlende Kennzeichnung von infektiösen Betten zur Endreinigung in der Bettenzentrale |
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1983 |
Während einer bereits laufenden Transfusion wird eine fehlende Übereinstimmung der beiden Bedsidetestergebnisse entdeckt |
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1984 |
Patientenverwechslung bei Durchführung einer OP-Anmeldung im OP |
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1985 |
Großes Eiter-Blut-Koagel als Ursache enes rezidivierenden Leckage-Alarms |
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1996 |
Thoraxdrainage beim Transport abgeklemmt |
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1999 |
Hypoglykämie erst verzögert gemessen bei fehlendem Blutzuckermessgerät |
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2002 |
Kurven - Anordnungsreiter nicht gezogen |
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2003 |
Keine Berücksichtigung der vorhandenen Ressourcen |
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2004 |
Medikamenten-Tabletts sind nicht immer aktuell |
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2019 |
Fehlende Überwachung eines instabilen Patienten |
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2022 |
Vorbereitung für Coloskopie |
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2024 |
Bei Aufnahmedokumentation- fehlende mg - Angabe |
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2026 |
Fenstersturz |
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2028 |
Aktuelle Patientendokumentation über 12 Stunden nicht auffindbar |
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2029 |
In Transporttasche vergessene Patientenakte verzögert Notfalltherapie |
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2030 |
Emotionale Wirkung auf Personal von Führungsentscheidung |
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2037 |
Nicht vorhandene Befundmappe für Untersuchung |
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2060 |
Entisolierung von Patienten |
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2061 |
Atemstillstand während wach-bronchoskopischer Intubation |
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2062 |
Handhabungsprobleme mit ungewohntem Beatmungsgerät im Schockraum |
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2063 |
Bronchoskopieschaden bei Untersuchung |
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2064 |
Keine Information an Anästhesiearzt über zunehmende Neurologie bei PDK |
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2067 |
Konsil-Untersuchung im Isolationszimmer ohne Schutzmaßnahmen |
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2071 |
Sturz von der Liege |
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2079 |
unsterile Zubereitung von Kurzinfusionen |
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2080 |
Aufziehen von Ampullen |
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2089 |
Frühinsuffizienz nach Darmresektion |
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2093 |
Wichtige Patienteninformationen für die Patientenversorgung gehen im Aufnahmeprozess unter |
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2100 |
O2-Anschluss vergessen, Patiententransport |
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2102 |
Patient nach hoher Schmerzmittelgabe auf Normalstation |
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2115 |
Opiatüberdosierung wird in der OP-Schleuse bemerkt |
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2121 |
Sulbactam/Ampicillin Gabe bei fraglicher Penicillin Allergie |
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2132 |
Wiedererwachen im Aufwachraum unter Midazolam |
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2133 |
Unklares Koma |
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2138 |
Patient mit Schädelbruch in Notaufnahme |
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2140 |
Narkosegasflasche auf dem Transportweg zerbrochen |
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2146 |
Kontrastmittelpumpe im CT gibt keinen Druckalarm |
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2147 |
Auslösen vom Reaalarm |
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2148 |
Medikamentenverwechslung Noradrenalin /Adrenalin |
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 |
2156 |
Nüchternheit bei Patienten mit Vacuseal ist sehr lange |
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2157 |
Patienten warten lange in der Notaufnahme |
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2200 |
Elektronisch gespeicherte Röntgenbilder werden nur mit Familiennamen/Vornamen (ohne Geburtsdatum) angezeigt |
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 |
2208 |
Lesbarkeit Arztanordnung unzureichend |
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2239 |
Aktuelle Telefonnummern werden bei Aufnahme nicht erfragt |
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2240 |
Patientenzimmer mit verstorbenen Patient nicht als solches gekennzeichnet |
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2245 |
Medikamentenverwechslung: Midazolam / Mivacurium |
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 |
2259 |
Unterschiedliche Kurvenführung im gleichen Kurvenblatt |
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2265 |
Bettgalgen auf Patient gestürzt |
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2266 |
Patient rutscht unbeaufsichtigt im OP-Vorraum vom OP-Tisch |
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2267 |
Oligurie / Harnstau durch festes Zuschrauben der Ureterenkatheter-Fixierung |
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 |
2268 |
Patient wird nach großer Bauch-OP kreislaufinsuffizient - Hochgradige Aortenstenose erst postoperativ auf der Intensivstation diagnostiziert. |
 |
 |
2269 |
Kein präoperatives EKG bei älterem Patienten mit bekannter KHK, |
 |
 |
2297 |
Patient nach Sturz bekommt kein Schädel-CT |
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2326 |
Verzögerte Aufnahme eines Intensivpatienten |
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2340 |
Überleitungsprobleme (fehlende ärztliche Entlassungsberichte) bei Verlegungen zwischen zwei Standorten |
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2350 |
Medikamentenüberdosierung |
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2351 |
Schmerzpumpe funktioniert nicht adäquat |
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2355 |
VRE-Patient |
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 |
2359 |
"Fremdkörper" erschwert neben Sekretkrusten das Einführen einer Trachealkanüle mit Cuff |
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 |
2370 |
Unnötiges Infusionssystem fixieren mit Leukoplast |
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2381 |
Patient mit Hyperkaliämie zur Notfalldialyse |
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2395 |
Opiatüberdosierung |
 |
 |
2396 |
Fehltransfundiertes GFP |
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 |
2402 |
Medikamentenüberdosierung durch mißverständliche hausärztliche Einnahmeverordnung |
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 |
2438 |
Beatmungsbeutel konnte im Notfall nicht zusammengebaut werden |
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 |
2523 |
Höhergradig bewusstseinseingeschränkter Patient erbricht im Bett |
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 |
2524 |
Patient nach Bronchoskopie auf der Allgemeinstation zyanotisch vorgefunden |
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 |
2525 |
Ungenügende Wirkung von Cafedrin-Theodrenalin - zeitnahe Beschaffung von Noradrenalin ohne Verlassen des Patienten nicht gewährleistet |
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 |
2526 |
Arztbrief taucht nur in einem Modul des Krankenhausinformationssystems auf - in dem üblicherweise auch gebräuchlichen Modul ist er nicht gespeichert |
 |
 |
2556 |
Deliranter Patient verfängt sich in Bettgitter |
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 |
2557 |
Bluttransfusion. Sicherheit durch regelmäßige RR Kontrolle gewährleistet? |
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2629 |
Patient mit Antikoagulanz Therapie ohne Antikoagulanzausweis und Labor entlassen |
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 |
2645 |
Unterzucker und Exsikose führen zu starker Verwirrtheit bei Fahrt in OP |
 |
 |
2646 |
Trotz heparininduzierter Thrombozytopenie mit Heparinlösung MAT-Blut gesammelt und gewaschen |
 |
 |
2647 |
Ständig wechselnde Medikamente |
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 |
2683 |
Überwachung im Einleitraum |
 |
 |
2684 |
Ungelöste Arztbriefspeicherproblematik |
 |
 |
2687 |
Pneumonie verschleiert Hemisymptomatik |
 |
 |
2688 |
2 dislozierte interskalenäre Plexuskatheter |
 |
 |
2689 |
Maligne Herzrythmusstörung bei AICD-Patient mit Mehrfachauslösung - Magnet findet sich nicht sofort im Bereich |
 |
 |
2748 |
Lokalanästhetika bei den NaCl 0,9%igen Ampullen vorgefunden |
 |
 |
2764 |
Druckluftleitung nach Wartung nicht mehr geöffnet - Sauger funktioniert nicht |
 |
 |
2773 |
Nicht standardgemäße Nahtfixierung einer Thorax-Drainage führt zu Problemen beim Ziehen der TX-Drainage |
 |
 |
2774 |
Latexhaltige Handschuhe kommen beinahe bei einem Patienten mit Latexallergie zum Einsatz |
 |
 |
2775 |
Handbeatmungsbeutel im infektösen/septischen Saal nicht am gewohnten Platz |
 |
 |
2789 |
Sturz nach Einnahme von Lorazepam |
 |
 |
2790 |
Sturz nach Einnahme von Benzodiazepin |
 |
 |
2791 |
Falsches Langzeit-EKG ausgewertet und in Arztbrief geschrieben |
 |
 |
2793 |
Patient mit Langzeit-EKG-Untersuchung "schläft" |
 |
 |
2812 |
Patient verlässt Überwachungsbereich ohne Kontrolle |
 |
 |
2827 |
Alkoholintox auf Normalstation |
 |
 |
2828 |
Alkoholisierter aggressiver Patient |
 |
 |
2841 |
Pneumothorax nicht registriert |
 |
 |
2870 |
Im Rö-Thorax übersehene ZVK-Fehllage wird durch "unerklärliche" BGA- und BB-Befunde entdeckt |
 |
 |
2871 |
Therapieentscheidende Frage wird zeitlich verzögert gestellt |
 |
 |
2890 |
Medikamente werden fehlerhaft und unleserlich geschrieben |
 |
 |
2891 |
Absauglumen zu klein bei Polytrauma |
 |
 |
2901 |
Veralterte Medikamentenliste wird ausgedruckt |
 |
 |
2930 |
Patientenverwechslung |
 |
 |
2935 |
Propofolperfusor statt standby, gestartet |
 |
 |
2937 |
Atemstillstand bei verstopfter Trachealkanüle |
 |
 |
2939 |
Jod-"Unverträglichkeit" wird übersehen |
 |
 |
2953 |
Namensbändchenverwechselung |
 |
 |
3002 |
Spinalnadel (G27) bei Punktion unbemerkt abgebrochen |
 |
 |
3034 |
Bekannter schwieriger Atemweg - wichtige Zusatzinformationen waren nicht abgeklärt |
 |
 |
4080 |
Medikationsfehler |
 |
 |
2122 |
Lange Wartezeiten, bis Laborwerte im PC erscheinen |
 |
 |
2116 |
Zustand Babywäsche |
 |
 |
2860 |
Zuwenig funktionstüchtige Desinfektionsspender vorhanden |
 |
 |
2876 |
Betten werden nicht geputzt |
 |
 |
2911 |
Scheuer-Wisch-Desinfektion |
 |
 |
2912 |
Gemeldete Betten nicht geputzt, keine "Mutterpakete" geliefert |
 |
 |
2954 |
Dienstkleidung seit 3 Wochen nicht geliefert |
 |
 |
2983 |
Neuer Reinigungsmodus |
 |
 |
2984 |
Hygiene und Sauberkeit in der onkologischen Tagesklinik |
 |
 |
3008 |
Fehlende Arbeitskleidung |
 |
 |
2842 |
Ampuwa-(Aqua)-Ampullen auf Tablett für i.v.-Zugänge |
 |
 |
1790 |
Internistische Visiten auf der Chirurgie von ausgelagerten internen Patienten. |
 |
 |
2252 |
Nur eine Nacht zur Überwachung |
 |
 |
1 |
Fehlerhafte DK-Anlage |
 |
 |
2 |
PDK-Leckage |
 |
 |
9 |
Unbemerkter Blutdruckabfall durch fehlendes durchgehendes Monitoring |
 |
 |
10 |
Ventilfehler an Transportrespirator |
 |
 |
12 |
Zeitverzögerung Diagnose durch Übergabe auf Intensiv |
 |
 |
16 |
Medikamentenverwechslung von 0,2% und 1% Naropin |
 |
 |
17 |
Leckage am Beatmungsfilter durch Kapnometrieöffnung |
 |
 |
18 |
Verzögerte Oxygenierung durch fehlende O2-Masken mit Reservoir |
 |
 |
22 |
mangelnde 'Manpower' und Organisation / Information |
 |
 |
24 |
Beatmungsproblem mit Beatmungsbeutel |
 |
 |
25 |
Kommunikationsproblem bei Arterenolperfusor |
 |
 |
28 |
Sturz aus Bett |
 |
 |
30 |
Übersehene Allergie (Latex) |
 |
 |
55 |
Hypoxämie bei Narkoseeinleitung durch Laryngospasmus |
 |
 |
60 |
Kindernarkose bei erkältetem Baby im Dienst |
 |
 |
65 |
Fehlende Information bei Z.n. LKG-Spalten-OP |
 |
 |
69 |
Aspiration bei fehlender Prämedikation und LMA |
 |
 |
70 |
Propofolperfusor versehentlich auf falscher Laufrate (Einheiten) |
 |
 |
71 |
Dosierungsfehler bei Perfusor / Einheiten |
 |
 |
73 |
Schlaf-Apnoe-Syndrom (SAS) übersehen, Atempausen im AWR |
 |
 |
79 |
Bilanzierungsmangel führt zur Herzinsuffizienz |
 |
 |
80 |
Krampfanfall durch versehentliches Absetzen der antikonvulsiven Medikation |
 |
 |
85 |
Problem Hypo/Hyperventilation bei Intensivrespirator (Bedienung/Ergonomie) |
 |
 |
86 |
Gefahr durch unterdrückte Gerätealarme und EKG/SpO2-Töne |
 |
 |
87 |
Bedeutung Akustikalarm im OP-Flur ist Mitarbeitern nicht bekannt - postoperative Hypoxie |
 |
 |
88 |
Patient nach Gastroskopie massiv kreislaufinstabil. |
 |
 |
89 |
Patient mit zuschwellendem Atemweg im Dienst und Nottracheotomie |
 |
 |
90 |
Personalknappheit im Notfall: Unerfahrener Kollege im Schockraum. Dort Pat mit Bauchaortenaneurysma |
 |
 |
91 |
Kein erfahrener Kollege für Schockraum frei |
 |
 |
92 |
Bei Prämedikation in Schleuse: Maligne Hyperthermie durch Eltern nicht mitgeteilt worden. |
 |
 |
93 |
Beatmung vergessen |
 |
 |
94 |
Dosierungsproblem neue Heparinampullen 5000IE/0,2ml |
 |
 |
95 |
Eins nach dem andern - Parallelnarkose - Einleitung bei Kind? |
 |
 |
99 |
unbemerkte Hyperventilation |
 |
 |
102 |
Gefahr der irrtümlichen Injektion in Liquordrainagen |
 |
 |
104 |
Hygieneverstoß durch Chirurgie |
 |
 |
106 |
Allergische Reaktion auf Novalgin |
 |
 |
108 |
Grenzwertig hoher Kaliumwert ohne Laborkontrolle über mehrere Stunden |
 |
 |
110 |
Neuer ZVK versehentlich gleich wieder entfernt |
 |
 |
111 |
Vergessener arterieller Katheter bei Verlegung aus Aufwachraum |
 |
 |
115 |
mangelnde Information des Pflegepersonals/Ärzte und Kenntnisse bei Neueinführung von Narkosemedikamenten |
 |
 |
118 |
mangelhafte Bettenplanung auf ITS, Hypoxie |
 |
 |
121 |
Missverständnis bei Medikamentendosierung |
 |
 |
126 |
Unbemerkte Diskonnektion eines ZVK mit Blutverlust |
 |
 |
128 |
keine Mittagspausen in der Anästhesie |
 |
 |
129 |
Katecholaminstopp und fehlendes Monitoring bei Transport aus dem OP |
 |
 |
141 |
Ausfall BGA-Gerät und FFP-Wärmer bei Blutung |
 |
 |
142 |
Ausfall Transportmonitor bei Transport von OP auf Intensiv |
 |
 |
143 |
Probleme bei Reanimation mit neuen/alten Richtlinien |
 |
 |
144 |
Keine Ery-Konzentrate bestellt |
 |
 |
145 |
Transportbeatmungsgerät defekt |
 |
 |
146 |
Beinahe abgelaufenes Medikament verabreicht |
 |
 |
147 |
Ausfall Monitoring nach Fahrt von Einleitung in Saal |
 |
 |
149 |
reduzierte Leistungsfähigkeit im Dienst |
 |
 |
150 |
Problem mit Augensalben im OP |
 |
 |
151 |
Gefahr durch Dreiwegehähne ohne drehbare Anschlüsse |
 |
 |
152 |
Notarztdienst, Perfusoren bei Z.n. Rea nicht voll funktionsfähig + fehlende Rückschlagventile |
 |
 |
153 |
Konzentrationsmangel nach über 16h durchgehendem Notarztdienst |
 |
 |
161 |
Hypoxie bei Operation in Analgosedierung |
 |
 |
163 |
Defekte Absaugvorrichtung am Bronchoskop bei fiberoptischer Intubation |
 |
 |
170 |
Lungenödem bei Ausleitung |
 |
 |
173 |
Gefahr lagerungsbedingter Nervenläsionen bei ungeeigneten Armstützen |
 |
 |
179 |
Verwechslungsgefahr bei 100 ml NaCl 0.9% Flaschen |
 |
 |
184 |
Defektes Transportbeatmungsgerät - Transport ohne Kapnometrie |
 |
 |
185 |
Fehlendes Notfallmedikament im Narkosewagen |
 |
 |
190 |
Anästhesiepflegekraft wegen technischen Defekts nicht über Piepser erreichbar |
 |
 |
196 |
abweichende Messwerte zwischen Beatmungsgerät (Anästhesiemaschine) und Monitor |
 |
 |
201 |
Nicht festgestelltes Bett beim Umlagern: ZVK-Dislokation bei katecholaminpflichtigem Patienten |
 |
 |
204 |
Grosse Blutdruckschwankungen durch fehlendes Rückschlagventil bei peripherer Arterenolgabe |
 |
 |
205 |
Unbemerkte einseitige Intubation in auswärtigem KH |
 |
 |
208 |
defekter Jet-Katheter verhindert Beatmung |
 |
 |
209 |
Keine Telefonlisten verfügbar für Notfall |
 |
 |
210 |
Defektes Manometer am Beatmungsgerät |
 |
 |
212 |
Fehlendes Rückschlagventil im Rettungsdienst |
 |
 |
213 |
Verdampfer bei Narkoseeinleitung von Vorpatient noch offen |
 |
 |
214 |
Fehlender Augenschutz während Kraniotomie |
 |
 |
215 |
Defektes Bett mit Absturzgefahr |
 |
 |
216 |
Probleme bei Interhospitaltransfer |
 |
 |
217 |
Kind zu elektiver Diagnostik schlecht vorbereitet |
 |
 |
220 |
Defekter Druckbeutel bei Transfusion |
 |
 |
222 |
Ungeplante Verwendung von Lachgas bei ungewohnter Anordnung der Flowmeter am Narkose-Beatmungsgerät |
 |
 |
223 |
Fehlbedienung oder Fehlfunktion des Narkosebeatmungsgeräts? |
 |
 |
227 |
Monitoralarme ausgeschaltet im Aufwachraum |
 |
 |
228 |
Anspülen einer Ventrikeldrainage mit möglicherweise unsteriler Spüllösung |
 |
 |
230 |
Unzureichende Beschriftung einer NaCl-Flasche mit Medikamentenlösung |
 |
 |
232 |
Geöffneter Sevofluran-Verdampfer |
 |
 |
236 |
mangelhafte Schockraumausstattung (Perfusoren) |
 |
 |
237 |
Anästhesiepersonal im Notfall über Personensuchanlage nicht erreichbar |
 |
 |
240 |
Thermischer Schaden durch (Wärme-)Gellagerungskissen |
 |
 |
241 |
Medikamentenverwechslung in der Nacht auf Intensivstation |
 |
 |
249 |
Defektes Kaltlichtkabel am Bronchoskopwagen bei Can't intubate, can't ventilate-Patient |
 |
 |
264 |
Intensivbeatmungsgerät verleitet zu Fehlbedienung |
 |
 |
265 |
Monitormodule sind zu leicht aus der Halterung zum Monitor zu entfernen, teilweise unbemerkt. |
 |
 |
266 |
Zu wenige Laryngoskopspatel zur Intubation auf einer ICU |
 |
 |
271 |
Luftansaugen bei preiswerter Infusionsflasche |
 |
 |
280 |
Haltbarkeit von Medikamenten |
 |
 |
281 |
Schädigung bei peripherer Phenhydan-Infusion |
 |
 |
287 |
Keine überlangen Spinalnadeln verfügbar |
 |
 |
288 |
Wärmeschrank im AWR |
 |
 |
289 |
Ungünstige Bedingungen für präoperative PDK-Anlage |
 |
 |
290 |
Perfusorkonzentration bei Sufentanil |
 |
 |
310 |
Veraltete / defekte Intensivbetten |
 |
 |
394 |
Verwechslung Vollelektrolyt- und NaCl-Lösung bei Dialysepatient |
 |
 |
400 |
beatmeter Verlegungstransport in externe Klinik ohne Kapnometrie |
 |
 |
402 |
Ausgesperrt! (Patient im MRT - Arzt draußen) |
 |
 |
403 |
Fasche Medikamentendosierungen an Perfusoren |
 |
 |
404 |
unzuverlässige Piepseranlage |
 |
 |
406 |
Spritzen: Graduierung schlecht lesbar |
 |
 |
407 |
Umstellung der Konzentration von Midazolamsaft für Kinder |
 |
 |
408 |
Heparin nicht genau dosierbar |
 |
 |
428 |
Schrift nicht lesbar bei Atracurium-Ampullen |
 |
 |
429 |
Flur wegen Betten erschwert begehbar |
 |
 |
446 |
Duraperforation bei thorakaler PDK-Anlage |
 |
 |
449 |
Nadelstichverletzung bei ZVK-Anlage |
 |
 |
450 |
Verwechslung Relaxans mit Akrinor |
 |
 |
454 |
Sauerstoffmeßzellenfehler am Beatmungsgerät |
 |
 |
455 |
Kopfstütze nicht richtig arretiert |
 |
 |
460 |
Verwechslung von ungekreutzen mit gekreuzten Konserven wegen neuer fast identischer Begleitscheine |
 |
 |
463 |
Lachgas am Narkosegerät voreingestellt |
 |
 |
468 |
Patient in Prämedikationsambulanz zu Schaden gekommen |
 |
 |
489 |
Bei Notfall auf Intensivstation versagt Notrufpiepser |
 |
 |
490 |
Bei Trachealkanülendislokation kein Kilianspatel aufzufinden |
 |
 |
491 |
Gefahr durch neues Beatmungsgerät |
 |
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492 |
Versehentlicher Katecholaminbolus bei zweitem Medikament am selben ZVK-Schenkel |
 |
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493 |
Durchfahrt durch OP-Flur erschwert |
 |
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519 |
Unbekannte Intubationshilfe bei schwierigem Atemweg auf Intensivtransport |
 |
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520 |
Narkose ohne OP wegen unlesbarer Befund-CD |
 |
 |
524 |
Defekt eines alten Intensivbettes bei instabilem Patienten |
 |
 |
525 |
Medikamentenverwechslung (Atracurium statt Akrinor, beides verdünnt auf 10ml) |
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526 |
Informationsdefizit durch unzureichende / lückenhafte OP-Plan-Ausdrucke |
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527 |
Fehlfunktion Perfusor auf Intensiv |
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528 |
Probleme bei der Organisation verschiedener paralleler Programmpunkte unter mehreren Fachabteilungen |
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530 |
defekte Bettbremse |
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532 |
unzuverlässige Piepseranlage |
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538 |
Mangelnde Geräteausstattung auf Transport NAW |
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539 |
Sättigungsabfall im Aufwachraum durch Opioidüberhang |
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542 |
Extra eingeführte Schockraum-Handynummer des diensthabenden Unfallchirurgen bei den NEF-Fahrern nicht bekannt! |
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598 |
Defekter Beatmungsbeutel |
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599 |
Exsiccose bei dementem Patienten |
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601 |
Abklemmen einer Thoraxdrainage führt zu Spannungspneumothorax |
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602 |
Verwechslung von Sufenta-Dosierung für PDK (mite und forte) |
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606 |
Mangelnde Kommunikation im Zusammenhang mit PDK-Anlage bei noch fehlenden Befunden |
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662 |
Steigendes CO2 bei Beatmung mit Transportbeatmungsgerät |
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666 |
Inkonstante Förderrate von Katecholaminen bei nicht korrekt entlüfteter Perfusorspritze |
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671 |
Verwechslung von Neostigmin und Naloxon durch ähnliche Verpackung |
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685 |
NA-Zimmertür (Transponderschloss) von innen nicht zu öffnen |
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689 |
Fehlender MRSA-Hinweis der vorbehandelnden Fachdisziplin bei Verlegung |
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691 |
Infektionsrisiko durch fehlerhafte Bautechnik |
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702 |
Nichterkennbarkeit wichtiger Informationen bei abgeschnittenen Tabletten-Streifen |
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720 |
Medikamentenverwechslung Alupent - Arterenol |
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723 |
Unzureichende Therapie eines PAtienten mit ACS |
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727 |
Messfehler für Hämoglobin im AWR |
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729 |
Defekte Bremsen beim Intensivbett |
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730 |
hohe Arbeitsbelastung |
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732 |
Patient der sehr ruhig ist, geht im überhöhtem Arbeitsaufwand unter |
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754 |
Dauerkatheterfehllage |
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755 |
Sufenta mal 60 |
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773 |
Falsche PICCO-Konfiguration führt zu fehlerhafter Behandlung |
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789 |
Unbemerkte Hypoglykämie durch mangelnde Personalkapazität |
 |
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817 |
Beatmungsproblem durch nicht angepasste Alarmgrenzen |
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824 |
Intensivpatient im Aufwachraum |
 |
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825 |
akzidentelle Remifentanil Überdosierung |
 |
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826 |
Katecholaminbolus |
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832 |
unzureichende präoperative Diagnostik |
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872 |
Kondenswasser im Beatmungsgerät führt zu Problemen am Undichtigkeitstest |
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893 |
Unzureichende präoperative Diagnostik |
 |
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912 |
ZVK-Schenkel ohne Infusion bei Verlegung - Mögliche Ursache für Luftembolie? |
 |
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913 |
Einlage einer Ernährungssonde mit durchspießendem Führungsdraht verletzt Tubuscuff |
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917 |
Perfusor mit falscher Medikamentenbelegung führt zu Hypoglykämie |
 |
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918 |
Zeit und Personalmangel durch Ausfall der Kleinförderanlage für Bluttransporte etc |
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920 |
Fehlende Information über Infektionsstatus bei Verlegung eines Patienten auf ICU |
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939 |
Problem mit unzureichendem Narkosegerätetest |
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1016 |
unzureichende präoperative Vorbereitung |
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1021 |
Unzureichende OP-Vorbereitung |
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1030 |
Notfall während Routineprogramm führt zu personellen Engpässen |
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1041 |
Herzalarm... und keiner kommt! |
 |
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1046 |
Fehler beim Kopieren von Befunden in COPRA |
 |
 |
1047 |
Unzureichende Überwachung eines Patienten wegen Arbeitsüberlastung |
 |
 |
1057 |
Noradrenalin in freilaufender Infusion |
 |
 |
1115 |
Hygienemangel bei manueller Aufbereitung eines Bronchoskops |
 |
 |
1120 |
Zu frühe Patientenverlegung von Intensivstation auf Normalstation |
 |
 |
1122 |
Absturz mehrere Perfusorpumpen während eines Transportes |
 |
 |
1159 |
Rollen vom OP Tisch |
 |
 |
1169 |
Heparin |
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 |
1214 |
Verzicht auf Arterielle Blutdruck-Messung unter Nitro-Perfusor. |
 |
 |
1218 |
Mehrere Transporte eines Patienten aufgrund von Organisationsdefizit nötig |
 |
 |
1219 |
Verwechslung von Morphin- und Fentanylschachteln |
 |
 |
1225 |
Fehlende Kapnometrie bei Verlegung |
 |
 |
1233 |
Verzögerte Reaktion auf Vigilanzverschlechterung |
 |
 |
1234 |
Maligne Hyperthermie vergessen |
 |
 |
1253 |
Sturz aus Bett und Selbstextubation |
 |
 |
1256 |
mangelnde Kommunikation bei Arzt-Arzt-Wechsel während Einleitung |
 |
 |
1263 |
Umstellung der Ablauforganisation EKG-Schreiben im Klinikum |
 |
 |
1282 |
Aneurysma mit Hypertonus auf Normalstation ohne therapeutische Intervention |
 |
 |
1292 |
Fehlende Kleidung für Personal auf Intensivstation |
 |
 |
1387 |
Versehentliche Infusion |
 |
 |
1418 |
Hypoxie + Bradycardie bei ausgestellten Monitor-Alarmen und Propofol-Gabe |
 |
 |
1419 |
Defekter Herzalarm |
 |
 |
1462 |
Selbstextubation während cranieller Compuertomographie |
 |
 |
1467 |
Umstellung der Schutzkleidung |
 |
 |
397 |
Mangelnde Rückmeldung von gesundheitlichen Beeinträchtigungen eines Patienten |
 |
 |
401 |
Insulinkanüle abgebrochen |
 |
 |
405 |
fehlende postoperative Vitalparameterüberwachung auf peripherer Station |
 |
 |
426 |
falsche Einleger in Patientenakte oder Patientenaufkleber für Akte |
 |
 |
427 |
Blutgruppenschein |
 |
 |
430 |
Hinweis auf Nichtfunktion einer Türverriegelung |
 |
 |
447 |
Untersuchungsergebnisse ohne stattgefundene Untersuchung in die Patientenakte eingetragen |
 |
 |
448 |
Bronchospasmus eines somnolenten Patienten im Aufwachraum |
 |
 |
462 |
Nicht funktionierendes Laryngoskop bei Notfallintubation |
 |
 |
471 |
zu langsame Reaktion auf akute Luftnot postoperativ ( nach mehreren Tagen ) auf Normalstation |
 |
 |
483 |
Unbemerkter unbefugter Zutritt zur Wachstation |
 |
 |
488 |
Gefahr bei Organisation der Entlassung ambulant operierter Patienten |
 |
 |
533 |
keine Reaktion auf pathologische Blutdruckwerte |
 |
 |
552 |
Opiatüberdosierung |
 |
 |
608 |
Probleme beim Verlegen aus dem Aufwachraum auf Station / IMC |
 |
 |
609 |
Patienten Übergabe OP zur IMC |
 |
 |
650 |
Verzögerte Verlegung bei rektaler Blutung |
 |
 |
667 |
Steriles Arbeiten erschwert umzusetzen bei hohem Arbeitsaufkommen |
 |
 |
772 |
OP: Kreislaufkontrolle 1x pro Schicht bei PDK und PCA |
 |
 |
792 |
Fehlbedienung Schleuse zwischen OP - IMC |
 |
 |
888 |
Stationsmanagement präoperativer Patienten |
 |
 |
919 |
intensivmedizinische Überwachung kritisch kranker Patienten |
 |
 |
1096 |
Unklare Indikation zur OP... |
 |
 |
1097 |
Unvorbereitete Patienten für Interventionen am gleichen Tag |
 |
 |
1109 |
Neue,gleichfarbige Kennzeichenaufkleber für Sufentanil und Remifentanil |
 |
 |
1110 |
Fehlendes Monitoring bei lebensgefährlich erkranktem Patienten |
 |
 |
1148 |
Eine Pflegekraft mit zu vielen Patienten allein im Dienst. |
 |
 |
1158 |
Isolationspatient im Raucherbereich |
 |
 |
1162 |
Unberechtigter Zugang über Außenfahrstuhl auf Station |
 |
 |
1181 |
Hygieneeinhaltung |
 |
 |
1184 |
Verständigung Intensiv-Hintergrund bei kritischem Patienten fehlgeschlagen |
 |
 |
1185 |
Ungenaue Ein-Ausfuhrkontrolle |
 |
 |
1187 |
Verlegung auf IMC ohne Erreichbarkeit von Fachpersonal |
 |
 |
1188 |
fehlerhafte Marcumartherapie |
 |
 |
1205 |
Antibiotikaanordnung nicht durchgeführt |
 |
 |
1220 |
Zu frühe Zurückverlegung eines Patienten von IMC auf Station |
 |
 |
1242 |
Wartezeit auf Blutkonserven bei dringlichen OP`s |
 |
 |
1597 |
Infektionsgefahr im OP |
 |
 |
1932 |
Physiotherapie nur an Wochentagen |
 |
 |
1933 |
Nicht beschriftete Perfusorspritze |
 |
 |
1934 |
Aufgabe der Berufsgruppe |
 |
 |
1968 |
Verzögertes Verblomben eines ZVK |
 |
 |
2000 |
Patientenaufnahme ausserhalb der Regelarbeitszeit |
 |
 |
2027 |
Sturz eines Patienten aus dem Bett |
 |
 |
2052 |
Medikamentenverwechslung |
 |
 |
2072 |
Perfusorspritze für Peridualkatheter falsch bestückt |
 |
 |
2091 |
Patient mit Durchgangsysndrom |
 |
 |
2142 |
Überdosierung niedermolekularen Heparin |
 |
 |
613 |
Problem keine automatische Türöffnung |
 |
 |
614 |
Fehlkommunikation erfordert Re-OP |
 |
 |
615 |
Medikamentenverwechslung Diuretika Kombinationspräparat und Einzelstoffpräparat |
 |
 |
616 |
Bremse bei Patientenbett nicht festgestellt |
 |
 |
617 |
Unvollständige Dokumenation von Vorerkrankungen auf dem Anästhesieprotokoll |
 |
 |
618 |
Patientenverwechslung durch ungenaue Identifikation |
 |
 |
619 |
Akzidentielle Extubation bei Umlagerung aus Bauchlage |
 |
 |
620 |
Bild von Wand gestürzt |
 |
 |
621 |
Verwechslung der Unterlagen bei schwierigen Patientennamen |
 |
 |
622 |
Beinahe-Extremitätenverwechslung |
 |
 |
623 |
OP-Programmänderung ohne Information aller Beteiligten |
 |
 |
624 |
Infusionsleitung nicht entlüftet |
 |
 |
625 |
Monitoralarme im AWR auf 2 Minuten AUS gestellt |
 |
 |
627 |
Infusion verwechselt bei arterieller Druckmessung |
 |
 |
628 |
Patient beim Transfer im Bett beinahe aus Bett gefallen |
 |
 |
629 |
Medikamentenverwechslung |
 |
 |
631 |
Verwechslung von Patienteneigentum |
 |
 |
633 |
falscher Name auf Rezept |
 |
 |
634 |
Ursachendiskussion statt Problemlösung bei plötzlichem Blutdruckabfall |
 |
 |
635 |
OP-Sieb nicht vollständig gepackt |
 |
 |
637 |
Pneumothorax nach Entfernen der Thoraxdrainage |
 |
 |
638 |
Übertragungsfehler im Kurvenblatt |
 |
 |
639 |
Röntgenkontrolle im Bett |
 |
 |
640 |
Falsches Implantat geöffnet |
 |
 |
643 |
Zuwenig mobile Röntgengeräte |
 |
 |
644 |
Röntgenbild falsch beschriftet - durch Team-Timeout aufgedeckt! |
 |
 |
647 |
Verwechslung der Unterlagen bei Patienten zur OP |
 |
 |
658 |
Erschwerter Zugang zum MRT mit Patientenbett |
 |
 |
659 |
APL Ventil |
 |
 |
660 |
Verwechslung von Infusionsbeutel HyperHaes und NaCL |
 |
 |
665 |
Medikamentenverwechslung (Antibiotika mit ähnlich klingendem Namen) |
 |
 |
674 |
Antibiose im Verlegungsbericht vergessen |
 |
 |
688 |
Fehlender Stopfen auf 3-Wege-Hahn |
 |
 |
719 |
Nichtverfügbarkeit von Spezialprothese erst während der OP aufgefallen |
 |
 |
725 |
Falsche Verdünnung bei Morphin |
 |
 |
726 |
Re-OP bei Luxation einer Endoprothese |
 |
 |
731 |
Falsches Equipment angereicht |
 |
 |
746 |
Medikamentendosierung Anästhesie |
 |
 |
750 |
Versorgungsampel im OP |
 |
 |
752 |
Endoprothetik - Anreichen von falschem Material |
 |
 |
778 |
Fehlbedienung Spritzenpumpe im TCI Modus |
 |
 |
782 |
Geplantes Anästhesieverfahren nicht durchgeführt |
 |
 |
784 |
Postoperative Schmerztherapie |
 |
 |
788 |
Verdrehter Beatmungsbeutel erschwert manuelle Beatmung |
 |
 |
790 |
Verletzungsgefahr durch Glasinfusionsflaschen |
 |
 |
807 |
Fehlende Dosisangabe auf Prämedikationsbogen |
 |
 |
808 |
DK-Anlage als Vorbereitung für eine OP gescheitert |
 |
 |
820 |
Rutschige Fußböden - Verletzungsgefahr |
 |
 |
837 |
Medikamentenverwechslung Sobelin / Cyklokapron / Ketanest |
 |
 |
849 |
Unbeabsichtitge Betätigung der OP-Tischverstellung |
 |
 |
898 |
Medikamentenverwechslung Metamizol - Paracetmol derselben Herstellerfirma |
 |
 |
1051 |
Namenloses EKG kann keinem Patienten zugeordnet werden |
 |
 |
1063 |
Mit korrekt beschrifteten Röhrchen beim falschen Patienten Blut abgenommen |
 |
 |
1064 |
Operationsverwechslung da falsche Einbestellakte benutzt wurde |
 |
 |
1065 |
Verwechslung der Spüllösungen zur Wundspülung |
 |
 |
1066 |
Mangelndes Aktenstudium führt zu fehlender Patienteninfo |
 |
 |
1067 |
Falsche Notrufnummer und Probleme bei Alarmierung |
 |
 |
1089 |
Pneumothorax nach ZVK-Anlage |
 |
 |
1098 |
OP Tischverwechslung |
 |
 |
1099 |
Motorische Schwäche nach einer Operation |
 |
 |
1104 |
Thromboseprophylaxe erst auf Nachfrage des Patienten |
 |
 |
1105 |
Perfusor fällt vom Bett |
 |
 |
1111 |
Mangelhafte Beschriftung der Medikamentenschachtel |
 |
 |
1112 |
Medikamentenschachteln sehen sich zum Verwechseln ähnlich |
 |
 |
1119 |
Falsche Seite wird operiert |
 |
 |
1121 |
Verwechslung von Patienten bei der Aufnahme |
 |
 |
1126 |
Hygiene: Ein Bohrer wurde nicht gereinigt |
 |
 |
1127 |
Ein Aufkleber für 2 verschiedene Patienten benutzt |
 |
 |
1133 |
Inadäquate Schmerztherapie bei bekanntem Schmerzpatienten |
 |
 |
1135 |
Antibiotikum am falschen Patienten angehängt |
 |
 |
1136 |
Ringer-Spüllösung mit Ampuwa verwechselt |
 |
 |
1140 |
Untersuchungsbefund in falscher Akte eingeordnet |
 |
 |
1145 |
Augenschmerzen nach OP |
 |
 |
1146 |
Patientendaten auf dem OP-Plan nicht korrekt |
 |
 |
1155 |
MRSA-Befund versehentlich auf Befund vermerkt |
 |
 |
1176 |
Fehlendes Teil im Instrumentensieb |
 |
 |
1177 |
Kompressionsstrümpfe |
 |
 |
1189 |
Seitenangaben von Röntgenbild vertauscht |
 |
 |
1190 |
Hygieneregeln werden oft mißachtet |
 |
 |
1191 |
Röntgenbefunde |
 |
 |
1192 |
Etiketten für Spritzen halten nicht |
 |
 |
1193 |
Schmerzmittel verwechselt |
 |
 |
1201 |
Neue, störanfällige Wasserfallen |
 |
 |
1206 |
Hb-Abfall nach Extremitäten-OP |
 |
 |
1211 |
Anamneseerhebung |
 |
 |
1224 |
Durchführung einer Gegenkontrolle |
 |
 |
1226 |
Medikamentenkontrolle vor Gabe |
 |
 |
1285 |
Leck am Atemsystem durch Beatmungsfilter |
 |
 |
1286 |
Schraube verwechselt |
 |
 |
1287 |
Routinefragen beim Einschleusen der Patienten |
 |
 |
1297 |
Transportmonitor fällt während Transport aus |
 |
 |
1298 |
Falsche Narkoseart auf Operationsplan |
 |
 |
1299 |
Identifikationarmband sitzt zu fest |
 |
 |
1300 |
Armbänder zur Patienten-Identifikation können vom Patienten selbst entfernt und wieder angebracht werden |
 |
 |
1386 |
Fehlendes Patientenidentifikationsarmband |
 |
 |
1408 |
Ähnliche Medikamenten-Flaschen |
 |
 |
1414 |
Allergie wird nach Prämedikation nicht weitergegeben |
 |
 |
1415 |
Medikamentenverwechslung: Naropin 0,2 mit Naropin 0,5 |
 |
 |
1416 |
Gefahr der Medikamentenverwechslung bei Infusionsflasschen mit gleichem Deckel |
 |
 |
1417 |
Lösung gefunden für das Anbringen von Absaugeinheiten |
 |
 |
1605 |
Spritzenetiketten kleben nicht richtig |
 |
 |
1606 |
Opiatfehldosierung |
 |
 |
1607 |
Fehlende Arbeitswäsche |
 |
 |
1608 |
Keine automatische Dosisreduzierung im TCI (target controlled infusion) Modus |
 |
 |
1609 |
Fehlbeschriftung einer Infusion |
 |
 |
1610 |
Arzt kommt nicht sofort auf Station, nachdem er von der Pflegekraft telefonisch angefordert wird. |
 |
 |
1654 |
Medikamentenallergie |
 |
 |
1688 |
Fehlendes Monitoring |
 |
 |
1695 |
Redondrainagen ohneSog |
 |
 |
1696 |
Diskonnektion bei Highflow-Infusionssystem |
 |
 |
1701 |
Auf dem falschen OP-Tisch eingeschleust |
 |
 |
1707 |
Beinahe Sturz beim Umlagern |
 |
 |
1722 |
Änderung der Analgesieanordnungsbögen |
 |
 |
1727 |
Patient erhält im Laufe eines Tages eine zu hohe Dosis Metamizol |
 |
 |
1736 |
Falsche Heparindosierung aufgrund der Beschriftung der Feindosierspritze |
 |
 |
1753 |
Lagerungsschaden während OP |
 |
 |
1756 |
Mangelnder Datenschutz |
 |
 |
1761 |
Venenverweilkanüle in Arterie |
 |
 |
1776 |
Lokalanästhesie trotz Kontraindikation |
 |
 |
1798 |
Redon Drainagen |
 |
 |
1832 |
Versehentliche Injektion von Ropivacain intravenös |
 |
 |
1833 |
Intravenöse Lokalanästhetikagabe |
 |
 |
1840 |
Neue (Einmal-) Beatmungsschläuche diskonnektieren leicht |
 |
 |
1846 |
Kanüle im Bett |
 |
 |
1899 |
Armausleger löst sich |
 |
 |
1909 |
Nadelstichverletzung |
 |
 |
1967 |
Verwechslung Sufenta mite / Piritramid |
 |
 |
1969 |
Wechsel Dreiwegehähne an zentralvenösen Kathetern |
 |
 |
2403 |
Verwechslungsgefahr von PCA-Pumpen verschiedenen Inhalts |
 |
 |
2468 |
Tubusfixierung |
 |
 |
2469 |
Übernahme postoperativer Patienten |
 |
 |
2514 |
Fehlender Wirkstoffname auf Medikamentenampulle |
 |
 |
2529 |
Patientenübernahme vom OP auf die Intensivstation |
 |
 |
2548 |
Antikoagulantiengabe vor geplanter OP |
 |
 |
2708 |
Patienten mit gleichen Vor- und Nachname |
 |
 |
2751 |
Unbemerkte Einnahme eines Antikoagulanzes |
 |
 |
2776 |
Kein Morphin zur Spinalanästhesie |
 |
 |
2777 |
Vorbestehende Niereninsuffizienz übersehen |
 |
 |
2778 |
Dekubitus nach langer OP |
 |
 |
2779 |
Phenprocoumongabe wurde übersehen |
 |
 |
855 |
Infusionssystem ohne Rückschlagventil bei Notsectio |
 |
 |
856 |
Vermeintliche intraoperative Kreislaufinstabilität durch Auflagerung auf Blutdruckmessung |
 |
 |
859 |
Bei Narkoseeinleitung unbemerkte Narkosegasverabreichung |
 |
 |
1055 |
Hygienestandards |
 |
 |
1056 |
Traumatischer Trachealkanülenwechsel |
 |
 |
1058 |
Asystolie nach Intubation |
 |
 |
1277 |
Infusionsverwechslung |
 |
 |
178 |
Verzögertes Erkennen einer Hypoglykämie |
 |
 |
197 |
Zu frühe Abbestellung eines anfliegenden RTH |
 |
 |
296 |
Aspiration bei Mehrfachverletztem (nicht primär intubiertem) Patienten |
 |
 |
440 |
Aortendissektion mit Fehlleitsymptom Hyperventilation |
 |
 |
547 |
Gabe von Ketamin über paravenösen Zugang |
 |
 |
549 |
Akutes Lungenversagen nach Beinaheertrinken |
 |
 |
611 |
Differenzierung neurologisch - neurochirugisch |
 |
 |
1053 |
Stauung nach Legen eines i.V. Zugangs vergessen... |
 |
 |
1124 |
Postreanimationsphase ohne 12-Kanal-EKG |
 |
 |
1243 |
Notwendigkeit richtiger Angaben des Patienten zur Anamnese - Drogenabusus bei jugendlichem Patienten. |
 |
 |
1269 |
Fehlendes Feedback führt zu Demotivation |
 |
 |
2820 |
Fehleinschätzung bei Schlaganfall |
 |
 |
3062 |
Fehleinschätzung nach signifikantem Unfallmechanismus |
 |
 |
252 |
Elektiv-OP-Programm vor dringlichen Patienten |
 |
 |
253 |
Blutverlust aus einem offenem Lumen des Dreiwegehahns |
 |
 |
257 |
Monitorartefakte durch CVVH |
 |
 |
261 |
Falsche Blutdruckmessung im RTW bei 2 angelegten Druckmanschetten |
 |
 |
267 |
Unbemerkte Diskonnektion der Sauerstoffleitung vom Sauerstoffanschluss (Aqua-Befeuchter) |
 |
 |
268 |
Dislokation von silberbeschichteten 3-Lumen ZVK's. |
 |
 |
274 |
Laryngospasmus durch Desflurane |
 |
 |
279 |
Medikamentenverwechslung Urapidil - Atracurium |
 |
 |
292 |
Nadelstichverletzung |
 |
 |
293 |
Beinahe-Medikamentenverwechslung von Nacl 0,9% und vorbereiteter Remifentanil-Lösung |
 |
 |
294 |
Medikamentenverwechslung bei Spinalanästhesie |
 |
 |
304 |
Probleme mit aggressivem intoxikiertem Patienten auf Überwachungsstation |
 |
 |
305 |
Beinahe-Medikamentenverwechslung Urapidil - Atracurium |
 |
 |
316 |
Tubusdiskonnektion während Kopf-OP |
 |
 |
322 |
mangelnde Kontrolle der PDK und Katheterinfektionen |
 |
 |
361 |
Tubus lässt sich nach Einsprühen mit Silikon nicht mehr sicher konnektieren |
 |
 |
362 |
Schwierige Personalsituation bei Interhospitaltransfer |
 |
 |
366 |
Verlegung der Atemwege durch Sekret und Zurückfallen der Zunge |
 |
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390 |
Diskonnektion am Beatmungsgerät durch fachfremdes Personal |
 |
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391 |
Notfallalarmierung nicht ausgelöst |
 |
 |
393 |
verdrehter Beatmungsschlauch verhindert maschinelle Beatmung |
 |
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396 |
Niedriger Hämoglobinwert im aufgereinigten Cell-Saver-Blut |
 |
 |
409 |
CT ohne Absaugmöglichkeit |
 |
 |
441 |
Hypertonus im Aufwachraum bei Harnverhalt |
 |
 |
443 |
Chirurgisches Hygieneverständnis |
 |
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444 |
Unsterile Entfernung eines Katheters |
 |
 |
445 |
Cardioversion mit Gefahr für Personal |
 |
 |
466 |
Verwechslung von Kontrastmittel mit Lokalanästhetikum |
 |
 |
469 |
Überdosierung des Lokalanästhetikums bei Skalenuskatheter |
 |
 |
470 |
Nofallalarmierung über Notfallpiepser wegen Funklöcher im Haus nicht ausgelöst. |
 |
 |
506 |
Aspiration im CT |
 |
 |
507 |
Falsche Laufrate bei Perfusor |
 |
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508 |
Keine Absaugung im CT |
 |
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523 |
Paravenöse Injektion bei Einleitung zur Notsectio |
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543 |
Falsche Seite operiert |
 |
 |
544 |
Medikamentenverwechslung NaCl Lokalanästhetikum |
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571 |
Gefahr der Luftembolie |
 |
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573 |
Veränderung der Start-Konfiguration am Beatmungsgerät nach Service |
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575 |
Falsche Infusion schneller gestellt |
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578 |
Pneumothorax bei Früh- und Neugeborenen |
 |
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584 |
Notfall-Alarmierung bei neuen Kollegen nicht bekannt |
 |
 |
588 |
Schutzhülle von Tubuswechsler abgefallen |
 |
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596 |
Probleme beim intraossären Zugang beim Säugling |
 |
 |
597 |
Beinahe-Medikamentenverwechslung Suprarenin - Pitressin |
 |
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604 |
Probleme der interdisziplinären Patientenversorgung auf einer Station |
 |
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612 |
Neue Venenverweilkanülen |
 |
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651 |
Zahlreiche Fehlpunktionen mit neuen Veneverweilkanülen |
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653 |
Anlage einer Spinalanästhesie ohne venösen Zugang und ohne Pflegekraft |
 |
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654 |
Unerkannter Gerätedefekt bei Beatmung zur Anästhesieeinleitung |
 |
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655 |
Beinahe-Fehltransfusion |
 |
 |
661 |
Erhöhtes inspiratorisches CO2 bei nur teilweise verfärbtem Atemkalk |
 |
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683 |
Fehlfunktion Bone Injection Gun |
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 |
833 |
Verbrennung durch selbstklebende,neutrale Elektrode. |
 |
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889 |
Beinahe-Unfall beim Umlagern in neues Bett |
 |
 |
897 |
Luftinjektion in Schmerzkatheter PCA-Pumpe |
 |
 |
1086 |
Notfall im Operationssaal |
 |
 |
1090 |
Alarmierung funktioniert wieder nicht bei Notfall im OP |
 |
 |
1092 |
Patient mit Zustand nach Myokardinfarkt. Bei Narkoseeinleitung kreislaufinstabil |
 |
 |
1208 |
Unbeabsichtigte chemische Reaktion zweier Desinfektionsmittel |
 |
 |
1304 |
Sturz eines Patienten beim Umbetten vom OP Tisch |
 |
 |
1305 |
Überplanung der Intensivkapazitäten |
 |
 |
248 |
Hygieneproblem bei Verwechslung des Desinfektionsmittels mit NaCl |
 |
 |
272 |
Defekter Luer-Lock Anschluß am venösen Blutschlauch |
 |
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537 |
Sturz aus dem Rollstuhl |
 |
 |
577 |
Verwechslung Sedierung Lokalanästhesie |
 |
 |
579 |
Mangelnde Kommunikation bei hoher Arbeitsbelastung |
 |
 |
582 |
Parenterale Ernährung mit schlechter Kennzeichnung |
 |
 |
585 |
Kanülenstichverletzung nach Anschaffung neuer Infusionsbeutel |
 |
 |
586 |
Beinahe-Fehltransfusion |
 |
 |
587 |
Medikamentenverwechslung Gilurytmal Dobutamin |
 |
 |
593 |
Medikamentenfehldosierung Heparin bei vorübergehendem Präparatewechsel |
 |
 |
594 |
Kalium-Überdosierung bei unterschiedlichen Kalium-Präparaten |
 |
 |
595 |
Patientenverwechslung |
 |
 |
649 |
Probleme nach Wechsel auf neu angeschaffte Venenverweilkanülen |
 |
 |
751 |
Pleurapunktion der falschen Seite |
 |
 |
828 |
Ungewollter Heparinbolus beim Abschliessen der Dialysebehandlung |
 |
 |
864 |
Mehrfache Überdosierung von Levomethadon |
 |
 |
910 |
Akustischer Feueralarm nicht als solcher identifiziert |
 |
 |
1023 |
Verwechslung Diazepam und Oxazepam vom gleichen Hersteller |
 |
 |
1031 |
Patient durch herabfallende Infusionsflasche an Kopf verletzt |
 |
 |
1033 |
Neutropenie unter Methotrexat-Therapie bei Niereninsuffizienz |
 |
 |
1040 |
Bettenmanagement |
 |
 |
1062 |
Luftkissenmatratze auf normale Matratze gelegt |
 |
 |
1116 |
Kontamination von Venenverweilkanülen durch zu weiche Mandrins |
 |
 |
1163 |
Ausscheidungsbeobachtung verpasst |
 |
 |
1164 |
Infusionen verwechselt |
 |
 |
1165 |
Explosionsgefahr durch defekten Sauerstofftank |
 |
 |
1166 |
Doppelte Insulingabe durch fehlende Informationen. |
 |
 |
1167 |
Monitorfehlableitung |
 |
 |
260 |
Umgreifende Veränderung der Türautomatik aufgrund eines Unfalls |
 |
 |
277 |
Infusionssysteme vom Lager falsch geliefert |
 |
 |
278 |
Falsches Umsetzen der Hausmedikation in der Klinik |
 |
 |
386 |
gehäuft Anastomoseninsuffizienzen bei Verwendung eines neuen Klammernahtgerätes |
 |
 |
570 |
Notfall im CT |
 |
 |
574 |
Insulingabe an falschen Patienten |
 |
 |
576 |
Gefahr der Medikamentenverwechslung bei ähnlicher Verpackung |
 |
 |
583 |
Medikamente in die falsche Medikamentenschachtel gerichtet |
 |
 |
589 |
Medical emergency team kann nicht aktiviert werden |
 |
 |
687 |
Einführen neuer Bauchtücher |
 |
 |
816 |
falsche Medikamentenanordnung/-gabe |
 |
 |
1013 |
i.v. Applikation in laufende Medikation via Perfusor |
 |
 |
1014 |
Inkomplettes Ersetzen eines kombinierten Hausmedikamentes durch Krankenhausmedikament führt zu Patientenbeeinträchtigung |
 |
 |
1061 |
Sturzgefahr durch Feuertürenprüfung |
 |
 |
1179 |
Katecholamingabe auf periphere Station |
 |
 |
572 |
ähnliche Verpackung |
 |
 |
580 |
Logistische Probleme bei Notfallsectio |
 |
 |
581 |
Kein Kreuzblut bei Blutungsgefahr |
 |
 |
592 |
Personal-Stichverletzung durch Skalpell |
 |
 |
690 |
Verwechslung von Desinfektionsmittel und Einreibung |
 |
 |
748 |
Störungen im Betriebsablauf durch falsche Priorisierung von Abläufen |
 |
 |
756 |
Informationsbereitstellung im Team |
 |
 |
757 |
unvollständige Alarmierung durch instabile Funkanlage |
 |
 |
818 |
Patient mit respiratorischer Insuffizienz wird verzögert behandelt |
 |
 |
1087 |
Gleiches Aussehen von Medikamentenschachteln |
 |
 |
1151 |
Infusionsbesteck rutscht aus Gummistopfen einer Antibiotikaflasche |
 |
 |
553 |
Patient stürzt von Liege |
 |
 |
554 |
Beatmungsgerät falsch zusammengebaut |
 |
 |
555 |
Bettennot auf Intensivstation |
 |
 |
556 |
Hypokaliämie |
 |
 |
557 |
falscher Patient im OP |
 |
 |
558 |
Remifentanilperfusor zur Narkoseeinleitung nicht angeschlossen |
 |
 |
559 |
Keine Informationsweitergabe über infizierte Drainagenflüssigkeit |
 |
 |
560 |
Verzögert behandelte Hypokaliämie |
 |
 |
561 |
Insulingabe vor Operation |
 |
 |
562 |
Falsche Medikamentengabe |
 |
 |
563 |
2 Patienten mit gleichem Vor- und Nachnamen auf Station |
 |
 |
564 |
Verzögerte Reaktion auf Ileussymptomatik |
 |
 |
565 |
Medikamentenverwechslung Piritramid - Butylscopolamin |
 |
 |
566 |
Verwendung einer zu langen Portnadel |
 |
 |
567 |
OP-Programm |
 |
 |
568 |
Gefahr der Medikamentenverwechslung |
 |
 |
569 |
Antibiotikum nicht richtig aufgelöst |
 |
 |
607 |
Patient erhält eine Injektion niedermolekulares Heparin zuviel |
 |
 |
646 |
Überdosierung von Lithiumcarbonat durch unleserliche Anordnung |
 |
 |
668 |
Unkenntnis über Funktion, Anwendung und Handhabung einer Wechseldruckmatraze |
 |
 |
701 |
Total gleiche Verpackung Diazepam - Oxazepam |
 |
 |
753 |
Zwei gleichaussehende Medikamente mit jedoch völlig verschiedener Wirkung. |
 |
 |
781 |
Gerätefehler während Intensivverlegung, überalterte Ausrüstung |
 |
 |
866 |
Verwechslungsgefahr: flüssige Arzneimittelmischungen aus klinikinterner Apotheke für Kreissall sind alle gleichaussehend: braunes Fläschchen mit rotem Deckel |
 |
 |
472 |
allgemeiner Zeitdruck im OP |
 |
 |
510 |
Aufkleber auf Perfusorspritzen uneinheitlich im OP und auf Intensiv |
 |
 |
642 |
Akku von Perfusoren bei ausgeschalteten Alarmen unbemerkt leer |
 |
 |
652 |
Falsche Werte für invasive Blutdruckmessung bei heruntergefallenem Druckdom |
 |
 |
657 |
gynäkologisches TUR-Syndrom |
 |
 |
684 |
V.a. Aspiration bei Patient mit Larynxmaske |
 |
 |
709 |
Kommunikationsproblem bei unklaren Ansagen zum Anästhesiebeginn |
 |
 |
791 |
mangelhaftes Intubations-Hilfsmaterial |
 |
 |
1209 |
Durchleuchtung unbeabsichtigt ausgelöst |
 |
 |
1210 |
Geräteinweisungen |
 |
 |
1213 |
Verwechslung Adressaufkleber in der Patientenakte |
 |
 |
1834 |
Patientenverwechslung im OP |
 |
 |
1868 |
Falscher Mandrin für Venenverweilkanüle |
 |
 |
550 |
Atonische Nachblutung im Aufwachraum |
 |
 |
605 |
Analgesie bei Narkoseführung |
 |
 |
641 |
Akzidentelle Überdosierung von Morphin intrathekal |
 |
 |
852 |
Bauchaortenaneurysma (BAA) als V.a. Appendizitis aufgelegt |
 |
 |
854 |
Kammerflimmern nach i.v.-Gabe von Toluidinblau |
 |
 |
1044 |
Beinaheverwechslung Suxamethoniumchlorid und Mepivacain |
 |
 |
1117 |
postpartaler Hb-Abfall erst spät erkannt |
 |
 |
1130 |
Neu eigeführt: Farbcodierte Spritzenmedikamente |
 |
 |
1174 |
Intubationsnarkose bei Risikopatient |
 |
 |
1182 |
Doppelkammermanschette bei IV-Regionalanästhesie |
 |
 |
1199 |
Kanülendefekt |
 |
 |
1248 |
Zyanose bei Einschwemmung von blauem Farbstoff |
 |
 |
1729 |
Blutransfusion von ungekeuztem Blut bei einer Operation |
 |
 |
531 |
Transfusion an falschen Patienten angehängt |
 |
 |
505 |
Ampullen-Design für Lidocain und Metoprolol ähnlich |
 |
 |
548 |
Laryngoskopdefekt |
 |
 |
894 |
Sturz beim Umlagern postoperativ |
 |
 |
133 |
Falsche Diagnose - Bericht aus Patientensicht |
 |
 |
276 |
Fehlendes Säuglingsrückhaltesystem im Transportinkubator! |
 |
 |
392 |
Chaos bei Versorgung mehrerer Patienten bei VU mit nur einem Notarzt |
 |
 |
1570 |
Tablettenintoxikation in der Arztpraxis |
 |
 |
2036 |
Komplikation bei intraossärem Zugang |
 |
 |
2394 |
Falsche Klinik angefahren |
 |
 |
2456 |
Verwechslung von Betablocker und Acetylsalicylsäure |
 |
 |
2475 |
Verzögerte Patientenbehandlung |
 |
 |
2492 |
Pflegekraft gibt sich am Telefon als Arzt aus |
 |
 |
2513 |
Hypnomidate mit NACL 0,9% verwechselt |
 |
 |
2589 |
Falscher Ort in Einsatzmeldung |
 |
 |
2704 |
Verapamil vs. Furosemid |
 |
 |
930 |
Medikation |
 |
 |
931 |
PCA Pumpe wurde statt mit 4 Amp. (60 mg ) Piritramid mit 4 Amp. (o,4 mg ) Fentanyl befüllt |
 |
 |
932 |
Fehlender anästhesiologischer Stand- by für kleinere OP bei heimbeatmetem Patienten |
 |
 |
933 |
Gegensprechanlage nicht in allen Operationssälen hörbar |
 |
 |
934 |
Extubation bei Umlagerung |
 |
 |
935 |
Beinahe zu hohe Wirkstoff-Konzentration durch geringere Menge an Lösungsmittel |
 |
 |
936 |
Falsches Monitorkabel führt zu fehlerhafter EKG-Ableitung |
 |
 |
937 |
Beinahe Kernspin-Untersuchung bei frischem Stentimplantat |
 |
 |
938 |
Patientenverwechslung beim Einschleusen in den OP |
 |
 |
940 |
beinahe Verabreichung einer falschen Blutkonserve |
 |
 |
941 |
Patient rutscht vom Operationstisch |
 |
 |
942 |
falsches Lösungsmittel |
 |
 |
943 |
Nicht eingespannte Perfusorspritze am EDK konnektiert |
 |
 |
944 |
versuchte PCA-Umprogrammierung durch Patienten |
 |
 |
945 |
Suspekte Astrupwerte |
 |
 |
946 |
beinahe Medikamentenverwechslung Fentanyl - Theophyllin |
 |
 |
947 |
Gefahren des Nachfüllens von Einzelampullen (hier: Droperidol im Fach von Etilefrin) |
 |
 |
948 |
Akzidentelle Verstellung des Beatmungsgeräts |
 |
 |
949 |
Schmerzinfusion von Patienten manipuliert |
 |
 |
950 |
Technischer Defekt an optischen Laryngoskop |
 |
 |
951 |
Beinahe Überdosierung bei laufendem Kaliumperfusor |
 |
 |
952 |
Beinahe Injektion von Desinfektionsmittel |
 |
 |
953 |
ICP-Messung im OP nicht möglich |
 |
 |
954 |
Fehlende Befeuchtung des Beatmungssystems eines intubierten Patienten unter CPAP |
 |
 |
955 |
Unbeabsichtigter Remifentanil-Bolus bei Patientenübernahme |
 |
 |
956 |
Respriatorische Insuffizienz nach Extubation im AWZ wegen Opioidüberhang |
 |
 |
957 |
Medikamentenanordnung bei einem falschen Patienten über Patientendatenmanagementsystem (PDMS) |
 |
 |
958 |
Patientenverwechslung bei Kreuzblutabnahme |
 |
 |
959 |
Verschluss eines Cuffes mit einem roten Verschlusskonus |
 |
 |
961 |
Fehlende ICP-Messung bei Transport |
 |
 |
962 |
fehlende Blutgruppenbestimmung bei einem Intensivpatienten |
 |
 |
963 |
OP-Freigabe für Elektiveingriff trotz Infekt |
 |
 |
964 |
Bülaudrainage am Thorax fixiert, jedoch nicht mehr in korrekter Lage. |
 |
 |
965 |
Unbemerkte Fehlintubation auf einer Intensivstation |
 |
 |
966 |
Frustrane Versuche einer ZVK-Anlage |
 |
 |
967 |
Beinahe-Medikamentenverwechslung Rocuronium - Heparin |
 |
 |
968 |
Tubusdislokation kurz vor Ausleitung |
 |
 |
969 |
Vorübergehender Atemstillstand bei Dipidolor-Bolusgabe |
 |
 |
970 |
Akzidentielle Extubation in Bauchlage |
 |
 |
971 |
Sättigungsabfall bei Kind im Aufwachraum bei liegender Larynxmaske |
 |
 |
972 |
Versehentliche intraarterielle Narkoseeinleitung bei Kleinkind |
 |
 |
973 |
Geknickte Katecholaminleitung nach dem Drehen des Patienten |
 |
 |
974 |
OP-Organisation |
 |
 |
975 |
Voralarmeinstellung am Perfusor verändert |
 |
 |
976 |
Medikamentenverwechslung Heparin - Insulin über Perfusor |
 |
 |
977 |
Rückfluss von Wasser aus dem Beatmungssystem in die Lunge des Patienten |
 |
 |
978 |
Sättigungsabfall, weil Ton am Monitor nicht eingeschaltet |
 |
 |
979 |
Ähnlichkeit von Infusionsbeuteln |
 |
 |
980 |
Perfusoren ohne Akkubetrieb |
 |
 |
981 |
Beinahe Patientenverwechslung |
 |
 |
982 |
unbeabsichtigter Katecholaminbolus |
 |
 |
983 |
Einleitung über arteriell liegenden Venflon |
 |
 |
984 |
Fremd- statt Eigenblut |
 |
 |
985 |
Medikamentenallergie auf Paracetamol i.v. |
 |
 |
986 |
Durchtrennung der Cuffleitung bei Intensivpatient |
 |
 |
987 |
Unerkannte Allergie führt zu Kreislaufinstabilität |
 |
 |
988 |
postoperative Apnoe beim Transport eines Kindes in den Aufwachraum |
 |
 |
989 |
Cuff-Line angenäht |
 |
 |
990 |
Sevofluran Ausfall |
 |
 |
991 |
Arterielle Verabreichung eines Volumenexpanders |
 |
 |
992 |
falsch zusammengebautes Infusionssystem bei PCA |
 |
 |
993 |
Reanimation mittels Reanimationsdevice |
 |
 |
994 |
Metamizol -Kurzinfusion postoperativ bei angegebener Metamizol Allergie |
 |
 |
995 |
Fehlfunktion von PCEA-Pumpe bei EDK im Kreissaal |
 |
 |
996 |
Hämodynamische und ICP Probleme durch schlecht verschraubte Katecholaminlines. |
 |
 |
998 |
TIVA |
 |
 |
999 |
Fehlerhafte PCA Pumpe verabreicht trotz Anforderung keine Piritramid-Boli |
 |
 |
1000 |
Spät erkannter Pneumothorax nach Portanlage in Lokalanästhesie |
 |
 |
1001 |
Status als Zeuge Jehovas vor OP nicht bekannt |
 |
 |
1003 |
drohende Dosisverwechslung bei Esmolol |
 |
 |
1004 |
falsch zusammengebautes Beatmungsventil am Transportrespirator |
 |
 |
1005 |
zunehmende Verwirrung durch vermehrten Einsatz von Generika |
 |
 |
1006 |
Beatmungsproblem bei leerer Sauerstoffflasche |
 |
 |
1007 |
Beatmungsgerät bei Reanimation nicht eingeschaltet |
 |
 |
1008 |
Aufnahmeproblem für kritisch krankes Kind |
 |
 |
1017 |
Beatmungsproblem während Patiententransport mit Luftfahrzeug |
 |
 |
1018 |
Beinahe-Durchführung einer Spinalanästhesie nach einer nicht dokumentierten LWMH-Gabe |
 |
 |
1019 |
handtellergrosse Verbrennung durch Diathermie |
 |
 |
1025 |
Kurzzeitiger Atemstillstand nach Remifentanil Bolus |
 |
 |
1026 |
Blutabnahme für eine Kreuzprobe in ein unbeschriftetes Röhrchen |
 |
 |
1027 |
Nach KM- Applikation über Filter--> plötzlich Blutaustritt aus 2 Filterbruchstellen |
 |
 |
1028 |
geklemmte Bülaudrainage nach Spannungspneumothorax |
 |
 |
1034 |
Verwechslung von Blutröhrchen führt zu wiederholten falschen Laborwerten |
 |
 |
1035 |
Falsche Medikamentengabe auf einer Intensivstation mit Blutdruckreaktion |
 |
 |
1036 |
Fehlender Zugang bei Reanimation |
 |
 |
1037 |
Fehlende Röntgenkontrolle nach Legen eines zentralen Venenkatheters. |
 |
 |
1048 |
Unerklärliche Hypoglykämie auf der Intensivstation |
 |
 |
1049 |
beinahe Sturz vom OP-Tisch |
 |
 |
1050 |
Undichte TIVA-Sets |
 |
 |
1054 |
Informationsfluss |
 |
 |
1059 |
Plötzliches Kammerflimmern beim Umlagern und fehlende Defipads |
 |
 |
1079 |
Versehentliche Medikamentengabe Überdosierung) auf einer Intensivstation |
 |
 |
1085 |
Ungenügend fixierter Zentraler Venenkatheter |
 |
 |
1106 |
Epiduralkatheter bei therapeutischer Antikoagulation |
 |
 |
1107 |
Einseitige Intubation |
 |
 |
1108 |
Schmerzpumpe an Arterienkanüle angeschlossen |
 |
 |
1118 |
Beinahe Medikamenten-Verwechslung von Natriumchlorid mit Calciumgluconat |
 |
 |
1129 |
Aufnahmestandard geplante Aufnahme wird nicht eingehalten |
 |
 |
1160 |
Fragliche Awareness unter TIVA-Narkose |
 |
 |
1161 |
Blutdruckabfall durch verschlossene Katecholaminlines |
 |
 |
1170 |
Medikament nicht auffindbar |
 |
 |
1171 |
Aufnahmen auf die Intensivstation über den Eingriffsraum |
 |
 |
1178 |
Respirator im Standby |
 |
 |
1200 |
Beinahe Patienten-Schädigung wegen Dokumentationsfehler |
 |
 |
1204 |
Sturz aus dem Bett |
 |
 |
1207 |
Verschwundenes Equipment |
 |
 |
1222 |
Fehlendes Patientenbett nach Operation |
 |
 |
1223 |
Arterielle Lage mehrerer Venenverweilkanülen |
 |
 |
1227 |
Allergie nicht auf allen Krankenblätter vermerkt und dadurch beinahe übersehen |
 |
 |
1230 |
Akzidentelle Hypothermie unter kontinuierlicher venovenöser Hämodiafiltration (CVVHDF) auf der Intensivstation |
 |
 |
1232 |
Patient wird vom Transportteam von der Station in den falschen OP gebracht |
 |
 |
1238 |
Perioperatives Beatmungsproblem |
 |
 |
1240 |
Falsche Operation in das OP-Planungsprogramm eingetragen |
 |
 |
1247 |
Seitenverwechslung |
 |
 |
1255 |
Verwechslung Cis-Atracurium mit Mivacurium |
 |
 |
1259 |
Enteraler Ernährungsbeginn über nasal gelegte Entlastungssonde bei vorhandener jejunaler Ernährungssonde |
 |
 |
1279 |
Verabreichung eines Cephalosporins trotz Allergie |
 |
 |
1284 |
Kommunikationsproblem beim Herzalarm |
 |
 |
1301 |
Thrombosierter Dialysekatheter |
 |
 |
1302 |
Verfälschte invasive Blutdruckmessung bei einem Patienten |
 |
 |
1303 |
Blutung über liegende Venenverweilkanüle |
 |
 |
1383 |
Falsche Dosierungsangabe im Computersystem führt zu falsch hohen Propofolsedierungsangaben. |
 |
 |
1398 |
Elektive Operation bei einem hochseptischen Patienten |
 |
 |
1460 |
Verschobene elektive Operation. Hyponatriämie in Substitution |
 |
 |
1464 |
Arterielle Punktion mit falscher Kanüle |
 |
 |
1465 |
Nicht arretierter Perfusor |
 |
 |
1636 |
Venenverweilkanüle löst sich in Einzelteile auf |
 |
 |
1637 |
Medikamentenverwechslung |
 |
 |
1638 |
Nicht funktionierendes Reanimationsdevice |
 |
 |
1639 |
Vertauschte Laborprobe |
 |
 |
1640 |
Fehlende Kommunikation nach Beendigung der Sedierung |
 |
 |
1644 |
Mangelnde Dekontamination |
 |
 |
1645 |
"Ausgehebeltes" Transportbeatmungsgerät |
 |
 |
1646 |
Falsch programmierte geburtshilfliche Epiduralkatheter (EDK) Pumpe |
 |
 |
1647 |
Hypoxie nach Umlagerung auf Transportliege des Sekundär-NAW |
 |
 |
1648 |
Selbstextubation eines Patienten mit schwierigem Atemweg |
 |
 |
1649 |
Präoperativer Check verhindert unerwünschte Ereignisse |
 |
 |
1650 |
Akzidentelle Entfernung eines ZVK |
 |
 |
1673 |
Akzidentelle Carotispunktion bei Anlage eines zentralen Venenkatheters |
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1676 |
Neues Medizinprodukt |
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1687 |
Verwechslung des Narkoseprotokolls mit dem Risikodokumentationsformular |
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1697 |
Falsche Druckwerte bei Externer Ventrikel-Druckmessung |
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1699 |
Eigenblutkonserven tiefgefroren |
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1731 |
Lockerer ZVK |
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1744 |
Durch Gleitgel unbrauchbarer Airtraq |
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1773 |
Narkoseverfahren |
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1816 |
überstürzt vorgenommene Kindernarkose |
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1862 |
AED ohne Defipads |
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1905 |
Lockere Hirndrucksonde |
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1906 |
Fehlende Blutgruppenbestimmung und Blutkonserven bei geplanter größerer Operation |
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1937 |
Gefahr der doppelten postoperativen Schmerztherapie |
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1957 |
Fehlende Bereitstellung von Erythrozytenkonzentraten |
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2008 |
Defi-Fehlfunktion bei Reanimation |
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2033 |
Unzureichende Sedoanalgesie bei Lagerung eines neurochirurgischen Patienten |
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2070 |
Falsche Sauerstoffsättigungswerte durch defektes Kabel |
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2088 |
Plexuspumpe mit falscher Pumpenaufhängung |
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2107 |
Falsche Einstellung bei Schmerzpumpe |
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2108 |
Fehlende Blutkonserven bei Elektiv-OP |
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2125 |
Fehlende Doku einer PCEA-Pumpe |
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2126 |
Fehlende Dokumentation bei Schmerzpumpenneubefüllung |
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2127 |
Fehlende Blutgruppe bei Gefäßoperation |
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2128 |
Unvollständiges Ventil an Transportbeatmungsgerät |
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2164 |
Kurzer Beatmungsschlauch bei neuem Beatmungsgerät |
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2193 |
Ausfall Absaugeinheit während Intubationsversuch bei massiv blutigem Pharynx |
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2202 |
CVVHDF Citrat und Substituat-Verwechslung |
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2212 |
Exzessiv lange Liftwartezeiten bei Herzalarm |
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2216 |
Patient steigt aus Bett und stürzt |
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2221 |
Drei verloren gegangene Venflons |
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2304 |
Verwechslung von Ketanest Ampullen bei präklinischem Einsatz |
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2315 |
Präoperativ angeforderte Erythrozytenkonzentrate wurden nicht bereitgestellt |
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2324 |
Perioperative Antibiotikagabe vergessen |
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2330 |
Verwirrende Etiketten-Farbcodierung für Fentanyl und Effortil |
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2353 |
Katecholaminspritze falsch beschriftet |
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2422 |
Hygienischer Mißstand aufgrund von schlechten Materials bei Abfallsäcken |
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2481 |
Vermeintliche Fehlfunktion eine Transportbeatmungsgerätes |
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2599 |
Apnoe nach Remifentanil-Bolus |
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2641 |
Patientenverwechslung bei Insulingabe |
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2665 |
Zeitlich verschobene Medikamentenanordnungen im PDMS |
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2668 |
Insulingabe |
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2671 |
Mangelhaft ausgefüllter Perimedbogen und fehlende Aufklärung |
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2673 |
PCA-line am Y-Stück fälschlicherweise abschraubbar |
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2686 |
Fehlendes Neuromonitoring bei Carotis TEA |
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2695 |
Rückenmarknahe Anästhesie bei Thrombozytopenie |
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2701 |
Intraoperative Hyperkaliämie und Behandlung mit Hilfe einer Notfallchekliste |
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2722 |
Herzalarm deaktiviert |
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2734 |
Fehlinformation über Konservenbereitstellung |
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2752 |
Organruptur und entgleiste Gerinnung |
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2771 |
Bedienung des Reanimationsgerätes |
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2787 |
Dislokation eines zentralen Venenkatheters |
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2806 |
Nachblutung nach Femoral-Arterienkanülenenentfernung |
 |
 |
2818 |
Patient kurzfristig nicht beatmet aufgrund mehrerer ablenkender Faktoren |
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2833 |
Fehlerhafte Venflons |
 |
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3381 |
Defektes Transportbeatmungsgerät |
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513 |
Inadäquate Schmerztherapie durch zufällig am Einsatzort anwesenden Arzt |
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540 |
Verzögerter Beginn von Reanimationsmaßnahmen |
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541 |
Beschriftung von Ampullen |
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786 |
Einsatztaktik von Fahrzeugen durch die Rettungsleitstelle |
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1022 |
Reserve-Sauerstoffflasche im Fahrzeug |
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2633 |
Abgeklebte Sprechmembran bei Trachealkanüle |
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 |
1575 |
NaCl 0,9% wird vor der Medikamentengabe verabreicht |
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1576 |
Medikamentenlagerung |
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1577 |
Verwechslungsgefahr NaCl 0,9% Ampullen mit Aqua dest. Ampullen |
 |
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1578 |
Medikamentenverwechslung Vitamin K und Clonazepam. |
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 |
1579 |
Potentielle Gefahr der Verwechslung bei ähnlichlautenden Medikamenten. |
 |
 |
1580 |
Mischinfusion mit falscher Glucosekonzentration vorbereitet. |
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1581 |
Technisches Problem erschwert Patientenüberwachung. |
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 |
1582 |
Medikamentenaufschrift auf unterschiedlichen Ampullen gleichfarbig. |
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1583 |
Falsche Laufrate |
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1584 |
Blutentnahmeröhrchen mit falschen Patientenetiketten |
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1585 |
Gerätefehler / Kein Reservesauerstoff |
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1586 |
Sauerstoffsensor vom Patienten entfernt |
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1587 |
Organisation der Behandlungsräume. |
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1588 |
Blutung |
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 |
1589 |
An falschem Perfusor Laufrate eingestellt |
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1590 |
Falsche Dosierung in Akutsituation |
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1591 |
Herzalarm |
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1592 |
Eingeschränkte Verordnung für Mineralwasser. |
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1593 |
Medikamentenverwechslung: Mefenabene und Mexalen |
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1660 |
unklar geregelte Zuständigkeit desDiabetesteam ausserhalb der Regelarbeitszeit |
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1702 |
Humanalbumingabe zu schnell infundiert |
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1704 |
Akute Hirnblutung |
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1839 |
Herzalarm |
 |
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1848 |
Medikamentenverwechslung |
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2018 |
Zimmernummerierung auf Station |
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2189 |
Notfallmeldesystem zeigt nicht den korekten Einsatzort |
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693 |
Gefahr, Sondenernährung bei Neugeborenen an ZVK/PVK zu hängen |
 |
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694 |
Missverständnis bei Medikamentendosierung Chloralhydrat |
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698 |
Versehentliche Transfusion einer überalterten Blutkonserve aus dem Kühlschrank |
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700 |
TRIS-Puffer bei Neugeborenem periphervenös verabreicht |
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703 |
Verborgene CAPD-Katheterklemme unter Verband führt zu kritischer Situation |
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813 |
Beatmung von extrem kleinen Frühgeborenen |
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827 |
Medikamentenüberdosierung |
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 |
850 |
Opioidüberdosierung bei Frühgeborenem wegen unvollständiger Dosierungsangabe |
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851 |
Fehlen des Regulators für Anschluss der Beutelbeatmung am NO-Gerät erst bei Notfallappikation bemerkt |
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857 |
Besonderheiten bei der Medikamentenverabreichung von Amphotericin B |
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858 |
Medikamentenverwechslung Glucoseinfusion und Morphinhydrochlorid (beim "Bekleben" im Laminar air flow vertauscht) |
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911 |
Probleme beim Umfüllen von Erythropoetin Fertigspritzen |
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922 |
Intraoperative Hypovolämie bei einem Low-birthweight-infant. |
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 |
923 |
Status epilepticus erst verzögert erkannt |
 |
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924 |
Unklare Kommunikation zur Aufnahme eines akut kranken Neugeborenen von externem Krankenhaus |
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 |
928 |
Transportbeatmungsgerät wurde ohne entsprechendes Expirationsventil aufgerüstet und an den Patienten gehängt |
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1020 |
Sehr ähnliche Medikamentennamen bei Antibiotikapräparaten mit verschiedenen Wirkstoffen führen zu Verwechslungsgefahr |
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 |
1078 |
Dokumentation fehlerhaft: Kaliumbypass |
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 |
1125 |
Perfusoren weisen viele Defekte und Fehlalarme auf |
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 |
1153 |
Medikamentenverwechslung Antibiotika und Sedierung |
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 |
1157 |
Vorschreibung von Gentamicin in der elektronischen Patientenakte |
 |
 |
1183 |
Falsche Verabreichung von Antibiose |
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 |
1195 |
Gleiches Aussehen und gleiche Art der Etikette von Aqua und NaCl 0,9% Ampullen |
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 |
1196 |
Kommunikationsproblem bei Medikamentenanordnung |
 |
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1197 |
Verwechslungsgefahr durch Ablösen von Klebeetiketten |
 |
 |
1198 |
Beschriftung von Glucose und NaCl 0,9% |
 |
 |
1217 |
Kondenswasser im Schlauchsystem |
 |
 |
1397 |
Neue Schlauchsysteme haben ein konstruktionsbedingte hohes Risiko für eine Diskonnektion die zum Ausfall der Beatmung führt. |
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 |
1420 |
Test 1 Emailfunktion |
 |
 |
1423 |
Gefahr der Verwechslung von Dopamin und Morphinhydrochlorid - gleichaussehende Etiketten |
 |
 |
1458 |
Nicht magnetresonanztaugliche Gasbombe(Gasflasche) am MRI tauglichen Transportbeatmungsgerät montiert |
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 |
1459 |
Informationsweitergabe bei Stillem Herzalarm |
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 |
1461 |
Nicht aufgerüstete Absaugsysteme im Kreißsaal |
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1599 |
Sturz |
 |
 |
1600 |
Kondenswasser in Beatmungsschläuchen |
 |
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1601 |
Muttermilch vertauscht |
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1602 |
Luftbläschen in Eiweisslösungen |
 |
 |
1603 |
Absaugvorrichtung nicht einsatzbereit |
 |
 |
1685 |
Falsche Medikamentendosierung |
 |
 |
1742 |
Medikanentenverwechslung: Vancomycin statt Ampicillin |
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1818 |
Nicht zentralliegende Schwemmkatheter |
 |
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1895 |
Femoraliskatheter |
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2046 |
Subglottische Stenose nach Trachealtubus mit low pressure cuff. |
 |
 |
2075 |
Blutgerinnungsfaktoren |
 |
 |
2129 |
Laufrate an falschem Perfusor verstellt |
 |
 |
2186 |
Einschwemmkatheter in Arterie statt Vene |
 |
 |
2236 |
Verwechslungsgefahr Amphotericin B / Amphotericin B liposomal |
 |
 |
2241 |
Falsche Laufraten-Einstellung bei Vancomycin Bypass |
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 |
2344 |
Vitamintropfen falsch aufgelöst |
 |
 |
2361 |
Ventrikeldrainage geklemmt und nicht erkannt |
 |
 |
2384 |
Doppelte Impfung |
 |
 |
2405 |
Falsches Patientenetikett auf Blutröhrchen |
 |
 |
2549 |
Hyperkaliämie |
 |
 |
2648 |
Überdosierung Piperacillin/Tazobactam |
 |
 |
2659 |
Laufrate Kaliumbypass |
 |
 |
2732 |
Fehldosierung Noradrenalinbypass |
 |
 |
2941 |
Rezept für Infusionen vom richtigen Zwillingskind - Herstellungsanweísung für Infusionen vom anderen Zwilling |
 |
 |
2942 |
Medikament hat nur einen italienischen Beipackzettel
|
 |
 |
2975 |
O2 Blender |
 |
 |
3036 |
Phenytoinintoxikation |
 |
 |
3052 |
Calcitriol Überdosierung |
 |
 |
695 |
Kabelverwechslung bei PDA- und Cava-Katheter |
 |
 |
696 |
Überdosierung Heparin durch Medikamentendosierungsfehler |
 |
 |
697 |
Versehentliche Überdosierung von Ropivacain beim Kaudalblock |
 |
 |
699 |
Hypoxie bei unmöglicher Intubation während Narkoseeinleitung |
 |
 |
705 |
Postoperativer Transport von Säugling nach langdauernder Operation |
 |
 |
706 |
Unerkanntes Beatmungsproblem bei Transport ohne ausreichendes Monitoring |
 |
 |
707 |
Kreislaufstillstand durch Verwechslung von NaCl mit Kaliumchlorid |
 |
 |
780 |
arterielle Fehllage eines Cava-Katheters mit arterieller Injektion von Medikamenten |
 |
 |
787 |
Verwechslung Adrenalin-Verdünnung |
 |
 |
810 |
Kompartmentsyndrom bei langer OP Dauer |
 |
 |
811 |
Zahnschädigung bei schlechtem Zahnstatus |
 |
 |
812 |
irrtümliche Vollheparinisierung während HerzOP |
 |
 |
835 |
Vergessener Beisskeil postoperativ |
 |
 |
836 |
Nicht entfernter Beissblock |
 |
 |
890 |
Medikamentenverwechslung |
 |
 |
891 |
Ünnötige ITN |
 |
 |
892 |
Beinahefehler durch Etikettenähnlichkeit |
 |
 |
900 |
Operationen in OP-Bereichen außerhalb der Betriebszeit |
 |
 |
914 |
Frühzeitig im Voraus Hilfe geholt bei Säugling mit sehr schwierigem Atemweg |
 |
 |
915 |
Endotracheale Fehllage einer Magensonde |
 |
 |
916 |
Fehlende Medikamente bei Intensivtransport |
 |
 |
926 |
fast 10-fache Medikamentendosis verabreicht mittels Infusion |
 |
 |
960 |
Keine einheitliche Struktur in Anästhesiewägen |
 |
 |
1015 |
Kompartmentsyndrom durch Lagerung |
 |
 |
1038 |
Patientenverwechslung aufgrund von falschem Bett |
 |
 |
1039 |
Kurze Ruhezeiten im Bereitschaftsdienst führen zu Übermüdung |
 |
 |
1042 |
Unnötig lange Narkose eines Patienten durch Verzögerung im OP-Ablauf |
 |
 |
1052 |
Fraglich Vermeidbare Umintubation |
 |
 |
1060 |
Keine einheitlichen Standardalarmgrenzen bei Inbetriebnahme der Monitore im OP-bereich |
 |
 |
1082 |
Zu tief liegende intragastrale Temperatursonde |
 |
 |
1091 |
Fehlerhafte Vorbereitung Schnellinfusionssystem |
 |
 |
1093 |
Verletzungsgefahr durch OP Equipement |
 |
 |
1095 |
Akuter Personalmangel |
 |
 |
1100 |
Schwierige Kommunikation im Notfall |
 |
 |
1101 |
Hilferuf bei Atemwegsproblemen |
 |
 |
1102 |
Heftige lokale Reaktion auf Kontrastmittelapplikation bei bekannter Kontrastmittelallergie |
 |
 |
1134 |
Fehlerhafte Medikamentendosierung: Heparin |
 |
 |
1138 |
Cuffdruck Manometer - Dekonnektion mit Aspirationsgefahr |
 |
 |
1144 |
Hinwegsetzen über hausweit gültige Vorgehensweisen |
 |
 |
1152 |
Keine vorhandenen Aufwachraum Positionen |
 |
 |
1186 |
Verwechslung von Hyperhäs mit Voluven |
 |
 |
1216 |
Befunde bei falschem Patienten in die Krankenakte eingeordnet |
 |
 |
1239 |
Keine Bettgitter für Transporte auf die Intensivstationen |
 |
 |
1260 |
Trachealverletzung nach Umintubation mit Tubuswechselstab |
 |
 |
1261 |
OP-Verlängerung wegen Funktionsstörung vom C-Bogen |
 |
 |
1262 |
Defi-Gerätedefekt während Reanimation |
 |
 |
1270 |
Routineextubation auf der Intensivstation außerhalb der Regelarbeitszeit |
 |
 |
1278 |
Hygienefehler |
 |
 |
1295 |
Patiententransport |
 |
 |
1307 |
Larygoskopgriff gebrochen |
 |
 |
1395 |
Intensivtransport bei gesperrtem Aufzug |
 |
 |
1402 |
Nicht bestrahlte Erykonzentrate auf Abruf für transplantierten Patienten |
 |
 |
1403 |
Isolationspflichtiger Keim wurde nicht weitergegeben |
 |
 |
1405 |
Bettenmanagement für elektive Eingriffe |
 |
 |
1466 |
Tubus disloziert bei Lagerugsmaßnahme |
 |
 |
1595 |
Falsche Naropin Konzentration für Regionalanästhesie bei einem Kind. |
 |
 |
1596 |
Komplikation nach Anlegen eines ZVK |
 |
 |
1733 |
Absurdes Sign-In |
 |
 |
1740 |
OP Programme gefahrengeneigt ausgeschrieben |
 |
 |
1808 |
V.A.C. abdominal Wechsel bei Intensivpatient |
 |
 |
1835 |
Notfallerreichbarkeit nicht gegeben |
 |
 |
1939 |
Notruffunk empfängt nicht |
 |
 |
1978 |
Notsectio - Notfallpager erreicht nicht alle Mitarbeiter |
 |
 |
1979 |
Sturz mit Querbettsessel! |
 |
 |
2020 |
Monitorfehler - falsch niedrige Sättigung |
 |
 |
2044 |
Akutsectio - Notfallpager erreicht nicht Pflegepersonal |
 |
 |
2114 |
Patient wurde vor OP nicht über die Operation aufgeklärt |
 |
 |
2130 |
Narkosegas |
 |
 |
2249 |
Chirurgischer Eingriff in LA ohne venösen Zugang |
 |
 |
2250 |
Endoskopien mit Sedierung ohne adäquates Monitoring |
 |
 |
2516 |
OP Feld nicht einsehbar |
 |
 |
749 |
Rea-Einheit bei Neugeborenen-Erstversorgung nicht am Platz. Nach Beibringen derselben technischer Defekt. |
 |
 |
1250 |
Arzneimittelverwechslung Volulyte 6% - HYPER-HAES (NaCl 7,2%) beim Neugeborenen |
 |
 |
672 |
Polytraumaversorgung |
 |
 |
673 |
Nicht indizierte Bluttransfusion |
 |
 |
675 |
Akzidentelle intravenöse Lokalanästhetikagabe bei Armplexusanästhesie |
 |
 |
679 |
Pneumothorax nach Anlage Plexusanästhesie |
 |
 |
680 |
Caudalanästhesie mit unerwünschten Sensibilitätsstörungen |
 |
 |
823 |
Pneumothorax erst verzögert diagnostiziert |
 |
 |
831 |
Auffällige Gerinnungsanamnese bei Prämedikation einer akuten Appendizitis |
 |
 |
860 |
Überdosierung von Anästhetika durch wechselnde Angaben (ml, mg) durch den Anästhesisten |
 |
 |
929 |
Beinahe Nervenblockade auf der falschen Seite |
 |
 |
1149 |
Neurologische Ausfallserscheinung direkt nach Spinalanästhesie |
 |
 |
1150 |
Unzureichende Spinalanästhesie mit nachfolgender Allgemeinnarkose und Sättigungsabfall |
 |
 |
1154 |
OP unter therapeutischer Antikoagulation |
 |
 |
1203 |
Prilocain und Schwangerschaft |
 |
 |
1235 |
fehlende Kommunikationsschleife bei Medikamentenanordnungen im OP |
 |
 |
1236 |
Verdacht einer Medikamentenverwechslung: Protamin - Heparin |
 |
 |
1237 |
Allergie auf Prämedikationsbogen nicht angegeben |
 |
 |
1251 |
Parallelinfusion, patientenferner Drei-Wege-Hähne |
 |
 |
1265 |
Medikamentenverwechslung |
 |
 |
1266 |
Beinahe Intoxikation mit Lokalanästhetika - Medikamenten-Ampullenverwechslung |
 |
 |
1272 |
Rechtzeitige Kenntnis von OP-Planungs-relevanten blutgruppenserologischen Ergebnissen. |
 |
 |
1273 |
Kreuzblut beim Polytrauma |
 |
 |
1276 |
Epidurales Hämatom nach Periduralkatheter-Anlage |
 |
 |
1280 |
Periphere Venenverweilkanüle in Vena jugularis externa |
 |
 |
1296 |
Intravenöse Regionalanästhesie |
 |
 |
1306 |
Verlängerte Wirkdauer von Mivacurium nach Einmalgabe |
 |
 |
1469 |
Narkose am Dialysetag |
 |
 |
1475 |
Management einer schweren Sepsis |
 |
 |
1635 |
Dislokation eines Blasenkatheters |
 |
 |
1684 |
Aspiration von Erdnuss / starre Bronchoskopie |
 |
 |
1709 |
Falsche Blutkonserve |
 |
 |
1766 |
Sturz aus Patientenbett |
 |
 |
1774 |
Bekannter Befund irrgeulärer Antikörper bei Aufnahme übersehen |
 |
 |
1800 |
Elektrisch betriebene Thoraxdrainage |
 |
 |
1803 |
Schwere allergische Reaktion bei bekannter Latexallergie |
 |
 |
1877 |
Einseitige Intubation bei Tracheostoma mit Spialtubus |
 |
 |
1929 |
Spannungspneu durch Sprechaufsatz bei geblockter Trachealkanüle |
 |
 |
1956 |
Medikamentenverwechselung |
 |
 |
2210 |
Wegen Rückschlagventil arteriellen Zugang nicht erkannt |
 |
 |
2270 |
PDK Zwischenfall |
 |
 |
2737 |
Pneumothorax durch APL-Ventileinstellung |
 |
 |
2740 |
Unbemerkt fehlerhafte ZVK-Anlage bei einem Kleinkind |
 |
 |
2744 |
Defekter Perfusor |
 |
 |
2761 |
Allergische Reaktion nach Gabe eines Volumenersatzmittels |
 |
 |
3037 |
Medikamentenverwechslung bei ähnlicher Ampulle |
 |
 |
3038 |
Noradrenalinperfusor schaltet sich aufgrund leerem Akku aus |
 |
 |
3080 |
Falsches Labor kontrolliert bei zwei identischen Operationen hintereinander |
 |
 |
3082 |
Medikamentenverwechslung bei Regionalanästhesie |
 |
 |
3273 |
Intraoperative Hypothermie |
 |
 |
3332 |
Falsche Identitätszuordnung eines Histologiepräparats |
 |
 |
4924 |
Auslagerung von Patienten auf fachfremde Station |
 |
 |
5345 |
Brand im OP |
 |
 |
5382 |
Obstruktion des Atemwegs unter dem OP Tuch bei cervikaler Verplattung |
 |
 |
1202 |
Arterielle Fehlpunktion, statt venös, wegen Verwendung eines Rückschlagventiles erst verzögert erkannt |
 |
 |
1254 |
Entwicklung eines Conus-Cauda Syndroms auf Basis einer abakteriellen,durch die Lokalanästhetika-Toxizität hervorgerufenen Entzündung- Arachnoiditis nach PDA |
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 |
2085 |
Disbalancen im O2-Versorgungssystem Intensivstation und Anästhesie durch Narkosegerät |
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2086 |
Universal - Anschlusstecker ( 6 -Kant ) für zentrale O2- Versorgung des Transportbeatmungsgerätes passt in O2- Wandanschluss, sowie AIR-Wandanschluss |
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2087 |
Etiketten - Farbgebung für unterschiedliche Wirkstoffgruppen |
 |
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2094 |
falsch niedrige Messwerte von Beatmungsmesswerten bei Beatmungsbeginn im Saal |
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2095 |
OP-Tisch-Beinhalterungen nicht ordnungsgemäss arretiert |
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2098 |
Regurgitation/ Aspiration von Mageninhalt unter Narkoseeinleitung |
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2190 |
Unzureichende Prämedikation |
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2310 |
Defekte CO2-Leitung ohne Ersatz im Ambulanzbereich |
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2482 |
Persistierendes Foramen ovale des Erwachsenen - Einsetzen eines Luftfilters bei Anästhesie |
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2636 |
Falsche Etikettierung v. Blutentnahme |
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2760 |
Beschädigung des Trachealkanülen-Cuffs durch Abklemmen mittels Kocherklemme |
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2947 |
Alkoholisierter Patient |
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1045 |
Medikamentenverwechslung durch Kommunikationsproblem |
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1080 |
"Can´t ventilate" durch Torquierung des Beatmungsbeutels |
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1081 |
Verwechslung von Medikamenten zur Spinalanästhesie |
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1141 |
Loch im Beatmungsschlauch |
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1143 |
Kopf des Patienten fällt durch Manipulation aus der Kopfschale bei beach chair Lagerung |
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1221 |
Unbemerkte Hypoxie des Patîenten durch fehlendes Monitoring/Aufmerksamkeit |
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1632 |
Leichter Hornhautschaden trotz Augenschutz und Pflaster |
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1634 |
Alarmierung für Notsectio |
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1728 |
Verwechslung eines Opioids |
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1777 |
Verwechslung: arteriell- venöser Zugang |
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1778 |
ZVK-Anlage und Pleurapunktion |
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1811 |
OP Organisator mit mehreren wichtigen Aufgaben gleichzeitig |
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1886 |
Änderung der Perfusorlaufrate |
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1887 |
Neue Spritzenlieferung |
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1935 |
Nicht vorhandenes Monitoríng |
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2118 |
Mangelhafte Disziplin bei Team-TimeOut, dadurch übersehene Antibiotikaprophylaxe |
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2152 |
Antikoagulation bei ambulantem Patienten mit Spinalanästhesie |
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2254 |
Inkonsequente Aufgabendelegation |
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2372 |
Umstellung des OP-Programmes |
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2410 |
ständige Saalverschiebungen |
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2527 |
Alarmierung zur Notsectio |
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2637 |
Intraoperative Wachheit |
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2638 |
Patient auf dem falschen OP-Tisch |
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2691 |
Unsterile ZVK-Anlage |
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2692 |
OP-Management |
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2693 |
Unterbrechung der Überwachung eines Patienten |
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2725 |
Lange Wartezeit bis zum Schnitt |
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2726 |
Opiat zum Einschleusen ohne Überwachung |
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2914 |
Geöffneter Verschluss des CO2-Absorbers |
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3044 |
Defekter CO2 Absorber |
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1388 |
Nierenversagen nach Kontrastmittelgabe |
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1389 |
Fehldokumentation im Op-Programm |
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1390 |
Patient nicht nüchtern |
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1391 |
Patientenverwechslung |
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1393 |
Opiatüberdosierung |
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1394 |
Lange Wartezeiten in der Notaufnahme |
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1399 |
Medikamentenüberdosierung aufgrund eines Rechenfehlers |
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1400 |
Schockraumdiagnostik |
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1401 |
Überwachung eines peripheren Schmerzkatheters |
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1404 |
Ausfall des Monitors bei kurzer Akkulebensdauer |
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1406 |
Versehentliche Opiatüberdosierung durch Tablette mit doppelter Dosis |
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1407 |
Tubus unvollständig bei wacher fiberoptisch nasaler Intubation |
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1409 |
Doppelverordnung ß-Blocker |
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1410 |
Notfallverlegung außerhalb Regelarbeitszeit |
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1411 |
Ärztliche Anwesenheit im Dienst |
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1412 |
Durch Kommunikationsproblem kein Equipment für fiberoptische Intubation vorbereitet |
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1413 |
Unerwartet schwieriger Atemweg |
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1463 |
Falscher Anschluß der PCA-Pumpe |
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1473 |
Falsche Dosierung bei rektaler Sedierung beim Kind |
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1474 |
Neue Therapien erst bei Nachmittagsvisite |
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1611 |
Patient verschluckt venösen Zugang |
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1612 |
Schulung und Geräteeinweisung Pflegepersonal Normalstation |
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1613 |
Schwierige Intubation |
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1614 |
Fixierung von Arm vergessen |
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1615 |
Vigilanzminderung bei Verdacht auf intravasaler Lokalanästhesiegabe |
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1616 |
Unfallgefahr am Op-Tisch |
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1617 |
Fehlende Konsequenz aus Untersuchung |
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1618 |
Medikamentenüberdosierung |
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1619 |
Blutproben kommen nicht im Labor an, zweite Blutabnahme erforderlich, Diagnostik und Therapie verzögert |
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1620 |
Nervenverletzung mit Stimmbandlähmung durch Operation im Halsbereich |
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1621 |
Nervenschädigung durch Lagerung bei Operation |
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1622 |
Arzt bei regionaler Anästhesie nicht im OP-Saal |
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1623 |
Beinahe Fenstersprung. |
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1624 |
Falsche Fertigspritze im Perfusor |
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1625 |
Heparingabe trotz dokumentierter heparininduzierter Thrombozytopenie (HIT 2) |
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1626 |
Lagerungsschaden |
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1627 |
Plastikteil von Infusionskanüle wurde beim Entfernen vom Kopf mit den Haaren abgeschnitten und ist in der Vene verblieben. |
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1629 |
Medikamentenfehldosierung bei falscher Konzentration eines in zwei Konzentrationen vorrätigen Medikamentes. |
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1630 |
Unkritischer Einsatz von nichtsteroidalem Antirheumatika bei chronischer Niereininsuffizienz |
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1651 |
Patientensicherung fehlerhaft. |
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1655 |
Falsche Seite operiert |
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1656 |
Intraoperative Rückenmarksverletzung |
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1657 |
Dekubitus durch Bauchlagerung |
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1703 |
Perfusorspritzenverwechslung beim Spritzenwechsel |
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1735 |
Zytostatika-Überdosierung |
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1738 |
Frakturierung einer Extremität nach Einklemmung im Bettgitter |
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1815 |
Aspiration mit ARDS |
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1855 |
Fehlanschluß einer Schmerzpumpe |
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1860 |
Zeitlich verlängerte Sedierung mit Propofol aufgrund unklarer Absprachen und anschließendem Erbrechen mit fragl. Aspiration |
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1893 |
Vertauschte Blutgruppe |
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1918 |
Schwierige Narkoseeinleitung bei Frühgeborenen |
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1928 |
Fehlende Unterstützung von anderen Fachdisziplinen |
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1930 |
Patient bewegt sich während Operation |
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1931 |
Ausfall Perfusor-Akku |
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1946 |
Hypotonie wurde nicht bemerkt |
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1948 |
Organisation Transport Mikrobiologiematerial |
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2049 |
Transport im Inkubator |
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2053 |
Entwicklung Röntgenbild auf Intensivstation |
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2153 |
Selbstextubation |
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2237 |
Versehentliches Entfernen eines Lumbalkatheters unter Antikoagulation |
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2238 |
Deliranter Patient, im Bett fixiert, erbricht sich |
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2248 |
Diclofenac-Gabe bei Niereninsuffizienz |
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2283 |
Abwesenheit des Stationsarztes von einer Intensivstation durch Röntgenaufnahmen |
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2299 |
Zeitlich sinnvolle Gabe der Antibiotikaprophylaxe perioperativ |
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2300 |
Lagerung auf falschem OP-Tisch |
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2306 |
Verbandwechsel von Venenverweilkanülen |
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2379 |
Fehlpunktion Vena subclavia |
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2426 |
Fehltransfusion FFP |
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2490 |
Verzögerte Röntgenbildentwicklung auf der Kinderintensivstation |
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2521 |
Zahnverlust bei Gastroskopie |
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2538 |
Ausfall der endexpiratorischen CO2 Messung wegen Fehlkalibration |
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2539 |
Übersehene Allergie |
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2551 |
PCA-Schmerzpumpe im kontinuierlichen Modus nach AWR |
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2568 |
Verletzungsgefahr |
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2590 |
Beatmungsparameter |
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2679 |
Atemwegsverlegung bei Mundtrockenheit |
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2713 |
Falsches Insulin gespritzt |
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2715 |
Patientenverwechslung bei Antibiotikagabe |
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2754 |
Schnellstmögliche Rekanalisation |
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2755 |
Gerinnungshemmung bei SHT |
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2756 |
Hypovolämie nach Darm-OP |
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2804 |
Mehrere unterschiedliche Antihypertonika führen zu Hypotonie |
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2805 |
Zur Behandlung von Hypertonie nur Lösungsmittel aufgezogen |
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2826 |
Kopstütze instabil |
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2905 |
Transportlücke für Transport zwischen Haupthaus und Intensivstation |
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2927 |
Komplikation trotz sonographischer Kontrolle |
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2931 |
Carotis-Punktion |
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2948 |
Larynxmaske |
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2949 |
OP ohne Operateur |
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2955 |
Doppelbolus |
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2976 |
Sturz von Trage |
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3003 |
Aspiration |
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3006 |
Ungesicherter Patient in Schockraum |
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3032 |
Protrahierte ZVK-Anlage mit Aspiration und ARDS |
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3033 |
Blutungskomplikation nach Heparinüberdosierung |
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3045 |
Unkontrollierte Gabe von Antikoagulanzien, Fehldiagnose, Organisationsmängel |
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3141 |
Unterbrochene Katecholamininfusion |
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3148 |
Falsche Dosierung von Ketamin i.v. |
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3150 |
SHT |
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3179 |
Kaliumperfusor falsch eingestellt |
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3200 |
Schwieriger Atemweg |
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3224 |
Medikamentenverwechslung |
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3239 |
Noradrenalin-Gabe |
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3313 |
Patient nach Coronarangiographie auf Normalstation |
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3324 |
Posttraumatische Erlebnisse durch akute Psychose (Kriegstraumata) |
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3336 |
Notfallverlegung bei Nacht |
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3346 |
Versorgung Patienten, Überwachung nach Coro |
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3420 |
Zu hohe Antibiotikagabe |
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3428 |
Medikamentenverwechslung |
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3448 |
Dichtungsring Arthroskopieoptik |
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3453 |
Katecholaminperfusor |
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3459 |
Versehentliche Mehfachgabe |
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3493 |
Insuffiziente Schmerztherapie |
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3510 |
Falsche Verabreichung von einem Medikament |
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3511 |
Neugeborenes mit Atemnot im MaxiCosi |
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3514 |
OP-Tisch: Kopfschale nicht richtig fixiert |
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3647 |
Aufwachreaktion während operativem Eingriff |
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3686 |
Versehentliche Gabe von Oxytocin durch unbeschrifteten Wehentropf |
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3716 |
Polytrauma |
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3719 |
Perfusorleitung wurde mit Nacl 0,9% statt mit dem Medikament durchgespült |
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3735 |
Massives Erbrechen während Sectio |
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3736 |
Frühchen erleidet Hypoxie nach Narkose |
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3756 |
Verfügbarkeit von Erythrozytenkonzentraten |
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3765 |
Struma-OP mit Sternotomie |
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3769 |
Medikamentenüberdosierung |
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3791 |
Clonidin-Überdosierung |
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3855 |
Hypoxie bei Ex-Frühchen nach Seitdrehung während Ausleitung |
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3862 |
Inkompatibilität von Medikament und Mischinfusionen |
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3863 |
Medikamentenverwechslung: Natriumglycerophosphat anstatt NaCl 0,9% |
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3864 |
Fehleintragung Aminoglycosid |
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3900 |
Warmtouch without warming |
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3917 |
Medikamentenverwechslung: Cephazolin - Oxytocin |
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3927 |
Bauchtuch vergessen |
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3937 |
Falsches Verfahren doch richtig |
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3943 |
Katecholamin kann nicht laufen |
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3973 |
Verwechselung Muskelrelaxans |
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3983 |
Zu hohe Infusionsmenge |
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4014 |
Falsch eingepackt |
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4064 |
Fehlende Rückmeldung bei defektem Wasserhahn |
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4065 |
Clonidin-Überdosierung |
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4067 |
Aufnahme |
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4070 |
Ressourcenverschwendung |
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4081 |
Fehlende Kommunikation |
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4088 |
Innerklinischer Transport |
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4091 |
Verlorener Tupfer |
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4125 |
Regionalanästhesie ohne Labor |
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4166 |
Bekanntes Problem übersehen |
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4185 |
Eile schadet Qualität |
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4281 |
Antibiose überdosiert |
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4325 |
Hypertonie oder Volumenmangel? |
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4332 |
Sonographiegerät im Schockraum |
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4479 |
Potenziell gefährliche Fehlentscheidung |
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4615 |
Medikamentengabe ohne Allergieabfrage |
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4640 |
Paravasat |
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4668 |
Fehllage Magensonde |
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4808 |
Prämedikation bei Notfall |
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4813 |
Medikament falsch einsortiert |
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4933 |
Fehlerhafte Medikamentenanordnung |
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4938 |
Material fehlt komplett |
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4975 |
Übertragungsfehler |
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4997 |
Zusätzliche Erschwerung der Atemwegssicherung |
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5023 |
Bettenmanagement |
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5024 |
Narkosegerät schwer zugänglich |
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5041 |
Einleitung ohne Vapor |
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5182 |
Führungsstab abgebrochen |
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5212 |
Überdosierung eines Medikamentes |
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5219 |
Verwechslung von Muttermilch |
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5551 |
Falsche Injektomatspritze |
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5586 |
Unzureichende Kommunikation während Reanimation bzgl. Medikamentenkonzentration |
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5587 |
Septischer Schock |
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5737 |
Verzögerte Diagnostik |
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5794 |
Lebensgefahr durch fehlende Anleitung |
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1281 |
Flur wegen Betten erschwert begehbar |
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1283 |
Patient ohne Untersuchung durch einen Arzt auf Normalstation |
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1289 |
Angriff auf Pflegepersonal |
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2131 |
Spitze des Dilatators bricht während ZVK-Anlage ab |
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2149 |
Patient in deliranter Phase sehr aggressiv |
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2181 |
Tresenbesetzung in der Notaufnahme |
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2893 |
Zwischenfall beim Wechsel der Piritramid-PCA-Spritze auf Station |
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1180 |
Verwechselungsgefahr von oralen Antibiotika mit dem Anfangsbuchstaben "C" |
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1290 |
Aspirationsgefahr bei einer Notfallgastroskopie |
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1291 |
Reanimation intraoperativ |
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2780 |
Verfall von Blutkonserven |
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2781 |
Artfremde Tätigkeit für Pflegekraft |
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1288 |
Fremdkörper bei Herstellung einer Infusion (Auflösen eines Arzneimittels) |
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2718 |
Reanimationstelefon nicht besetzt |
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692 |
V.a. Insult, TIA (bei Selbstmordversuch) |
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1132 |
Medikamentenüberdosierung: Tobramycin |
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1156 |
Medikament der oralen Zubereitung intravenös gespritzt |
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1396 |
Transfusion von inkompatiblem Blut aus Notfallkonserve. |
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1468 |
Tobramycin Überdosierung |
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1652 |
Überdosierung von Paracetamol |
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1604 |
Verstopfung eines Partikelfilters durch Falschanschluss einer fetthaltigen Ernährungslösung. |
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1988 |
Unübersichtliche Kurvenführung |
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1989 |
Versehendliche Überdosierung von Sedierung |
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1990 |
Einlauf |
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2097 |
Verlegung in ein anderes Krankenhaus nach Bolus-Ereignis |
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1712 |
Magnesiuminfusion |
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2703 |
Fehler bei der Geburtseinleitung |
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2706 |
Personelle Überlastungssituation im Kreißsaal |
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2816 |
Keine Konsequenz aus Laborbefunden gezogen |
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2887 |
Plazenta |
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2913 |
Vorzeitige Plazentalösung |
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2994 |
Arbeitsüberlastung bei zeitnahen Geburten |
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3056 |
Überdosierung bei einer Geburtseinleitung aufgrund sprachlicher Schwierigkeiten |
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1750 |
Reanimationspflichtiges Neugeborenes einige Zeit nach Geburt |
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1802 |
Überdosierung von Magnesium i.v. |
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1911 |
Überdosierung Piritramid |
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1912 |
Überdosierung Fluconanzol |
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1913 |
Liquorverlust aus externer Ableitung |
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1914 |
Wunddrainage nicht dicht |
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1916 |
Probleme bei der Übernahme eines beatmeten Patienten |
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1942 |
Sedierung mit Propofol bei Kleinkind zur Diagnostik |
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1964 |
Falsche Beschriftung der Medikamentenkarte |
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2179 |
Gabe von peroraler Midazolam-Lösung intravenös durch unbeschriftete Spritze |
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2531 |
Metamizol-Überdosierung |
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 |
5384 |
Opioidintoxikation |
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2341 |
Vertausch von Notfalletiketten im Labor |
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2810 |
Fixiersystem nicht mehr zu öffnen |
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2416 |
Arztbrief mit falscher Gesamtdosis; fehlende Eingabemöglichkeit |
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2417 |
Patient war im Computer nicht abrufbar |
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2439 |
Falsches Etikett auf Blutröhrchen |
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 |
2440 |
Fehlerhafte Feldgrößenübernahme bei Ersteinstellung |
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2441 |
Versehentlich verfrühter Abschluss einer Therapie |
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2442 |
Mögliche fehlerhafte Bewegung des Bilddetektors (PI) |
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2453 |
Fehlende Konturen für Bildmatching zur Lagerungskontrolle |
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2652 |
Nicht korrekte Patientenposition zu Beginn einer Bestrahlungssitzung |
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2653 |
Seitenverwechslung bei Bestrahlung einer benignen Indikation gerade noch gemerkt |
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2759 |
Unbemerktes Löschen eines Bestrahlungsfeldes bei der Simulation |
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2788 |
Beinahe Tischverschub nicht durchgeführt |
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2865 |
Verwechslungsmöglichkeiten bei Patientenpositioniervorrichtung |
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3014 |
Fehlerhafte Konturierung von Lagerungshilfen sowie Tischstrukturen im Planungs-CT |
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5834 |
Patienten vergessen, bei sehr verzögerter Patientenabholung durch Krankentransport |
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2459 |
Medikamentenverwechslung |
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2710 |
Stentverwechselung |
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2591 |
Gehwagen |
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5606 |
Falsche Aussage zum Patientenzustand an Angehörige |
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2271 |
Zutritt zum Patientenzimmer aufgrund vorhandener baulicher Gegebenheiten erschwert |
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2753 |
Arzneimittelinteraktionen |
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2907 |
Defekter Rollator |
 |
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2995 |
Patientenverwechslung bei Blutentnahme |
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3021 |
Medikamentenverwechslung |
 |
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3022 |
Jährliche Bettenwartung auf Station |
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2923 |
Anforderung Bildgebung |
 |
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1861 |
Herzrhythmusstörungen und Hyperkapnie unter i.v.-Gabe von Toluidinchlorid |
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1917 |
RSI bei Ileus |
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2747 |
Zwischenfall bei Säuglingsnarkose |
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2047 |
Tubusdisslokation bei Transport |
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2137 |
Pädiatrie, Neonatologie, Medikamentenüberdosierung |
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2166 |
Gefahr der Sepsis bei zu lange liegenden Venenkathetern |
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2332 |
Infusion ist paravat |
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2382 |
Opiat-Überdosierung |
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2383 |
Heparin-Überdosierung |
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2750 |
Chloralhydratüberdosierung |
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2889 |
Infusion para |
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2906 |
Sturz aus Gitterbett |
 |
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2084 |
Absturz des Dokumentationssystems |
 |
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2204 |
Neue Rechner funktionieren unzuverlässig |
 |
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2329 |
Internet Exlorer veraltet |
 |
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2346 |
Embedded PCs / Citrix zu langsam |
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2696 |
Veraltete Software |
 |
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2936 |
Internetprogramme werden nicht aktualisiert |
 |
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2966 |
Beschränkungen im Internet |
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1831 |
Zuständigkeit für Sortierung und Bereitstellung von Patientenakten für Kodierung |
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1759 |
Bettenmanagment ist nur zu Kernarbeitszeiten verfügbar |
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1991 |
Logoänderung der Dokumente durch QMB's |
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2040 |
Patienten auf fachfremde Stationen ausgelagert |
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2076 |
Neues Logo |
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2077 |
Download von Dokumenten aus dem Handbuch |
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1883 |
Patientenbeschwerde wegen Baulärm |
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2081 |
Kooperation zwischen mehreren Abteilungen |
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