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PaSIS-News vom: 2016-10-15

pasis UPRGADE
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Übersicht der öffentlichen Ereignisberichte in pasis

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Jeder Fallbericht kann jedweder Quelle entstammen, muss sich also weder zeitlich aktuell, noch örtlich an einer beteiligten Institution abgespielt haben. Es kann sich genauso gut um einen Bericht aus der Literatur, von Kongressen oder persönlichen Mitteilungen handeln.

FallnummerFalltitelStatuslesen
1 Fehlerhafte DK-Anlage
2 PDK-Leckage
9 Unbemerkter Blutdruckabfall durch fehlendes durchgehendes Monitoring
10 Ventilfehler an Transportrespirator
12 Zeitverzögerung Diagnose durch Übergabe auf Intensiv
16 Medikamentenverwechslung von 0,2% und 1% Naropin
17 Leckage am Beatmungsfilter durch Kapnometrieöffnung
18 Verzögerte Oxygenierung durch fehlende O2-Masken mit Reservoir
22 mangelnde 'Manpower' und Organisation / Information
23 Zeitverlust bei akuter Blutung & Ausfall Transportbeatmungsgerät
24 Beatmungsproblem mit Beatmungsbeutel
25 Kommunikationsproblem bei Arterenolperfusor
27 Beatmungsproblem Beatmungsbeutel defekt (Ventil falsch zusammengebaut)
28 Sturz aus Bett
30 Übersehene Allergie (Latex)
55 Hypoxämie bei Narkoseeinleitung durch Laryngospasmus
60 Kindernarkose bei erkältetem Baby im Dienst
65 Fehlende Information bei Z.n. LKG-Spalten-OP
69 Aspiration bei fehlender Prämedikation und LMA
70 Propofolperfusor versehentlich auf falscher Laufrate (Einheiten)
71 Dosierungsfehler bei Perfusor / Einheiten
73 Schlaf-Apnoe-Syndrom (SAS) übersehen, Atempausen im AWR
79 Bilanzierungsmangel führt zur Herzinsuffizienz
80 Krampfanfall durch versehentliches Absetzen der antikonvulsiven Medikation
85 Problem Hypo/Hyperventilation bei Intensivrespirator (Bedienung/Ergonomie)
86 Gefahr durch unterdrückte Gerätealarme und EKG/SpO2-Töne
87 Bedeutung Akustikalarm im OP-Flur ist Mitarbeitern nicht bekannt - postoperative Hypoxie
88 Patient nach Gastroskopie massiv kreislaufinstabil.
89 Patient mit zuschwellendem Atemweg im Dienst und Nottracheotomie
90 Personalknappheit im Notfall: Unerfahrener Kollege im Schockraum. Dort Pat mit Bauchaortenaneurysma
91 Kein erfahrener Kollege für Schockraum frei
92 Bei Prämedikation in Schleuse: Maligne Hyperthermie durch Eltern nicht mitgeteilt worden.
93 Beatmung vergessen
94 Dosierungsproblem neue Heparinampullen 5000IE/0,2ml
95 Eins nach dem andern - Parallelnarkose - Einleitung bei Kind?
99 unbemerkte Hyperventilation
102 Gefahr der irrtümlichen Injektion in Liquordrainagen
104 Hygieneverstoß durch Chirurgie
106 Allergische Reaktion auf Novalgin
108 Grenzwertig hoher Kaliumwert ohne Laborkontrolle über mehrere Stunden
110 Neuer ZVK versehentlich gleich wieder entfernt
111 Vergessener arterieller Katheter bei Verlegung aus Aufwachraum
115 mangelnde Information des Pflegepersonals/Ärzte und Kenntnisse bei Neueinführung von Narkosemedikamenten
118 mangelhafte Bettenplanung auf ITS, Hypoxie
121 Missverständnis bei Medikamentendosierung
122 Medikamentenfehler- HyperHäs (7,5%Na) statt Na-freies Häs (>>Neuer Kommentar!)
126 Unbemerkte Diskonnektion eines ZVK mit Blutverlust
127 Fehlzuweisung eines Stroke-Patienten durch den Rettungsdienst
128 keine Mittagspausen in der Anästhesie
129 Katecholaminstopp und fehlendes Monitoring bei Transport aus dem OP
133 Falsche Diagnose - Bericht aus Patientensicht
134 Überwachungslücke durch zeitgleiches Neubooten mehrerer Intensivmonitore
141 Ausfall BGA-Gerät und FFP-Wärmer bei Blutung
142 Ausfall Transportmonitor bei Transport von OP auf Intensiv
143 Probleme bei Reanimation mit neuen/alten Richtlinien
144 Keine Ery-Konzentrate bestellt
145 Transportbeatmungsgerät defekt
146 Beinahe abgelaufenes Medikament verabreicht
147 Ausfall Monitoring nach Fahrt von Einleitung in Saal
149 reduzierte Leistungsfähigkeit im Dienst
150 Problem mit Augensalben im OP
151 Gefahr durch Dreiwegehähne ohne drehbare Anschlüsse
152 Notarztdienst, Perfusoren bei Z.n. Rea nicht voll funktionsfähig + fehlende Rückschlagventile
153 Konzentrationsmangel nach über 16h durchgehendem Notarztdienst
160 Kante im Lumen der Doppellumentuben erschwert Umseldingern mittels Cook-Katheter
161 Hypoxie bei Operation in Analgosedierung
163 Defekte Absaugvorrichtung am Bronchoskop bei fiberoptischer Intubation
165 Aussteigen des Beatmungsgeräts bei Notstrom-Probelauf
170 Lungenödem bei Ausleitung
172 Atemstillstand nach zuviel Opiatgabe
173 Gefahr lagerungsbedingter Nervenläsionen bei ungeeigneten Armstützen
174 Gerinnungsprobleme bei Fem. Bypass aufgrund Heparinfehldosierung
178 Verzögertes Erkennen einer Hypoglykämie
179 Verwechslungsgefahr bei 100 ml NaCl 0.9% Flaschen
184 Defektes Transportbeatmungsgerät - Transport ohne Kapnometrie
185 Fehlendes Notfallmedikament im Narkosewagen
190 Anästhesiepflegekraft wegen technischen Defekts nicht über Piepser erreichbar
192 Extravasale Lage des Katecholamin-Schenkels am ZVK bei schwer kreislaufinstabilem Patienten.
193 Verwechslung Antibiose im OP
194 stielgedrehter Einmal-Beatmungsbeutel
196 abweichende Messwerte zwischen Beatmungsgerät (Anästhesiemaschine) und Monitor
197 Zu frühe Abbestellung eines anfliegenden RTH
198 Verzögerter Transport von Notfallpatienten im Aufzug bei Hubschrauberanlieferung
200 verzögert erkannter Pneumothorax bei Plexusanästhesie-Anlage (VIP)
201 Nicht festgestelltes Bett beim Umlagern: ZVK-Dislokation bei katecholaminpflichtigem Patienten
204 Grosse Blutdruckschwankungen durch fehlendes Rückschlagventil bei peripherer Arterenolgabe
205 Unbemerkte einseitige Intubation in auswärtigem KH
206 Unvorhergesehen schwierige Intubation da Vor-Narkose-Protokoll nicht angesehen wurde
208 defekter Jet-Katheter verhindert Beatmung
209 Keine Telefonlisten verfügbar für Notfall
210 Defektes Manometer am Beatmungsgerät
212 Fehlendes Rückschlagventil im Rettungsdienst
213 Verdampfer bei Narkoseeinleitung von Vorpatient noch offen
214 Fehlender Augenschutz während Kraniotomie
215 Defektes Bett mit Absturzgefahr
216 Probleme bei Interhospitaltransfer
217 Kind zu elektiver Diagnostik schlecht vorbereitet
220 Defekter Druckbeutel bei Transfusion
221 Unnötige BZ-Schwankungen auf Intensivstation
222 Ungeplante Verwendung von Lachgas bei ungewohnter Anordnung der Flowmeter am Narkose-Beatmungsgerät
223 Fehlbedienung oder Fehlfunktion des Narkosebeatmungsgeräts?
227 Monitoralarme ausgeschaltet im Aufwachraum
228 Anspülen einer Ventrikeldrainage mit möglicherweise unsteriler Spüllösung
230 Unzureichende Beschriftung einer NaCl-Flasche mit Medikamentenlösung
232 Geöffneter Sevofluran-Verdampfer
234 Rapider Blutdruckabfall bei Opioidgabe im Volumenmangel
236 mangelhafte Schockraumausstattung (Perfusoren)
237 Anästhesiepersonal im Notfall über Personensuchanlage nicht erreichbar
240 Thermischer Schaden durch (Wärme-)Gellagerungskissen
241 Medikamentenverwechslung in der Nacht auf Intensivstation
242 Prämedikation Patient im AWR
243 Fraktur irrtümlich als Muskelkater diagnostiziert --> Operation notwendig
248 Hygieneproblem bei Verwechslung des Desinfektionsmittels mit NaCl
249 Defektes Kaltlichtkabel am Bronchoskopwagen bei Can't intubate, can't ventilate-Patient
252 Elektiv-OP-Programm vor dringlichen Patienten
253 Blutverlust aus einem offenem Lumen des Dreiwegehahns
257 Monitorartefakte durch CVVH
258 Gute Kooperation! Eine Aufforderung
260 Umgreifende Veränderung der Türautomatik aufgrund eines Unfalls
261 Falsche Blutdruckmessung im RTW bei 2 angelegten Druckmanschetten
264 Intensivbeatmungsgerät verleitet zu Fehlbedienung
265 Monitormodule sind zu leicht aus der Halterung zum Monitor zu entfernen, teilweise unbemerkt.
266 Zu wenige Laryngoskopspatel zur Intubation auf einer ICU
267 Unbemerkte Diskonnektion der Sauerstoffleitung vom Sauerstoffanschluss (Aqua-Befeuchter)
268 Dislokation von silberbeschichteten 3-Lumen ZVK's.
270 Plötzlicher Monitorausfall ohne Vorwarnung bei interventioneller Gefäß-OP in Vollnarkose
271 Luftansaugen bei preiswerter Infusionsflasche
272 Defekter Luer-Lock Anschluß am venösen Blutschlauch
274 Laryngospasmus durch Desflurane
276 Fehlendes Säuglingsrückhaltesystem im Transportinkubator!
277 Infusionssysteme vom Lager falsch geliefert
278 Falsches Umsetzen der Hausmedikation in der Klinik
279 Medikamentenverwechslung Urapidil - Atracurium
280 Haltbarkeit von Medikamenten
281 Schädigung bei peripherer Phenhydan-Infusion
287 Keine überlangen Spinalnadeln verfügbar
288 Wärmeschrank im AWR
289 Ungünstige Bedingungen für präoperative PDK-Anlage
290 Perfusorkonzentration bei Sufentanil
292 Nadelstichverletzung
293 Beinahe-Medikamentenverwechslung von Nacl 0,9% und vorbereiteter Remifentanil-Lösung
294 Medikamentenverwechslung bei Spinalanästhesie
296 Aspiration bei Mehrfachverletztem (nicht primär intubiertem) Patienten
304 Probleme mit aggressivem intoxikiertem Patienten auf Überwachungsstation
305 Beinahe-Medikamentenverwechslung Urapidil - Atracurium
310 Veraltete / defekte Intensivbetten
314 Fehlender Handbeatmungsbeutel bei Narkoseeinleitung
316 Tubusdiskonnektion während Kopf-OP
318 Verwechslung von Medis
322 mangelnde Kontrolle der PDK und Katheterinfektionen
361 Tubus lässt sich nach Einsprühen mit Silikon nicht mehr sicher konnektieren
362 Schwierige Personalsituation bei Interhospitaltransfer
366 Verlegung der Atemwege durch Sekret und Zurückfallen der Zunge
386 gehäuft Anastomoseninsuffizienzen bei Verwendung eines neuen Klammernahtgerätes
390 Diskonnektion am Beatmungsgerät durch fachfremdes Personal
391 Notfallalarmierung nicht ausgelöst
392 Chaos bei Versorgung mehrerer Patienten bei VU mit nur einem Notarzt
393 verdrehter Beatmungsschlauch verhindert maschinelle Beatmung
394 Verwechslung Vollelektrolyt- und NaCl-Lösung bei Dialysepatient
396 Niedriger Hämoglobinwert im aufgereinigten Cell-Saver-Blut
397 Mangelnde Rückmeldung von gesundheitlichen Beeinträchtigungen eines Patienten
400 beatmeter Verlegungstransport in externe Klinik ohne Kapnometrie
401 Insulinkanüle abgebrochen
402 Ausgesperrt! (Patient im MRT - Arzt draußen)
403 Fasche Medikamentendosierungen an Perfusoren
404 unzuverlässige Piepseranlage
405 fehlende postoperative Vitalparameterüberwachung auf peripherer Station
406 Spritzen: Graduierung schlecht lesbar
407 Umstellung der Konzentration von Midazolamsaft für Kinder
408 Heparin nicht genau dosierbar
409 CT ohne Absaugmöglichkeit
426 falsche Einleger in Patientenakte oder Patientenaufkleber für Akte
427 Blutgruppenschein
428 Schrift nicht lesbar bei Atracurium-Ampullen
429 Flur wegen Betten erschwert begehbar
430 Hinweis auf Nichtfunktion einer Türverriegelung
440 Aortendissektion mit Fehlleitsymptom Hyperventilation
441 Hypertonus im Aufwachraum bei Harnverhalt
443 Chirurgisches Hygieneverständnis
444 Unsterile Entfernung eines Katheters
445 Cardioversion mit Gefahr für Personal
446 Duraperforation bei thorakaler PDK-Anlage
447 Untersuchungsergebnisse ohne stattgefundene Untersuchung in die Patientenakte eingetragen
448 Bronchospasmus eines somnolenten Patienten im Aufwachraum
449 Nadelstichverletzung bei ZVK-Anlage
450 Verwechslung Relaxans mit Akrinor
454 Sauerstoffmeßzellenfehler am Beatmungsgerät
455 Kopfstütze nicht richtig arretiert
460 Verwechslung von ungekreutzen mit gekreuzten Konserven wegen neuer fast identischer Begleitscheine
462 Nicht funktionierendes Laryngoskop bei Notfallintubation
463 Lachgas am Narkosegerät voreingestellt
464 Hygiene bei isolierten Patienten
465 Analgesie im Rettungsdienst ohne Basismonitoring
466 Verwechslung von Kontrastmittel mit Lokalanästhetikum
468 Patient in Prämedikationsambulanz zu Schaden gekommen
469 Überdosierung des Lokalanästhetikums bei Skalenuskatheter
470 Nofallalarmierung über Notfallpiepser wegen Funklöcher im Haus nicht ausgelöst.
471 zu langsame Reaktion auf akute Luftnot postoperativ ( nach mehreren Tagen ) auf Normalstation
472 allgemeiner Zeitdruck im OP
473 Mißverständnis führte zur iv. Gabe von Midazolam
483 Unbemerkter unbefugter Zutritt zur Wachstation
486 Doppelbelastung bzw. reduzierte Sicherheit während Narkose durch Einführung eines neuen Krankenhaus-Informations-Systems (KIS)
487 Gefahren durch Doppelbelastung des aufsichtführenden Anästhesisten
488 Gefahr bei Organisation der Entlassung ambulant operierter Patienten
489 Bei Notfall auf Intensivstation versagt Notrufpiepser
490 Bei Trachealkanülendislokation kein Kilianspatel aufzufinden
491 Gefahr durch neues Beatmungsgerät
492 Versehentlicher Katecholaminbolus bei zweitem Medikament am selben ZVK-Schenkel
493 Durchfahrt durch OP-Flur erschwert
505 Ampullen-Design für Lidocain und Metoprolol ähnlich
506 Aspiration im CT
507 Falsche Laufrate bei Perfusor
508 Keine Absaugung im CT
510 Aufkleber auf Perfusorspritzen uneinheitlich im OP und auf Intensiv
513 Inadäquate Schmerztherapie durch zufällig am Einsatzort anwesenden Arzt
519 Unbekannte Intubationshilfe bei schwierigem Atemweg auf Intensivtransport
520 Narkose ohne OP wegen unlesbarer Befund-CD
521 Wichtige Befunde(Blutgasanalyse) auf lichtempfindlichem Papier nicht mehr lesbar
523 Paravenöse Injektion bei Einleitung zur Notsectio
524 Defekt eines alten Intensivbettes bei instabilem Patienten
525 Medikamentenverwechslung (Atracurium statt Akrinor, beides verdünnt auf 10ml)
526 Informationsdefizit durch unzureichende / lückenhafte OP-Plan-Ausdrucke
527 Fehlfunktion Perfusor auf Intensiv
528 Probleme bei der Organisation verschiedener paralleler Programmpunkte unter mehreren Fachabteilungen
530 defekte Bettbremse
531 Transfusion an falschen Patienten angehängt
532 unzuverlässige Piepseranlage
533 keine Reaktion auf pathologische Blutdruckwerte
537 Sturz aus dem Rollstuhl
538 Mangelnde Geräteausstattung auf Transport NAW
539 Sättigungsabfall im Aufwachraum durch Opioidüberhang
540 Verzögerter Beginn von Reanimationsmaßnahmen
541 Beschriftung von Ampullen
542 Extra eingeführte Schockraum-Handynummer des diensthabenden Unfallchirurgen bei den NEF-Fahrern nicht bekannt!
543 Falsche Seite operiert
544 Medikamentenverwechslung NaCl Lokalanästhetikum
545 Unzureichender Schutz bei Isolation
547 Gabe von Ketamin über paravenösen Zugang
548 Laryngoskopdefekt
549 Akutes Lungenversagen nach Beinaheertrinken
550 Atonische Nachblutung im Aufwachraum
552 Opiatüberdosierung
553 Patient stürzt von Liege
554 Beatmungsgerät falsch zusammengebaut
555 Bettennot auf Intensivstation
556 Hypokaliämie
557 falscher Patient im OP
558 Remifentanilperfusor zur Narkoseeinleitung nicht angeschlossen
559 Keine Informationsweitergabe über infizierte Drainagenflüssigkeit
560 Verzögert behandelte Hypokaliämie
561 Insulingabe vor Operation
562 Falsche Medikamentengabe
563 2 Patienten mit gleichem Vor- und Nachnamen auf Station
564 Verzögerte Reaktion auf Ileussymptomatik
565 Medikamentenverwechslung Piritramid - Butylscopolamin
566 Verwendung einer zu langen Portnadel
567 OP-Programm
568 Gefahr der Medikamentenverwechslung
569 Antibiotikum nicht richtig aufgelöst
570 Notfall im CT
571 Gefahr der Luftembolie
572 ähnliche Verpackung
573 Veränderung der Start-Konfiguration am Beatmungsgerät nach Service
574 Insulingabe an falschen Patienten
575 Falsche Infusion schneller gestellt
576 Gefahr der Medikamentenverwechslung bei ähnlicher Verpackung
577 Verwechslung Sedierung Lokalanästhesie
578 Pneumothorax bei Früh- und Neugeborenen
579 Mangelnde Kommunikation bei hoher Arbeitsbelastung
580 Logistische Probleme bei Notfallsectio
581 Kein Kreuzblut bei Blutungsgefahr
582 Parenterale Ernährung mit schlechter Kennzeichnung
583 Medikamente in die falsche Medikamentenschachtel gerichtet
584 Notfall-Alarmierung bei neuen Kollegen nicht bekannt
585 Kanülenstichverletzung nach Anschaffung neuer Infusionsbeutel
586 Beinahe-Fehltransfusion
587 Medikamentenverwechslung Gilurytmal Dobutamin
588 Schutzhülle von Tubuswechsler abgefallen
589 Medical emergency team kann nicht aktiviert werden
590 Falsch zusammengebautes Beatmungsventil erzeugt hämodynamische Instabilität
591 unwirksames Händedesinfektionsmittel bei Noro-Virus-Epidemie
592 Personal-Stichverletzung durch Skalpell
593 Medikamentenfehldosierung Heparin bei vorübergehendem Präparatewechsel
594 Kalium-Überdosierung bei unterschiedlichen Kalium-Präparaten
595 Patientenverwechslung
596 Probleme beim intraossären Zugang beim Säugling
597 Beinahe-Medikamentenverwechslung Suprarenin - Pitressin
598 Defekter Beatmungsbeutel
599 Exsiccose bei dementem Patienten
601 Abklemmen einer Thoraxdrainage führt zu Spannungspneumothorax
602 Verwechslung von Sufenta-Dosierung für PDK (mite und forte)
604 Probleme der interdisziplinären Patientenversorgung auf einer Station
605 Analgesie bei Narkoseführung
606 Mangelnde Kommunikation im Zusammenhang mit PDK-Anlage bei noch fehlenden Befunden
607 Patient erhält eine Injektion niedermolekulares Heparin zuviel
608 Probleme beim Verlegen aus dem Aufwachraum auf Station / IMC
609 Patienten Übergabe OP zur IMC
611 Differenzierung neurologisch - neurochirugisch
612 Neue Venenverweilkanülen
613 Problem keine automatische Türöffnung
614 Fehlkommunikation erfordert Re-OP
615 Medikamentenverwechslung Diuretika Kombinationspräparat und Einzelstoffpräparat
616 Bremse bei Patientenbett nicht festgestellt
617 Unvollständige Dokumenation von Vorerkrankungen auf dem Anästhesieprotokoll
618 Patientenverwechslung durch ungenaue Identifikation
619 Akzidentielle Extubation bei Umlagerung aus Bauchlage
620 Bild von Wand gestürzt
621 Verwechslung der Unterlagen bei schwierigen Patientennamen
622 Beinahe-Extremitätenverwechslung
623 OP-Programmänderung ohne Information aller Beteiligten
624 Infusionsleitung nicht entlüftet
625 Monitoralarme im AWR auf 2 Minuten AUS gestellt
627 Infusion verwechselt bei arterieller Druckmessung
628 Patient beim Transfer im Bett beinahe aus Bett gefallen
629 Medikamentenverwechslung
631 Verwechslung von Patienteneigentum
633 falscher Name auf Rezept
634 Ursachendiskussion statt Problemlösung bei plötzlichem Blutdruckabfall
635 OP-Sieb nicht vollständig gepackt
637 Pneumothorax nach Entfernen der Thoraxdrainage
638 Übertragungsfehler im Kurvenblatt
639 Röntgenkontrolle im Bett
640 Falsches Implantat geöffnet
641 Akzidentelle Überdosierung von Morphin intrathekal
642 Akku von Perfusoren bei ausgeschalteten Alarmen unbemerkt leer
643 Zuwenig mobile Röntgengeräte
644 Röntgenbild falsch beschriftet - durch Team-Timeout aufgedeckt!
646 Überdosierung von Lithiumcarbonat durch unleserliche Anordnung
647 Verwechslung der Unterlagen bei Patienten zur OP
648 Zu häufige orale Kaliumgabe
649 Probleme nach Wechsel auf neu angeschaffte Venenverweilkanülen
650 Verzögerte Verlegung bei rektaler Blutung
651 Zahlreiche Fehlpunktionen mit neuen Veneverweilkanülen
652 Falsche Werte für invasive Blutdruckmessung bei heruntergefallenem Druckdom
653 Anlage einer Spinalanästhesie ohne venösen Zugang und ohne Pflegekraft
654 Unerkannter Gerätedefekt bei Beatmung zur Anästhesieeinleitung
655 Beinahe-Fehltransfusion
656 unnötige Medikamentendoku führt zu Unübersichtlichkeit
657 gynäkologisches TUR-Syndrom
658 Erschwerter Zugang zum MRT mit Patientenbett
659 APL Ventil
660 Verwechslung von Infusionsbeutel HyperHaes und NaCL
661 Erhöhtes inspiratorisches CO2 bei nur teilweise verfärbtem Atemkalk
662 Steigendes CO2 bei Beatmung mit Transportbeatmungsgerät
663 Unvollständiges Material bei Verlegungsfahrt eines Kindes mittels KTW
665 Medikamentenverwechslung (Antibiotika mit ähnlich klingendem Namen)
666 Inkonstante Förderrate von Katecholaminen bei nicht korrekt entlüfteter Perfusorspritze
667 Steriles Arbeiten erschwert umzusetzen bei hohem Arbeitsaufkommen
668 Unkenntnis über Funktion, Anwendung und Handhabung einer Wechseldruckmatraze
669 Sturz bei Umlagerung nach CCT
670 Probleme mit verschiedenen Perfusorleitungen
671 Verwechslung von Neostigmin und Naloxon durch ähnliche Verpackung
672 Polytraumaversorgung
673 Nicht indizierte Bluttransfusion
674 Antibiose im Verlegungsbericht vergessen
675 Akzidentelle intravenöse Lokalanästhetikagabe bei Armplexusanästhesie
677
679 Pneumothorax nach Anlage Plexusanästhesie
680 Caudalanästhesie mit unerwünschten Sensibilitätsstörungen
681 Infusionsverwechslungsgefahr
682 Röntgenbefunde ausdrucken
683 Fehlfunktion Bone Injection Gun
684 V.a. Aspiration bei Patient mit Larynxmaske
685 NA-Zimmertür (Transponderschloss) von innen nicht zu öffnen
687 Einführen neuer Bauchtücher
688 Fehlender Stopfen auf 3-Wege-Hahn
689 Fehlender MRSA-Hinweis der vorbehandelnden Fachdisziplin bei Verlegung
690 Verwechslung von Desinfektionsmittel und Einreibung
691 Infektionsrisiko durch fehlerhafte Bautechnik
692 V.a. Insult, TIA (bei Selbstmordversuch)
693 Gefahr, Sondenernährung bei Neugeborenen an ZVK/PVK zu hängen
694 Missverständnis bei Medikamentendosierung Chloralhydrat
695 Kabelverwechslung bei PDA- und Cava-Katheter
696 Überdosierung Heparin durch Medikamentendosierungsfehler
697 Versehentliche Überdosierung von Ropivacain beim Kaudalblock
698 Versehentliche Transfusion einer überalterten Blutkonserve aus dem Kühlschrank
699 Hypoxie bei unmöglicher Intubation während Narkoseeinleitung
700 TRIS-Puffer bei Neugeborenem periphervenös verabreicht
701 Total gleiche Verpackung Diazepam - Oxazepam
702 Nichterkennbarkeit wichtiger Informationen bei abgeschnittenen Tabletten-Streifen
703 Verborgene CAPD-Katheterklemme unter Verband führt zu kritischer Situation
705 Postoperativer Transport von Säugling nach langdauernder Operation
706 Unerkanntes Beatmungsproblem bei Transport ohne ausreichendes Monitoring
707 Kreislaufstillstand durch Verwechslung von NaCl mit Kaliumchlorid
708 abgeklemmte Thoraxdrainagen während der maschinellen Beatmung
709 Kommunikationsproblem bei unklaren Ansagen zum Anästhesiebeginn
719 Nichtverfügbarkeit von Spezialprothese erst während der OP aufgefallen
720 Medikamentenverwechslung Alupent - Arterenol
721 altes EKG Gerät birgt hohe Gefahr
723 Unzureichende Therapie eines PAtienten mit ACS
725 Falsche Verdünnung bei Morphin
726 Re-OP bei Luxation einer Endoprothese
727 Messfehler für Hämoglobin im AWR
728 Versehentliche Monitor-Abschaltung während Narkose/OP
729 Defekte Bremsen beim Intensivbett
730 hohe Arbeitsbelastung
731 Falsches Equipment angereicht
732 Patient der sehr ruhig ist, geht im überhöhtem Arbeitsaufwand unter
746 Medikamentendosierung Anästhesie
748 Störungen im Betriebsablauf durch falsche Priorisierung von Abläufen
749 Rea-Einheit bei Neugeborenen-Erstversorgung nicht am Platz. Nach Beibringen derselben technischer Defekt.
750 Versorgungsampel im OP
751 Pleurapunktion der falschen Seite
752 Endoprothetik - Anreichen von falschem Material
753 Zwei gleichaussehende Medikamente mit jedoch völlig verschiedener Wirkung.
754 Dauerkatheterfehllage
755 Sufenta mal 60
756 Informationsbereitstellung im Team
757 unvollständige Alarmierung durch instabile Funkanlage
772 OP: Kreislaufkontrolle 1x pro Schicht bei PDK und PCA
773 Falsche PICCO-Konfiguration führt zu fehlerhafter Behandlung
778 Fehlbedienung Spritzenpumpe im TCI Modus
780 arterielle Fehllage eines Cava-Katheters mit arterieller Injektion von Medikamenten
781 Gerätefehler während Intensivverlegung, überalterte Ausrüstung
782 Geplantes Anästhesieverfahren nicht durchgeführt
784 Postoperative Schmerztherapie
785 Verzögerte Blutzuckermessung bei Patient mit V.a. Apoplex
786 Einsatztaktik von Fahrzeugen durch die Rettungsleitstelle
787 Verwechslung Adrenalin-Verdünnung
788 Verdrehter Beatmungsbeutel erschwert manuelle Beatmung
789 Unbemerkte Hypoglykämie durch mangelnde Personalkapazität
790 Verletzungsgefahr durch Glasinfusionsflaschen
791 mangelhaftes Intubations-Hilfsmaterial
792 Fehlbedienung Schleuse zwischen OP - IMC
793 Kapnometrie-Kalibrierung
794 Beatmungsschlauchverbindung
807 Fehlende Dosisangabe auf Prämedikationsbogen
808 DK-Anlage als Vorbereitung für eine OP gescheitert
809 Notfallverlegung eines kritischen Patienten auf eine Intensivstation außerhalb der Regelarbeitszeit
810 Kompartmentsyndrom bei langer OP Dauer
811 Zahnschädigung bei schlechtem Zahnstatus
812 irrtümliche Vollheparinisierung während HerzOP
813 Beatmung von extrem kleinen Frühgeborenen
816 falsche Medikamentenanordnung/-gabe
817 Beatmungsproblem durch nicht angepasste Alarmgrenzen
818 Patient mit respiratorischer Insuffizienz wird verzögert behandelt
820 Rutschige Fußböden - Verletzungsgefahr
821 fehlerhafte Katecholaminperfusorbeschriftung
823 Pneumothorax erst verzögert diagnostiziert
824 Intensivpatient im Aufwachraum
825 akzidentelle Remifentanil Überdosierung
826 Katecholaminbolus
827 Medikamentenüberdosierung
828 Ungewollter Heparinbolus beim Abschliessen der Dialysebehandlung
830 Falsche Dosierungsangaben auf Spritzenetiketten
831 Auffällige Gerinnungsanamnese bei Prämedikation einer akuten Appendizitis
832 unzureichende präoperative Diagnostik
833 Verbrennung durch selbstklebende,neutrale Elektrode.
835 Vergessener Beisskeil postoperativ
836 Nicht entfernter Beissblock
837 Medikamentenverwechslung Sobelin / Cyklokapron / Ketanest
849 Unbeabsichtitge Betätigung der OP-Tischverstellung
850 Opioidüberdosierung bei Frühgeborenem wegen unvollständiger Dosierungsangabe
851 Fehlen des Regulators für Anschluss der Beutelbeatmung am NO-Gerät erst bei Notfallappikation bemerkt
852 Bauchaortenaneurysma (BAA) als V.a. Appendizitis aufgelegt
854 Kammerflimmern nach i.v.-Gabe von Toluidinblau
855 Infusionssystem ohne Rückschlagventil bei Notsectio
856 Vermeintliche intraoperative Kreislaufinstabilität durch Auflagerung auf Blutdruckmessung
857 Besonderheiten bei der Medikamentenverabreichung von Amphotericin B
858 Medikamentenverwechslung Glucoseinfusion und Morphinhydrochlorid (beim "Bekleben" im Laminar air flow vertauscht)
859 Bei Narkoseeinleitung unbemerkte Narkosegasverabreichung
860 Überdosierung von Anästhetika durch wechselnde Angaben (ml, mg) durch den Anästhesisten
861 Warnung vor Verwechselbarkeit unterschiedlicher Infusionen
863 Gleich aussehende Medikamentenpackungen für unterschiedliche Medikamente eines Arzneimittelherstellers
864 Mehrfache Überdosierung von Levomethadon
866 Verwechslungsgefahr: flüssige Arzneimittelmischungen aus klinikinterner Apotheke für Kreissall sind alle gleichaussehend: braunes Fläschchen mit rotem Deckel
867 Hygienemängel bei Umgang mit Wäsche
872 Kondenswasser im Beatmungsgerät führt zu Problemen am Undichtigkeitstest
888 Stationsmanagement präoperativer Patienten
889 Beinahe-Unfall beim Umlagern in neues Bett
890 Medikamentenverwechslung
891 Ünnötige ITN
892 Beinahefehler durch Etikettenähnlichkeit
893 Unzureichende präoperative Diagnostik
894 Sturz beim Umlagern postoperativ
895 Verzögerte Versorgung bei Notfall im Bereitschaftsdienst
896 Postoperatave Ateminssufizienz auf Station
897 Luftinjektion in Schmerzkatheter PCA-Pumpe
898 Medikamentenverwechslung Metamizol - Paracetmol derselben Herstellerfirma
900 Operationen in OP-Bereichen außerhalb der Betriebszeit
910 Akustischer Feueralarm nicht als solcher identifiziert
911 Probleme beim Umfüllen von Erythropoetin Fertigspritzen
912 ZVK-Schenkel ohne Infusion bei Verlegung - Mögliche Ursache für Luftembolie?
913 Einlage einer Ernährungssonde mit durchspießendem Führungsdraht verletzt Tubuscuff
914 Frühzeitig im Voraus Hilfe geholt bei Säugling mit sehr schwierigem Atemweg
915 Endotracheale Fehllage einer Magensonde
916 Fehlende Medikamente bei Intensivtransport
917 Perfusor mit falscher Medikamentenbelegung führt zu Hypoglykämie
918 Zeit und Personalmangel durch Ausfall der Kleinförderanlage für Bluttransporte etc
919 intensivmedizinische Überwachung kritisch kranker Patienten
920 Fehlende Information über Infektionsstatus bei Verlegung eines Patienten auf ICU
921 Falsches Antibiotika verabreicht
922 Intraoperative Hypovolämie bei einem Low-birthweight-infant.
923 Status epilepticus erst verzögert erkannt
924 Unklare Kommunikation zur Aufnahme eines akut kranken Neugeborenen von externem Krankenhaus
925 hohe Dosis Kalium frei laufend über peripheren Venenzugang ...
926 fast 10-fache Medikamentendosis verabreicht mittels Infusion
928 Transportbeatmungsgerät wurde ohne entsprechendes Expirationsventil aufgerüstet und an den Patienten gehängt
929 Beinahe Nervenblockade auf der falschen Seite
930 Medikation
931 PCA Pumpe wurde statt mit 4 Amp. (60 mg ) Piritramid mit 4 Amp. (o,4 mg ) Fentanyl befüllt
932 Fehlender anästhesiologischer Stand- by für kleinere OP bei heimbeatmetem Patienten
933 Gegensprechanlage nicht in allen Operationssälen hörbar
934 Extubation bei Umlagerung
935 Beinahe zu hohe Wirkstoff-Konzentration durch geringere Menge an Lösungsmittel
936 Falsches Monitorkabel führt zu fehlerhafter EKG-Ableitung
937 Beinahe Kernspin-Untersuchung bei frischem Stentimplantat
938 Patientenverwechslung beim Einschleusen in den OP
939 Problem mit unzureichendem Narkosegerätetest
940 beinahe Verabreichung einer falschen Blutkonserve
941 Patient rutscht vom Operationstisch
942 falsches Lösungsmittel
943 Nicht eingespannte Perfusorspritze am EDK konnektiert
944 versuchte PCA-Umprogrammierung durch Patienten
945 Suspekte Astrupwerte
946 beinahe Medikamentenverwechslung Fentanyl - Theophyllin
947 Gefahren des Nachfüllens von Einzelampullen (hier: Droperidol im Fach von Etilefrin)
948 Akzidentelle Verstellung des Beatmungsgeräts
949 Schmerzinfusion von Patienten manipuliert
950 Technischer Defekt an optischen Laryngoskop
951 Beinahe Überdosierung bei laufendem Kaliumperfusor
952 Beinahe Injektion von Desinfektionsmittel
953 ICP-Messung im OP nicht möglich
954 Fehlende Befeuchtung des Beatmungssystems eines intubierten Patienten unter CPAP
955 Unbeabsichtigter Remifentanil-Bolus bei Patientenübernahme
956 Respriatorische Insuffizienz nach Extubation im AWZ wegen Opioidüberhang
957 Medikamentenanordnung bei einem falschen Patienten über Patientendatenmanagementsystem (PDMS)
958 Patientenverwechslung bei Kreuzblutabnahme
959 Verschluss eines Cuffes mit einem roten Verschlusskonus
960 Keine einheitliche Struktur in Anästhesiewägen
961 Fehlende ICP-Messung bei Transport
962 fehlende Blutgruppenbestimmung bei einem Intensivpatienten
963 OP-Freigabe für Elektiveingriff trotz Infekt
964 Bülaudrainage am Thorax fixiert, jedoch nicht mehr in korrekter Lage.
965 Unbemerkte Fehlintubation auf einer Intensivstation
966 Frustrane Versuche einer ZVK-Anlage
967 Beinahe-Medikamentenverwechslung Rocuronium - Heparin
968 Tubusdislokation kurz vor Ausleitung
969 Vorübergehender Atemstillstand bei Dipidolor-Bolusgabe
970 Akzidentielle Extubation in Bauchlage
971 Sättigungsabfall bei Kind im Aufwachraum bei liegender Larynxmaske
972 Versehentliche intraarterielle Narkoseeinleitung bei Kleinkind
973 Geknickte Katecholaminleitung nach dem Drehen des Patienten
974 OP-Organisation
975 Voralarmeinstellung am Perfusor verändert
976 Medikamentenverwechslung Heparin - Insulin über Perfusor
977 Rückfluss von Wasser aus dem Beatmungssystem in die Lunge des Patienten
978 Sättigungsabfall, weil Ton am Monitor nicht eingeschaltet
979 Ähnlichkeit von Infusionsbeuteln
980 Perfusoren ohne Akkubetrieb
981 Beinahe Patientenverwechslung
982 unbeabsichtigter Katecholaminbolus
983 Einleitung über arteriell liegenden Venflon
984 Fremd- statt Eigenblut
985 Medikamentenallergie auf Paracetamol i.v.
986 Durchtrennung der Cuffleitung bei Intensivpatient
987 Unerkannte Allergie führt zu Kreislaufinstabilität
988 postoperative Apnoe beim Transport eines Kindes in den Aufwachraum
989 Cuff-Line angenäht
990 Sevofluran Ausfall
991 Arterielle Verabreichung eines Volumenexpanders
992 falsch zusammengebautes Infusionssystem bei PCA
993 Reanimation mittels Reanimationsdevice
994 Metamizol -Kurzinfusion postoperativ bei angegebener Metamizol Allergie
995 Fehlfunktion von PCEA-Pumpe bei EDK im Kreissaal
996 Hämodynamische und ICP Probleme durch schlecht verschraubte Katecholaminlines.
998 TIVA
999 Fehlerhafte PCA Pumpe verabreicht trotz Anforderung keine Piritramid-Boli
1000 Spät erkannter Pneumothorax nach Portanlage in Lokalanästhesie
1001 Status als Zeuge Jehovas vor OP nicht bekannt
1003 drohende Dosisverwechslung bei Esmolol
1004 falsch zusammengebautes Beatmungsventil am Transportrespirator
1005 zunehmende Verwirrung durch vermehrten Einsatz von Generika
1006 Beatmungsproblem bei leerer Sauerstoffflasche
1007 Beatmungsgerät bei Reanimation nicht eingeschaltet
1008 Aufnahmeproblem für kritisch krankes Kind
1013 i.v. Applikation in laufende Medikation via Perfusor
1014 Inkomplettes Ersetzen eines kombinierten Hausmedikamentes durch Krankenhausmedikament führt zu Patientenbeeinträchtigung
1015 Kompartmentsyndrom durch Lagerung
1016 unzureichende präoperative Vorbereitung
1017 Beatmungsproblem während Patiententransport mit Luftfahrzeug
1018 Beinahe-Durchführung einer Spinalanästhesie nach einer nicht dokumentierten LWMH-Gabe
1019 handtellergrosse Verbrennung durch Diathermie
1020 Sehr ähnliche Medikamentennamen bei Antibiotikapräparaten mit verschiedenen Wirkstoffen führen zu Verwechslungsgefahr
1021 Unzureichende OP-Vorbereitung
1022 Reserve-Sauerstoffflasche im Fahrzeug
1023 Verwechslung Diazepam und Oxazepam vom gleichen Hersteller
1024 Nach der Notaufnahme wurde eine vorbestehende Niereninsuffizienz übersehen
1025 Kurzzeitiger Atemstillstand nach Remifentanil Bolus
1026 Blutabnahme für eine Kreuzprobe in ein unbeschriftetes Röhrchen
1027 Nach KM- Applikation über Filter--> plötzlich Blutaustritt aus 2 Filterbruchstellen
1028 geklemmte Bülaudrainage nach Spannungspneumothorax
1029 Patientenkleber mit falscher Zimmernummer auf der Medikamentenschachtel
1030 Notfall während Routineprogramm führt zu personellen Engpässen
1031 Patient durch herabfallende Infusionsflasche an Kopf verletzt
1033 Neutropenie unter Methotrexat-Therapie bei Niereninsuffizienz
1034 Verwechslung von Blutröhrchen führt zu wiederholten falschen Laborwerten
1035 Falsche Medikamentengabe auf einer Intensivstation mit Blutdruckreaktion
1036 Fehlender Zugang bei Reanimation
1037 Fehlende Röntgenkontrolle nach Legen eines zentralen Venenkatheters.
1038 Patientenverwechslung aufgrund von falschem Bett
1039 Kurze Ruhezeiten im Bereitschaftsdienst führen zu Übermüdung
1040 Bettenmanagement
1041 Herzalarm... und keiner kommt!
1042 Unnötig lange Narkose eines Patienten durch Verzögerung im OP-Ablauf
1044 Beinaheverwechslung Suxamethoniumchlorid und Mepivacain
1045 Medikamentenverwechslung durch Kommunikationsproblem
1046 Fehler beim Kopieren von Befunden in COPRA
1047 Unzureichende Überwachung eines Patienten wegen Arbeitsüberlastung
1048 Unerklärliche Hypoglykämie auf der Intensivstation
1049 beinahe Sturz vom OP-Tisch
1050 Undichte TIVA-Sets
1051 Namenloses EKG kann keinem Patienten zugeordnet werden
1052 Fraglich Vermeidbare Umintubation
1053 Stauung nach Legen eines i.V. Zugangs vergessen...
1054 Informationsfluss
1055 Hygienestandards
1056 Traumatischer Trachealkanülenwechsel
1057 Noradrenalin in freilaufender Infusion
1058 Asystolie nach Intubation
1059 Plötzliches Kammerflimmern beim Umlagern und fehlende Defipads
1060 Keine einheitlichen Standardalarmgrenzen bei Inbetriebnahme der Monitore im OP-bereich
1061 Sturzgefahr durch Feuertürenprüfung
1062 Luftkissenmatratze auf normale Matratze gelegt
1063 Mit korrekt beschrifteten Röhrchen beim falschen Patienten Blut abgenommen
1064 Operationsverwechslung da falsche Einbestellakte benutzt wurde
1065 Verwechslung der Spüllösungen zur Wundspülung
1066 Mangelndes Aktenstudium führt zu fehlender Patienteninfo
1067 Falsche Notrufnummer und Probleme bei Alarmierung
1078 Dokumentation fehlerhaft: Kaliumbypass
1079 Versehentliche Medikamentengabe Überdosierung) auf einer Intensivstation
1080 "Can´t ventilate" durch Torquierung des Beatmungsbeutels
1081 Verwechslung von Medikamenten zur Spinalanästhesie
1082 Zu tief liegende intragastrale Temperatursonde
1085 Ungenügend fixierter Zentraler Venenkatheter
1086 Notfall im Operationssaal
1087 Gleiches Aussehen von Medikamentenschachteln
1089 Pneumothorax nach ZVK-Anlage
1090 Alarmierung funktioniert wieder nicht bei Notfall im OP
1091 Fehlerhafte Vorbereitung Schnellinfusionssystem
1092 Patient mit Zustand nach Myokardinfarkt. Bei Narkoseeinleitung kreislaufinstabil
1093 Verletzungsgefahr durch OP Equipement
1095 Akuter Personalmangel
1096 Unklare Indikation zur OP...
1097 Unvorbereitete Patienten für Interventionen am gleichen Tag
1098 OP Tischverwechslung
1099 Motorische Schwäche nach einer Operation
1100 Schwierige Kommunikation im Notfall
1101 Hilferuf bei Atemwegsproblemen
1102 Heftige lokale Reaktion auf Kontrastmittelapplikation bei bekannter Kontrastmittelallergie
1104 Thromboseprophylaxe erst auf Nachfrage des Patienten
1105 Perfusor fällt vom Bett
1106 Epiduralkatheter bei therapeutischer Antikoagulation
1107 Einseitige Intubation
1108 Schmerzpumpe an Arterienkanüle angeschlossen
1109 Neue,gleichfarbige Kennzeichenaufkleber für Sufentanil und Remifentanil
1110 Fehlendes Monitoring bei lebensgefährlich erkranktem Patienten
1111 Mangelhafte Beschriftung der Medikamentenschachtel
1112 Medikamentenschachteln sehen sich zum Verwechseln ähnlich
1113 Gefährliche Medikamentenbeschaffung
1114 Patient erhält Musekelrelaxans anstatt Schmerzmittel in der Einleitung vor OP
1115 Hygienemangel bei manueller Aufbereitung eines Bronchoskops
1116 Kontamination von Venenverweilkanülen durch zu weiche Mandrins
1117 postpartaler Hb-Abfall erst spät erkannt
1118 Beinahe Medikamenten-Verwechslung von Natriumchlorid mit Calciumgluconat
1119 Falsche Seite wird operiert
1120 Zu frühe Patientenverlegung von Intensivstation auf Normalstation
1121 Verwechslung von Patienten bei der Aufnahme
1122 Absturz mehrere Perfusorpumpen während eines Transportes
1124 Postreanimationsphase ohne 12-Kanal-EKG
1125 Perfusoren weisen viele Defekte und Fehlalarme auf
1126 Hygiene: Ein Bohrer wurde nicht gereinigt
1127 Ein Aufkleber für 2 verschiedene Patienten benutzt
1129 Aufnahmestandard geplante Aufnahme wird nicht eingehalten
1130 Neu eigeführt: Farbcodierte Spritzenmedikamente
1132 Medikamentenüberdosierung: Tobramycin
1133 Inadäquate Schmerztherapie bei bekanntem Schmerzpatienten
1134 Fehlerhafte Medikamentendosierung: Heparin
1135 Antibiotikum am falschen Patienten angehängt
1136 Ringer-Spüllösung mit Ampuwa verwechselt
1137 Erhöhter Kaliumwert erst verzögert wahrgenommen
1138 Cuffdruck Manometer - Dekonnektion mit Aspirationsgefahr
1140 Untersuchungsbefund in falscher Akte eingeordnet
1141 Loch im Beatmungsschlauch
1143 Kopf des Patienten fällt durch Manipulation aus der Kopfschale bei beach chair Lagerung
1144 Hinwegsetzen über hausweit gültige Vorgehensweisen
1145 Augenschmerzen nach OP
1146 Patientendaten auf dem OP-Plan nicht korrekt
1147 kritische Hypotonie durch geschlossenen 3-Wege-Hahn an Katecholaminleitung
1148 Eine Pflegekraft mit zu vielen Patienten allein im Dienst.
1149 Neurologische Ausfallserscheinung direkt nach Spinalanästhesie
1150 Unzureichende Spinalanästhesie mit nachfolgender Allgemeinnarkose und Sättigungsabfall
1151 Infusionsbesteck rutscht aus Gummistopfen einer Antibiotikaflasche
1152 Keine vorhandenen Aufwachraum Positionen
1153 Medikamentenverwechslung Antibiotika und Sedierung
1154 OP unter therapeutischer Antikoagulation
1155 MRSA-Befund versehentlich auf Befund vermerkt
1156 Medikament der oralen Zubereitung intravenös gespritzt
1157 Vorschreibung von Gentamicin in der elektronischen Patientenakte
1158 Isolationspatient im Raucherbereich
1159 Rollen vom OP Tisch
1160 Fragliche Awareness unter TIVA-Narkose
1161 Blutdruckabfall durch verschlossene Katecholaminlines
1162 Unberechtigter Zugang über Außenfahrstuhl auf Station
1163 Ausscheidungsbeobachtung verpasst
1164 Infusionen verwechselt
1165 Explosionsgefahr durch defekten Sauerstofftank
1166 Doppelte Insulingabe durch fehlende Informationen.
1167 Monitorfehlableitung
1168 Transport eines Intensivpatienten
1169 Heparin
1170 Medikament nicht auffindbar
1171 Aufnahmen auf die Intensivstation über den Eingriffsraum
1174 Intubationsnarkose bei Risikopatient
1176 Fehlendes Teil im Instrumentensieb
1177 Kompressionsstrümpfe
1178 Respirator im Standby
1179 Katecholamingabe auf periphere Station
1180 Verwechselungsgefahr von oralen Antibiotika mit dem Anfangsbuchstaben "C"
1181 Hygieneeinhaltung
1182 Doppelkammermanschette bei IV-Regionalanästhesie
1183 Falsche Verabreichung von Antibiose
1184 Verständigung Intensiv-Hintergrund bei kritischem Patienten fehlgeschlagen
1185 Ungenaue Ein-Ausfuhrkontrolle
1186 Verwechslung von Hyperhäs mit Voluven
1187 Verlegung auf IMC ohne Erreichbarkeit von Fachpersonal
1188 fehlerhafte Marcumartherapie
1189 Seitenangaben von Röntgenbild vertauscht
1190 Hygieneregeln werden oft mißachtet
1191 Röntgenbefunde
1192 Etiketten für Spritzen halten nicht
1193 Schmerzmittel verwechselt
1194 Redondrainage reisst beim Ziehen ab
1195 Gleiches Aussehen und gleiche Art der Etikette von Aqua und NaCl 0,9% Ampullen
1196 Kommunikationsproblem bei Medikamentenanordnung
1197 Verwechslungsgefahr durch Ablösen von Klebeetiketten
1198 Beschriftung von Glucose und NaCl 0,9%
1199 Kanülendefekt
1200 Beinahe Patienten-Schädigung wegen Dokumentationsfehler
1201 Neue, störanfällige Wasserfallen
1202 Arterielle Fehlpunktion, statt venös, wegen Verwendung eines Rückschlagventiles erst verzögert erkannt
1203 Prilocain und Schwangerschaft
1204 Sturz aus dem Bett
1205 Antibiotikaanordnung nicht durchgeführt
1206 Hb-Abfall nach Extremitäten-OP
1207 Verschwundenes Equipment
1208 Unbeabsichtigte chemische Reaktion zweier Desinfektionsmittel
1209 Durchleuchtung unbeabsichtigt ausgelöst
1210 Geräteinweisungen
1211 Anamneseerhebung
1213 Verwechslung Adressaufkleber in der Patientenakte
1214 Verzicht auf Arterielle Blutdruck-Messung unter Nitro-Perfusor.
1216 Befunde bei falschem Patienten in die Krankenakte eingeordnet
1217 Kondenswasser im Schlauchsystem
1218 Mehrere Transporte eines Patienten aufgrund von Organisationsdefizit nötig
1219 Verwechslung von Morphin- und Fentanylschachteln
1220 Zu frühe Zurückverlegung eines Patienten von IMC auf Station
1221 Unbemerkte Hypoxie des Patîenten durch fehlendes Monitoring/Aufmerksamkeit
1222 Fehlendes Patientenbett nach Operation
1223 Arterielle Lage mehrerer Venenverweilkanülen
1224 Durchführung einer Gegenkontrolle
1225 Fehlende Kapnometrie bei Verlegung
1226 Medikamentenkontrolle vor Gabe
1227 Allergie nicht auf allen Krankenblätter vermerkt und dadurch beinahe übersehen
1228 Neuetikettierung Diclofenac-Zäpfchen
1229 Medikamentenverwechslung wegen schlechter Sicherheitskonzeption von Perfusoren
1230 Akzidentelle Hypothermie unter kontinuierlicher venovenöser Hämodiafiltration (CVVHDF) auf der Intensivstation
1231 Herz-Lungen-Maschine bleibt im Betrieb plötzlich stehen.
1232 Patient wird vom Transportteam von der Station in den falschen OP gebracht
1233 Verzögerte Reaktion auf Vigilanzverschlechterung
1234 Maligne Hyperthermie vergessen
1235 fehlende Kommunikationsschleife bei Medikamentenanordnungen im OP
1236 Verdacht einer Medikamentenverwechslung: Protamin - Heparin
1237 Allergie auf Prämedikationsbogen nicht angegeben
1238 Perioperatives Beatmungsproblem
1239 Keine Bettgitter für Transporte auf die Intensivstationen
1240 Falsche Operation in das OP-Planungsprogramm eingetragen
1241 Infusions-/Perfusorleitung abgeknickt
1242 Wartezeit auf Blutkonserven bei dringlichen OP`s
1243 Notwendigkeit richtiger Angaben des Patienten zur Anamnese - Drogenabusus bei jugendlichem Patienten.
1244 Notfall Verlegung per Hubschrauber
1245 Medikamentenüberdosierung bei antiarrhythmischer Therapie
1246 Verwechslung Timox mit Timonil
1247 Seitenverwechslung
1248 Zyanose bei Einschwemmung von blauem Farbstoff
1249 Nummer des Dienstpiepsers auf der Intensivstation nicht bekannt
1250 Arzneimittelverwechslung Volulyte 6% - HYPER-HAES (NaCl 7,2%) beim Neugeborenen
1251 Parallelinfusion, patientenferner Drei-Wege-Hähne
1253 Sturz aus Bett und Selbstextubation
1254 Entwicklung eines Conus-Cauda Syndroms auf Basis einer abakteriellen,durch die Lokalanästhetika-Toxizität hervorgerufenen Entzündung- Arachnoiditis nach PDA
1255 Verwechslung Cis-Atracurium mit Mivacurium
1256 mangelnde Kommunikation bei Arzt-Arzt-Wechsel während Einleitung
1258 Kommunikationsdefizit Anästhesie - Chirurgie
1259 Enteraler Ernährungsbeginn über nasal gelegte Entlastungssonde bei vorhandener jejunaler Ernährungssonde
1260 Trachealverletzung nach Umintubation mit Tubuswechselstab
1261 OP-Verlängerung wegen Funktionsstörung vom C-Bogen
1262 Defi-Gerätedefekt während Reanimation
1263 Umstellung der Ablauforganisation EKG-Schreiben im Klinikum
1264 hohe Verwechslungsgefahr von Desinfektionsmitteln
1265 Medikamentenverwechslung
1266 Beinahe Intoxikation mit Lokalanästhetika - Medikamenten-Ampullenverwechslung
1267 Instabilen Patienten zum Ausschleusen vom Monitoring genommen
1268 Herabstürzender Gegenstand
1269 Fehlendes Feedback führt zu Demotivation
1270 Routineextubation auf der Intensivstation außerhalb der Regelarbeitszeit
1272 Rechtzeitige Kenntnis von OP-Planungs-relevanten blutgruppenserologischen Ergebnissen.
1273 Kreuzblut beim Polytrauma
1274 Defekter Respirator bei Narkose
1275 Mangelhaftes Schockraummanagement durch ungeübte Pflegekräfte.
1276 Epidurales Hämatom nach Periduralkatheter-Anlage
1277 Infusionsverwechslung
1278 Hygienefehler
1279 Verabreichung eines Cephalosporins trotz Allergie
1280 Periphere Venenverweilkanüle in Vena jugularis externa
1281 Flur wegen Betten erschwert begehbar
1282 Aneurysma mit Hypertonus auf Normalstation ohne therapeutische Intervention
1283 Patient ohne Untersuchung durch einen Arzt auf Normalstation
1284 Kommunikationsproblem beim Herzalarm
1285 Leck am Atemsystem durch Beatmungsfilter
1286 Schraube verwechselt
1287 Routinefragen beim Einschleusen der Patienten
1288 Fremdkörper bei Herstellung einer Infusion (Auflösen eines Arzneimittels)
1289 Angriff auf Pflegepersonal
1290 Aspirationsgefahr bei einer Notfallgastroskopie
1291 Reanimation intraoperativ
1292 Fehlende Kleidung für Personal auf Intensivstation
1295 Patiententransport
1296 Intravenöse Regionalanästhesie
1297 Transportmonitor fällt während Transport aus
1298 Falsche Narkoseart auf Operationsplan
1299 Identifikationarmband sitzt zu fest
1300 Armbänder zur Patienten-Identifikation können vom Patienten selbst entfernt und wieder angebracht werden
1301 Thrombosierter Dialysekatheter
1302 Verfälschte invasive Blutdruckmessung bei einem Patienten
1303 Blutung über liegende Venenverweilkanüle
1304 Sturz eines Patienten beim Umbetten vom OP Tisch
1305 Überplanung der Intensivkapazitäten
1306 Verlängerte Wirkdauer von Mivacurium nach Einmalgabe
1307 Larygoskopgriff gebrochen
1308 Patient mit akutem Abdomen kommt ohne Magensonde in OP
1309 intraabdominelle Blutung nach CPR
1310 Spinalanästhesie unter niedermolekularer Heparinisierung
1311 Kreislaufinstabilität bei Fahrt aus OP-Saal zur OP-Schleuse
1313 Falsch hohe SaO2-Anzeige während Reduzierung der FiO2 bei Intensivbeatmung
1314 Versehentliche Umprogrammierung einer Schmerzpumpe für Naropin über PDK
1315 Notfallkoffer ohne funktionierendes Laryngoskop
1316 Intraarterielle Applikation von Medikamenten
1317 Phenytoin läuft para
1318 Trachealkanüle nicht MRT geeignet
1319 Frischgasflow fällt während der Einleitung aus
1320 Notfallalarm aus dem Aufwachraum wird auf Intensivstation, nicht aber im OP wahrgenommen
1321 Vermeidbar unerwartet schwierige Intubation bei fehlender Akte
1322 Postoperative Hypoxie mit Bradykardie
1323 KCl-Zusatz in der frei laufenden Infusion auf der Normalstation
1324 Übersehene Hypoglykämie perioperativ bei Patienten mit septischem Geschehen
1325 Konventionelle Laryngoskopie nach erfolgreicher wachbronchoskopischer Intubation bei "V. a. schwierigem Atemweg"
1326 Paravenöse Applikation von Propofol
1327 Überwachung ambulanter Patienten postoperativ bei ausreichender kardiopulmonaler Stabiltät und voller Mobilität
1328 Kreislaufinstabilität nach intraoperativem Einführen einer dicken Magensonde
1330 Verwechslung bei Patienten mit gleicher Verdachtsdiagnose und schwierigen Namen
1331 ZAS nach Reanimation
1332 Kalium-Infusion während Anästhesieeinleitung
1333 Sicherheit bei Narkoseeinleitung im chirurgischen Eingriffsraum
1334 ASS-Einnahme bei Überprüfung der Gerinnungssituation kurz vor Spinalanästhesie erkannt
1335 Keine Arzt-zu-Arzt-Übergabe auf der Überwachungsstation / Tachykardie wird verkannt
1336 Schmerzpatient für Akutschmerzdienst trotz umfangreichen Übergabekonzepts fast übersehen
1337 Anregung: Regelmäßiges Legen einer Magensonde bei Larynxmasken in der Kinderanästhesie
1338 Unbemerkte Diskonnektion der Absaugung bei Neugeborenenversorgung nach Sectio
1339 Difficult-Airway-Wagen bei schwieriger Intubation in OP-Schleuse eingeschlossen
1340 Narkoseeinleitung trotz tachykardem Vorhofflimmern
1341 "Infusions"-Zusatz nicht sofort beschriftet
1342 Fragliche Wachheit des Patienten bei Defibrillation
1343 Arterielle Fehllage eines Shaldonkatheters
1344 Fehlermöglichkeiten bei intraabdomineller Messung
1345 Aktenverwechslung - Patient wird beinahe im falschen Saal abgegeben
1346 Seitenverwechslung im Bereich Anästhesie
1347 Hohe Opiatdosis (versehentlich) zur dringlichen Intubation auf Intensiv
1348 Aspiration bei Maskenbeatmung (bei vorbekannter Hiatushernie - aber leerer Anamnese)
1349 Nachblutung nach Operation im hinteren Rachenbereich
1350 Zu schnelle Magnesium-Applikation
1351 Fehlende lückenlose Monitorüberwachung bei Übergabe
1352 Anordnung von Metamizol bei Metamizolallergie
1353 Reanimationsalarm ausserhalb des Krankenhauses
1354 Arterieller Katheter-Punktionsversuch in der Femoralarterie führt zu großem Hämatom
1355 Schwierige Intubation bei auffälliger Anatomie auf der Intensivstation
1356 Blutkoagel führt zu Ventilationsproblemen nach Zahn-OP bei Kleinkind
1357 Hämatothorax nach Reanimation führt zu Kreislaufinsuffizienz
1358 Wendeltubus bei laufendem Heparinperfusor
1359 Routinemäßiges Erfassen der Raumluft-SpO2 vor Medikamentenapplikation im OP-Bereich
1360 "Präoxygenierung" ohne aufgedrehte O2-Zufuhr
1361 Ultraschallgesteuerte Punktion nur mit sterilem Handschuh für den Ultraschallkopf
1362 Patientenkomfort beim Legen eines proximalen ventralen Ischiadikus-Katheters
1363 fehlende Perforationsöffnungen bei PDK
1364 Verfahrensanweisungen für Kopflagerung wurde nicht befolgt
1365 Reanimation bei Aspiration
1366 Keine Infusionsadel bei einer Sectio
1367 Postoperatives Delir - Vermeidung von Sedierung und Fixierung durch Hinzuziehen eines Angehörigen
1368 Anästhesist bereitet Arbeitsplatz für Einleitung vor - und vergisst Relaxans
1369 OP "heute" nicht mehr dringlich indiziert - Metformineinnahme - Bestellen in die Schleuse zur Prämedikation und zur Narkoseeinleitung
1370 Kontamination der Spinalnadel mit Desinfektionsmittel
1371 Eingriff heute noch notwendig - 6-H-Nüchternheit abwarten oder nicht
1372 Zahnschaden nach Intubation
1373 fehlende neurologische Befunderhebung bei eindeutiger Anamnese
1374 Antibiose gegeben nach Hinweis "Patient hat Penicillinallergie"
1375 Beinahe übersehenes Kompartment-Syndrom bei hohem Schmerzmittelbedarf
1376 Lagerungsschaden nach OP - frühzeitige Facharzt-Neuro-EMG-Untersuchung?
1377 Überdosierung Enoxiparin bei dekompensierter Niereninsuffizienz
1378 Notrufmeldung aus OP geht an alle Oberärzte aber nicht an den Facharzt im Nachbarsaal
1379 Deaktivierter Sättigungsalarm auf Intensivstation
1380 Management eines schwierigen Atemweges
1381 Gastroskopie in Lokalanästhesie
1382 Fresh-Frozen-Plasma-Mikrowelle nicht bekannt
1383 Falsche Dosierungsangabe im Computersystem führt zu falsch hohen Propofolsedierungsangaben.
1386 Fehlendes Patientenidentifikationsarmband
1387 Versehentliche Infusion
1388 Nierenversagen nach Kontrastmittelgabe
1389 Fehldokumentation im Op-Programm
1390 Patient nicht nüchtern
1391 Patientenverwechslung
1392 Medikamentenüberdosierung bei einem Frühgeborenen
1393 Opiatüberdosierung
1394 Lange Wartezeiten in der Notaufnahme
1395 Intensivtransport bei gesperrtem Aufzug
1396 Transfusion von inkompatiblem Blut aus Notfallkonserve.
1397 Neue Schlauchsysteme haben ein konstruktionsbedingte hohes Risiko für eine Diskonnektion die zum Ausfall der Beatmung führt.
1398 Elektive Operation bei einem hochseptischen Patienten
1399 Medikamentenüberdosierung aufgrund eines Rechenfehlers
1400 Schockraumdiagnostik
1401 Überwachung eines peripheren Schmerzkatheters
1402 Nicht bestrahlte Erykonzentrate auf Abruf für transplantierten Patienten
1403 Isolationspflichtiger Keim wurde nicht weitergegeben
1404 Ausfall des Monitors bei kurzer Akkulebensdauer
1405 Bettenmanagement für elektive Eingriffe
1406 Versehentliche Opiatüberdosierung durch Tablette mit doppelter Dosis
1407 Tubus unvollständig bei wacher fiberoptisch nasaler Intubation
1408 Ähnliche Medikamenten-Flaschen
1409 Doppelverordnung ß-Blocker
1410 Notfallverlegung außerhalb Regelarbeitszeit
1411 Ärztliche Anwesenheit im Dienst
1412 Durch Kommunikationsproblem kein Equipment für fiberoptische Intubation vorbereitet
1413 Unerwartet schwieriger Atemweg
1414 Allergie wird nach Prämedikation nicht weitergegeben
1415 Medikamentenverwechslung: Naropin 0,2 mit Naropin 0,5
1416 Gefahr der Medikamentenverwechslung bei Infusionsflasschen mit gleichem Deckel
1417 Lösung gefunden für das Anbringen von Absaugeinheiten
1418 Hypoxie + Bradycardie bei ausgestellten Monitor-Alarmen und Propofol-Gabe
1419 Defekter Herzalarm
1420 Test 1 Emailfunktion
1423 Gefahr der Verwechslung von Dopamin und Morphinhydrochlorid - gleichaussehende Etiketten
1424 Bei Arbeiten unter Zeitdruck platzt Glocke bei Cellsaverblut-Aufbereitung ab
1425 Hypoxierisiko nach Prämedikationsgabe
1427 Intraoperativer Sättigungsabfall und Hypokapnie bei Hysteroskopischer OP
1428 Kabel des arteriellen Druckalarmsystems diskonnektiert
1429 Probleme bei Planungsmanagement im OP außerhalb der Regelarbeitszeit
1430 Schlecht aufgefüllte Material- und Infusionsschränke führen zu Zeitverzögerungen beim Notfall
1431 Patient mit Tbc-Verdacht ging über AWR
1432 Unkenntnis bei Medikamenteneingabe ins PDMS / ICM
1433 Notfallwagen - Monitor/Defi Kabelsalat
1434 7 OPs teilen sich einen PDMS-Arbeitsplatz im OP.
1435 Awareness bei der Einleitung
1436 Instabiler Patient ohne ausreichende Versorgung mit Zugängen vom OP auf Intensivstation
1437 HME-Filter
1438 Verkehrter Tubus in der Verpackung
1439 Patient prämediziert ohne Überwachung im Flur
1440 Weitere OP in septischem OP ohne Zwischenreinigung geplant
1441 Fehlende Einweisung in Hämoflitration für ärztliches Personal
1442 Kreislaufsituation bei septischem Patienten unterschätzt
1443 Verbandswechsel bei Patient mit multiresistentem Keim ohne Schutzkleidung
1444 Umgang mit Katecholaminen am mehrlumigen ZVK
1445 Hypothermer Patient wird an Schleuse extubiert
1446 Notsectio im Kreisaal, da Notsectiosaal mit geplanter Sectio belegt
1447 Notsectio im Kreißsaalbett, da Notsectiosaal nach elektiver Sectio (infektiös) noch nicht sauber
1448 Beinahe-Überdosierung von Paracetamol beim Säugling
1449 Elektive Bauch-OP unter Metformin mit nachfolgender Lactatazidose
1450 Sedierung zur PEG-Anlage bei tracheotomiertem Patienten ohne Sättigungsüberwachung.
1451 Neue Spritzenaufkleber - Verwechslung von Opiat uns Relaxans.
1452 Zeitresourcen für´s Pflegepersonal werden eingespart, Sicherheitsgefährdung für Patienenten nicht auszuschliessen.
1454 Keine Zeit für die Einweisung neuer Geräte oder Testgeräte. Die teilweise im Notfall lebensrettend sein können, aufgrund von Zeitmangel
1455 Spritzenaufkleber - Patient bei Wachheit relaxiert
1456 Verschiedene Spritzenbeschriftungen im OP und auf der Intensiv
1457 Naropinpumpe an thorakalem Periduralkatheter mit Fehllage
1458 Nicht magnetresonanztaugliche Gasbombe(Gasflasche) am MRI tauglichen Transportbeatmungsgerät montiert
1459 Informationsweitergabe bei Stillem Herzalarm
1460 Verschobene elektive Operation. Hyponatriämie in Substitution
1461 Nicht aufgerüstete Absaugsysteme im Kreißsaal
1462 Selbstextubation während cranieller Compuertomographie
1463 Falscher Anschluß der PCA-Pumpe
1464 Arterielle Punktion mit falscher Kanüle
1465 Nicht arretierter Perfusor
1466 Tubus disloziert bei Lagerugsmaßnahme
1467 Umstellung der Schutzkleidung
1468 Tobramycin Überdosierung
1469 Narkose am Dialysetag
1470 Lungenembolie durch vergessene Thromboseprophylaxe.
1472 Perfusorspritze ohne Katecholamine gerichtet
1473 Falsche Dosierung bei rektaler Sedierung beim Kind
1474 Neue Therapien erst bei Nachmittagsvisite
1475 Management einer schweren Sepsis
1476 Falsche Heparingabe durch unterschiedliche Dosierungen auf den Stationen
1477 Kreislaufkollaps nach Piritamid-Kurzinfusion
1478 Grundkonfiguration des Monitors erhöht Wahrscheinlichkeit einer fehlenden Blutdrucküberwachung
1479 Medikamentenänderung erfolgt versehentlich nicht komplett (Neues Medikament wird angesetzt, altes läuft weiter)
1480 Patient mit nicht angenähter Thoraxdrainage
1482 Angina-pectoris-Symptomatik im Aufwachraum
1483 O2-Mangel im System der O2-Air-Zentralversorgung - fehlende routinemäßige Abkoppelung des Narkosegerätes vom O2-System
1484 Verzögertes Eintreffen des Arztes bei Angina-pectoris-Symptomatik im Aufwachraum
1485 Unerkannter Sättigungsabfall auf der Intensivstation
1486 Allergie bekannt - trotzdem versehentlich "allergenes" Medikament angeordnet
1487 Personal kann Level 1 nicht bedienen
1488 Beatmungsschläuche falsch angesteckt
1489 Vasovagale Reaktion bei der Spinalanästhesie
1490 Intraoperativ aufgetretene allergische Reaktion wird nur mündlich weitergegeben
1491 Mehrere Tage alter Thrombopenie-Befund taucht erst nach Anlage des PDK auf
1492 Atemstillstand bei Gastroskopie
1493 Dünne Magensonde vor Ileuseinleitung fördert Mageninhalt nicht ausreichend
1494 Unbemerkt teilweise dislozierter ZVK
1495 Diskonnektion von allen Überwachungskabeln und Tubus bei Bauchlagerung
1496 Undichtigkeit des Narkosegerätes bei Ileuseinleitung
1497 Beinahesturz beim Umlagern
1498 Vermeintlicher Bronchospasmus während Narkose
1499 Hoher Anfall von Notfällen im BD-Dienst
1500 V.a. Transarterielle Lage eines peripheren Schmerzkatheters
1501 Konzentration auf Hypertonie maskiert unbemerktes Abknicken des Tubus bei OP im Halsbereich
1502 Periduralkatheter versehentlich intraspinal gelegt
1503 Schwieriges Management einer massiven Nachblutung
1504 allergische Reaktion auf Toluidin-Blau
1505 Enges Op Hemd stranguliert Patienten
1506 Blutkonserven an einen namensähnlichen Patienten ausgegeben
1507 Hypovolämie vor Narkoseeinleitung
1508 Einseitige Beatmung bei Kopftieflage
1510 Irrtümliche Gabe eines allergenen Medikamentes
1511 Sturz eines Patienten beim Umlagern
1512 Sauerstoffflasche am transportablen Beatmungsgerät war leer
1513 Zwei Pflegekräfte konnten Defi in Notfallsituation nicht bedienen.
1517 Patient kommt in den OP mit Hypokaliämie
1519 Cannot ventilate bei torquiertem Einmal-Beatmungsschlauch
1520 Beatmungsmaschine nicht ordnungsgemäß getestet
1536 BIS-Erhöhung nach Diskonnektion der Propofol-Perfusorleitung
1537 Regelmäßige Planung von intensivpflichtigen OPs über die Kapazitäten der Intensivstation
1538 Temperatursonde lässt sich am OP-Ende nicht entfernen
1539 Einsatz von Glasflaschen (Mineralwasser) für Patienten und Personal potentiell gefährlich
1540 Insuffiziente OP-Anmeldung und Patientenversorgung bei lebensbedrohlicher GI-Blutung
1543 Klingel am Nachteingang zur Klinik seit Wochen defekt
1544 Verbandswechsel ohne Handschuhe und ohne vorige Händedesinfektion
1545 Extubation eines 2 Tage alten Säuglings während laufender OP
1546 Kommunikationsprobleme bei der Versorgung eines Polytraumas
1547 Angeforderter Pädiater aus benachbarter Klinik steht nicht sofort im Kreissaal zur Verfügung
1548 Patient mit bekannter Infektion im Wartebereich der Röntgenabteilung
1549 Kleinkind klettert über Gitterbett
1550 Verwirrter Patient toleriert Blasenkatheter nicht
1551 Hygiene MRSA Checkliste
1554 Patient nach Herzkatheter wird auf Normalstation kreislaufinstabil
1555 Heparinperfusor in falscher Dosierung und zu hoher Laufrate bei einer Umstellung der Heparinpräparate
1556 Monitor der Notfalltransporteinheit auf Intensivtransport komplett ausgefallen
1557 Patient (nicht voll orientiert) fällt beinahe von der Patientenliege
1558 Schockraum-Equipment wird für elektive Eingriffe in Funktionsbereich benutzt
1560 Häufige Diskonnektion von Heparinperfusoren auf Normalstation
1562 Unbeabsichtig belassenes Instrument im OP-Gebiet
1563 OP-Sauger bei akuter Blutung im HNO-Bereich nicht einsatzfähig
1564 Hautemphysem nach Thoraxeingriff
1565 Einnahme von oralem Thrombininhibitor vor SPA
1566 MRSA-Screening in der ZNA
1567 Einarbeitung einer Zeitarbeitskraft für eine andere Station
1568 Störung durch Rauchen vor dem Krankenhaus
1569 Mehrere verschiedene Medikamentenangaben trotz vorhandenem Medikamentenplan
1570 Tablettenintoxikation in der Arztpraxis
1571 Nicht funktionsfähige Absaugung im Schockraum bei neuer Beatmungseinheit
1572 NaCl o,9% Perfusor zum Offenhalten des Katecholaminschenkels bei niedriger Laufrate
1573 Verwechslung von Patientenbetten im Aufwachraum
1574 Monitoring
1575 NaCl 0,9% wird vor der Medikamentengabe verabreicht
1576 Medikamentenlagerung
1577 Verwechslungsgefahr NaCl 0,9% Ampullen mit Aqua dest. Ampullen
1578 Medikamentenverwechslung Vitamin K und Clonazepam.
1579 Potentielle Gefahr der Verwechslung bei ähnlichlautenden Medikamenten.
1580 Mischinfusion mit falscher Glucosekonzentration vorbereitet.
1581 Technisches Problem erschwert Patientenüberwachung.
1582 Medikamentenaufschrift auf unterschiedlichen Ampullen gleichfarbig.
1583 Falsche Laufrate
1584 Blutentnahmeröhrchen mit falschen Patientenetiketten
1585 Gerätefehler / Kein Reservesauerstoff
1586 Sauerstoffsensor vom Patienten entfernt
1587 Organisation der Behandlungsräume.
1588 Blutung
1589 An falschem Perfusor Laufrate eingestellt
1590 Falsche Dosierung in Akutsituation
1591 Herzalarm
1592 Eingeschränkte Verordnung für Mineralwasser.
1593 Medikamentenverwechslung: Mefenabene und Mexalen
1595 Falsche Naropin Konzentration für Regionalanästhesie bei einem Kind.
1596 Komplikation nach Anlegen eines ZVK
1597 Infektionsgefahr im OP
1599 Sturz
1600 Kondenswasser in Beatmungsschläuchen
1601 Muttermilch vertauscht
1602 Luftbläschen in Eiweisslösungen
1603 Absaugvorrichtung nicht einsatzbereit
1604 Verstopfung eines Partikelfilters durch Falschanschluss einer fetthaltigen Ernährungslösung.
1605 Spritzenetiketten kleben nicht richtig
1606 Opiatfehldosierung
1607 Fehlende Arbeitswäsche
1608 Keine automatische Dosisreduzierung im TCI (target controlled infusion) Modus
1609 Fehlbeschriftung einer Infusion
1610 Arzt kommt nicht sofort auf Station, nachdem er von der Pflegekraft telefonisch angefordert wird.
1611 Patient verschluckt venösen Zugang
1612 Schulung und Geräteeinweisung Pflegepersonal Normalstation
1613 Schwierige Intubation
1614 Fixierung von Arm vergessen
1615 Vigilanzminderung bei Verdacht auf intravasaler Lokalanästhesiegabe
1616 Unfallgefahr am Op-Tisch
1617 Fehlende Konsequenz aus Untersuchung
1618 Medikamentenüberdosierung
1619 Blutproben kommen nicht im Labor an, zweite Blutabnahme erforderlich, Diagnostik und Therapie verzögert
1620 Nervenverletzung mit Stimmbandlähmung durch Operation im Halsbereich
1621 Nervenschädigung durch Lagerung bei Operation
1622 Arzt bei regionaler Anästhesie nicht im OP-Saal
1623 Beinahe Fenstersprung.
1624 Falsche Fertigspritze im Perfusor
1625 Heparingabe trotz dokumentierter heparininduzierter Thrombozytopenie (HIT 2)
1626 Lagerungsschaden
1627 Plastikteil von Infusionskanüle wurde beim Entfernen vom Kopf mit den Haaren abgeschnitten und ist in der Vene verblieben.
1629 Medikamentenfehldosierung bei falscher Konzentration eines in zwei Konzentrationen vorrätigen Medikamentes.
1630 Unkritischer Einsatz von nichtsteroidalem Antirheumatika bei chronischer Niereininsuffizienz
1631 Verwechslung bei Röntgen-Aufnahme
1632 Leichter Hornhautschaden trotz Augenschutz und Pflaster
1634 Alarmierung für Notsectio
1635 Dislokation eines Blasenkatheters
1636 Venenverweilkanüle löst sich in Einzelteile auf
1637 Medikamentenverwechslung
1638 Nicht funktionierendes Reanimationsdevice
1639 Vertauschte Laborprobe
1640 Fehlende Kommunikation nach Beendigung der Sedierung
1644 Mangelnde Dekontamination
1645 "Ausgehebeltes" Transportbeatmungsgerät
1646 Falsch programmierte geburtshilfliche Epiduralkatheter (EDK) Pumpe
1647 Hypoxie nach Umlagerung auf Transportliege des Sekundär-NAW
1648 Selbstextubation eines Patienten mit schwierigem Atemweg
1649 Präoperativer Check verhindert unerwünschte Ereignisse
1650 Akzidentelle Entfernung eines ZVK
1651 Patientensicherung fehlerhaft.
1652 Überdosierung von Paracetamol
1654 Medikamentenallergie
1655 Falsche Seite operiert
1656 Intraoperative Rückenmarksverletzung
1657 Dekubitus durch Bauchlagerung
1659 Umsetzen von Medikamenten
1660 unklar geregelte Zuständigkeit desDiabetesteam ausserhalb der Regelarbeitszeit
1661 Zigarettenrauch zieht in die Zimmer
1665 Beinahe Medikamentenverwechslung
1666 Medikamentenverwechslung nach handschriftlicher Anordnung
1669 MRSA-Patient-I
1671 Morphinperfusor läuft über arteriellen Zugang
1673 Akzidentelle Carotispunktion bei Anlage eines zentralen Venenkatheters
1675 Mehraufwand durch ungeklärte Vorgehensweise bei ambulanter Transfusionsgabe
1676 Neues Medizinprodukt
1677 Fehlendes Warnsystem für weglaufgefährtete Patienten
1680 Falsches Medikament verabreicht
1681 Kommunikationsproblem bezüglich der EEG-Vorbereitung
1682 Dosierungsfehler Aminosäuren bei parenteraler Ernährung
1684 Aspiration von Erdnuss / starre Bronchoskopie
1685 Falsche Medikamentendosierung
1686 Entlassmanagement
1687 Verwechslung des Narkoseprotokolls mit dem Risikodokumentationsformular
1688 Fehlendes Monitoring
1690 Verwechslungsgefahr Betäubungsmittel Alfentanil, Piritramid, Sufentanil
1695 Redondrainagen ohneSog
1696 Diskonnektion bei Highflow-Infusionssystem
1697 Falsche Druckwerte bei Externer Ventrikel-Druckmessung
1699 Eigenblutkonserven tiefgefroren
1700 Fehlende Wahlleistungsanträge
1701 Auf dem falschen OP-Tisch eingeschleust
1702 Humanalbumingabe zu schnell infundiert
1703 Perfusorspritzenverwechslung beim Spritzenwechsel
1704 Akute Hirnblutung
1707 Beinahe Sturz beim Umlagern
1709 Falsche Blutkonserve
1712 Magnesiuminfusion
1716 Fehlende Schmerzerfassung (Fallpfadanalyse)
1722 Änderung der Analgesieanordnungsbögen
1723 Nicht einsatzfähige Absaugung
1727 Patient erhält im Laufe eines Tages eine zu hohe Dosis Metamizol
1728 Verwechslung eines Opioids
1729 Blutransfusion von ungekeuztem Blut bei einer Operation
1730 Versehentlich falsche Opiatdosis oral appliziert
1731 Lockerer ZVK
1732 Glasflaschen
1733 Absurdes Sign-In
1735 Zytostatika-Überdosierung
1736 Falsche Heparindosierung aufgrund der Beschriftung der Feindosierspritze
1738 Frakturierung einer Extremität nach Einklemmung im Bettgitter
1739 Mehrfachverwendung von Patientenetiketten
1740 OP Programme gefahrengeneigt ausgeschrieben
1741 Ausgelagerte internistische Patienten auf chirurgischen Stationen
1742 Medikanentenverwechslung: Vancomycin statt Ampicillin
1743 Medikationsfehler beim Medikamentenrichten
1744 Durch Gleitgel unbrauchbarer Airtraq
1745 Patient mit Trachealkanüle konnte nicht abgesaugt werden
1750 Reanimationspflichtiges Neugeborenes einige Zeit nach Geburt
1753 Lagerungsschaden während OP
1754 O2 Abfall in der Schleuse
1756 Mangelnder Datenschutz
1758 Ausgelagerte Patienten in der Chirurgie: Patient taucht nicht im Innere Interdisziplinär-Ordner auf
1759 Bettenmanagment ist nur zu Kernarbeitszeiten verfügbar
1760 Saugerbehälter nicht einsehbar
1761 Venenverweilkanüle in Arterie
1762 Medikament verwechselt
1763 Midazolamperfusor mit falscher Verdünnung
1764 Management nach chirurgischer Komplikation führt zu spät erkannter Pertionitis und septischem Schock
1766 Sturz aus Patientenbett
1767 Jejunalsonde wird beinahe durch Applikation von Medikament verstopft
1768 Hypotonie und Anämie führen zu neurologischer Symptomatik
1769 Patient kommt erneut mit einer tachykarden Herzrhythmusstörung in den OP
1770 SpA führt zur zu geringen Anästhesieausbreitung
1771 Kommunikationsproblem führt zu verzögerter Diagnostik
1773 Narkoseverfahren
1774 Bekannter Befund irrgeulärer Antikörper bei Aufnahme übersehen
1775 EDV in der Notaufnahme
1776 Lokalanästhesie trotz Kontraindikation
1777 Verwechslung: arteriell- venöser Zugang
1778 ZVK-Anlage und Pleurapunktion
1780 Vermeidbare Stahlenbelastung bei einem Kind
1781 Flurtreppe
1782 Reinigungsmängel
1784 Ausgefüllte Aufklärungsbögen bei Verlegung in die Chirurgie nicht migegeben
1785 Ungeputzte Toilette
1786 Standard für Herzpatienten
1787 Tablette falsch eingenommen
1790 Internistische Visiten auf der Chirurgie von ausgelagerten internen Patienten.
1791 Freigabe der Briefe aus anderen Abteilungen
1793 Bereitschafts-Reinigungsdienst nicht zu erreichen
1794 Ambulante Koronarinterverntions-Patienten
1795 Versehentliche orale Gabe von falschem Kontrastmittel
1796 Vermeidbarer thermischer Schaden intraoperativ
1797 Bettenreinigung
1798 Redon Drainagen
1800 Elektrisch betriebene Thoraxdrainage
1802 Überdosierung von Magnesium i.v.
1803 Schwere allergische Reaktion bei bekannter Latexallergie
1804 Aktenführung
1806 Ambulante Transfusion in der zentralen Notaufnahme
1807 Neurochirurgischer Patient allein im Zimmer erbricht heftig
1808 V.A.C. abdominal Wechsel bei Intensivpatient
1809 Befunde
1810 Kontrastmittelgabe
1811 OP Organisator mit mehreren wichtigen Aufgaben gleichzeitig
1813 Hörgeräte im MRT
1815 Aspiration mit ARDS
1816 überstürzt vorgenommene Kindernarkose
1817 Nicht eingespannte Propofol-Perfusorspritze führt zur unbeabsichtigten Propfolgabe
1818 Nicht zentralliegende Schwemmkatheter
1819 Fehlende Vorhänge nach Grundreinigung
1820 Kein Patiententransport während Übergabe auf Station
1821 Nur ein portables O²-Gerät
1823 Trachealkanülenwechsel mit Komplikationen
1825 Oberarztvisiten Nachmittags
1830 Medikamentenverfall
1831 Zuständigkeit für Sortierung und Bereitstellung von Patientenakten für Kodierung
1832 Versehentliche Injektion von Ropivacain intravenös
1833 Intravenöse Lokalanästhetikagabe
1834 Patientenverwechslung im OP
1835 Notfallerreichbarkeit nicht gegeben
1836 Einmalspritzen in Spritzenpumpen
1837 Ambulante Kardioversionen
1838 Belegung der IMC-Station
1839 Herzalarm
1840 Neue (Einmal-) Beatmungsschläuche diskonnektieren leicht
1846 Kanüle im Bett
1847 Umständliche Lagerhaltung
1848 Medikamentenverwechslung
1854 Notfall-EK Gabe
1855 Fehlanschluß einer Schmerzpumpe
1856 Organisation Notfallsectio
1857 Nekrose nach Gabe von parenteraler Ernährung
1860 Zeitlich verlängerte Sedierung mit Propofol aufgrund unklarer Absprachen und anschließendem Erbrechen mit fragl. Aspiration
1861 Herzrhythmusstörungen und Hyperkapnie unter i.v.-Gabe von Toluidinchlorid
1862 AED ohne Defipads
1863 Spitze von Infusionssystem in Infusion abgebrochen
1865 Fehlerhafte Produktinformation auf Station
1868 Falscher Mandrin für Venenverweilkanüle
1874 Blutdruck in Standbymodus ausgeschaltet und nicht wieder aktiviert.
1877 Einseitige Intubation bei Tracheostoma mit Spialtubus
1878 Abstellen von Material im Rettungsweg der Intensivstation
1879 Änderung des Anwendungsbereiches eines Pflegeproduktes
1880 Medikamentenverwechslung:Lidocain - Prilocain
1883 Patientenbeschwerde wegen Baulärm
1884 Überwachungs-Transporttum mit Beatmungseinheit ist aufgrund Zusatzbeladung und ungünstiger Gewichtsbeladung kippgefährdet
1886 Änderung der Perfusorlaufrate
1887 Neue Spritzenlieferung
1889 Nicht gereinigte KM-Punktions-Sets
1890 Angeordnetes EKG nicht geschrieben
1891 Versorgung eines Patienten mit ACS
1893 Vertauschte Blutgruppe
1895 Femoraliskatheter
1897 Patientenüberwachung
1898 Defekter Kauter
1899 Armausleger löst sich
1901 Nadel zur Knochenmarkpunktion verschmutzt
1902 Instrumente nicht auffindbar
1903 Medikamentengabe
1905 Lockere Hirndrucksonde
1906 Fehlende Blutgruppenbestimmung und Blutkonserven bei geplanter größerer Operation
1907 Medikament vertauscht
1908 Bettenreinigung, Auffüllen von zusätzlichen Decken und Kissen
1909 Nadelstichverletzung
1910 Engpässe bei der Wäscheversorgung
1911 Überdosierung Piritramid
1912 Überdosierung Fluconanzol
1913 Liquorverlust aus externer Ableitung
1914 Wunddrainage nicht dicht
1916 Probleme bei der Übernahme eines beatmeten Patienten
1917 RSI bei Ileus
1918 Schwierige Narkoseeinleitung bei Frühgeborenen
1919 Fehlende schriftlicher Befund
1920 Ungeeignete parenterale Ernährung über peripheren Zugang
1922 Reinigung der Patientenzimmer
1923 Bodenbelagerneuerung
1925 Keine Papierdokumentation
1926 EDV-Probleme
1927 Medikamentengabe / Verwechslung bei Überbelegung
1928 Fehlende Unterstützung von anderen Fachdisziplinen
1929 Spannungspneu durch Sprechaufsatz bei geblockter Trachealkanüle
1930 Patient bewegt sich während Operation
1931 Ausfall Perfusor-Akku
1932 Physiotherapie nur an Wochentagen
1933 Nicht beschriftete Perfusorspritze
1934 Aufgabe der Berufsgruppe
1935 Nicht vorhandenes Monitoríng
1936 Patientensprudel-Flaschen aus Glas
1937 Gefahr der doppelten postoperativen Schmerztherapie
1938 Paravasat-Management
1939 Notruffunk empfängt nicht
1940 Infektiöse Patienten
1941 Gerinnungsmanagement bei schlechter Dokumentation
1942 Sedierung mit Propofol bei Kleinkind zur Diagnostik
1943 Gestörter Informationsfluss
1944 Patient gibt falsche Seite bei der OP-Vorbereitung an
1945 Nicht vorliegender Befund von Voroperation
1946 Hypotonie wurde nicht bemerkt
1947 Notfallsectio im Kreissaal ohne Auslösung des Notfallalarmes
1948 Organisation Transport Mikrobiologiematerial
1949 Doppelgabe eines Thrombozyteaggregationshemmers
1950 Falsche Medikamentenliste
1951 Infusionssystem
1952 Patient nimmt Tablette mit Blisterverpackung ein
1954 Kinder rennen in ZNA herum, spielen im Schockraum
1955 Ablage von Gegenständen im Patientenbett
1956 Medikamentenverwechselung
1957 Fehlende Bereitstellung von Erythrozytenkonzentraten
1958 Elektiver Eingriff ohne vorhergehende Einverständniserklärung zur Anästhesie
1959 Notwendige Allergieprophylaxe nicht gegeben
1960 Sprudel
1961 Patientensprudel
1962 Zimmerreinigung
1963 Fehlender Vorhang im Waschbereich
1964 Falsche Beschriftung der Medikamentenkarte
1966 Patientenfixierung
1967 Verwechslung Sufenta mite / Piritramid
1968 Verzögertes Verblomben eines ZVK
1969 Wechsel Dreiwegehähne an zentralvenösen Kathetern
1970 Topfspüle
1971 Verwirrung und Fehler durch ungenaue Medikamentenanordnungen
1972 Medikament ohne Angabe von exakter Dosierung aus Apotheke
1974 Notfallwagen: Adrenalin und Alupent gemischt
1975 Neue Bilanzbögen
1976 Fehlende Kennzeichnung von infektiösen Betten zur Endreinigung in der Bettenzentrale
1977 Namensschilder
1978 Notsectio - Notfallpager erreicht nicht alle Mitarbeiter
1979 Sturz mit Querbettsessel!
1980 Fehlende chirurgische OP-Einwilligung
1983 Während einer bereits laufenden Transfusion wird eine fehlende Übereinstimmung der beiden Bedsidetestergebnisse entdeckt
1984 Patientenverwechslung bei Durchführung einer OP-Anmeldung im OP
1985 Großes Eiter-Blut-Koagel als Ursache enes rezidivierenden Leckage-Alarms
1987 Zentralsterilisation
1988 Unübersichtliche Kurvenführung
1989 Versehendliche Überdosierung von Sedierung
1990 Einlauf
1991 Logoänderung der Dokumente durch QMB's
1992 OP-Management
1994 Medikamentenverwechslung aufgrund Nicht-Verwendung von Normetiketten
1996 Thoraxdrainage beim Transport abgeklemmt
1997 Langes Warten auf Laborwerte in der Notaufnahme
1998 Diskussionen beim Verlegen der Patienten aus der Notaufnahme
1999 Hypoglykämie erst verzögert gemessen bei fehlendem Blutzuckermessgerät
2000 Patientenaufnahme ausserhalb der Regelarbeitszeit
2001 Sterilgut
2002 Kurven - Anordnungsreiter nicht gezogen
2003 Keine Berücksichtigung der vorhandenen Ressourcen
2004 Medikamenten-Tabletts sind nicht immer aktuell
2005 Angehörige während Kurznarkose im Raum
2006 Essensreste nach Aspiration beim Erwachsenen mit Mekoniumaspirator aus Lunge entfernt
2007 Intensiv-Briefe tauchen nicht im SAP auf
2008 Defi-Fehlfunktion bei Reanimation
2009 Unnötige Armanlagerungen gefährden Patienten
2010 Bereichskleidung
2011 Schwangeres Personal auf Intensivstation
2012 Notfalltransport eines schwergewichtigen Patienten
2013 Liegen in der Pathologie
2014 Zwangssedierung/ Übernahme von Notarzt
2015 Unterschiedliche Dosierungen für Morphinperfusoren
2016 Weiterführende Diagnostik
2018 Zimmernummerierung auf Station
2019 Fehlende Überwachung eines instabilen Patienten
2020 Monitorfehler - falsch niedrige Sättigung
2021 Antibiotikagabe in zentraler Notaufnahme
2022 Vorbereitung für Coloskopie
2023 Blutabnahmen am Wochenende
2024 Bei Aufnahmedokumentation- fehlende mg - Angabe
2025 Freigabe von Laborbefunden
2026 Fenstersturz
2027 Sturz eines Patienten aus dem Bett
2028 Aktuelle Patientendokumentation über 12 Stunden nicht auffindbar
2029 In Transporttasche vergessene Patientenakte verzögert Notfalltherapie
2030 Emotionale Wirkung auf Personal von Führungsentscheidung
2031 Bettenmanagement fehlt
2032 Laborbefunde erst nach längerer Wartezeit verfügbar
2033 Unzureichende Sedoanalgesie bei Lagerung eines neurochirurgischen Patienten
2035 Intraoperativ ohne DK - trotz Indikation
2036 Komplikation bei intraossärem Zugang
2037 Nicht vorhandene Befundmappe für Untersuchung
2038 Patienten in fachfremden Stationen untergebracht
2040 Patienten auf fachfremde Stationen ausgelagert
2041 Patient mehrere Tage nüchtern
2042 Patient mit straken Schmerzen wird 1 Tag bis zur Op gewartet
2044 Akutsectio - Notfallpager erreicht nicht Pflegepersonal
2046 Subglottische Stenose nach Trachealtubus mit low pressure cuff.
2047 Tubusdisslokation bei Transport
2048 Unzureichende Versorgung bei der Diagnostik eines Polytraumas
2049 Transport im Inkubator
2050 Fehlende Laborwerte bei Patienten zur Koronarangiographie
2051 Verstoß gegen Hygieneregeln
2052 Medikamentenverwechslung
2053 Entwicklung Röntgenbild auf Intensivstation
2054 Zunehmender Dokumentationsaufwand durch PKMS und Pflegeplanung
2057 Patientenkurven nicht jederzeit verfügbar
2060 Entisolierung von Patienten
2061 Atemstillstand während wach-bronchoskopischer Intubation
2062 Handhabungsprobleme mit ungewohntem Beatmungsgerät im Schockraum
2063 Bronchoskopieschaden bei Untersuchung
2064 Keine Information an Anästhesiearzt über zunehmende Neurologie bei PDK
2065 Nicht ausreichende Überwachung
2066 Haftfähigkeitsbescheinigung
2067 Konsil-Untersuchung im Isolationszimmer ohne Schutzmaßnahmen
2068 Haftfähigkeitsschreibungen
2069 Nicht durchgeführte Laborkontrollen
2070 Falsche Sauerstoffsättigungswerte durch defektes Kabel
2071 Sturz von der Liege
2072 Perfusorspritze für Peridualkatheter falsch bestückt
2073 Unzureichende physiotherapeutische Unterstützung
2074 Fahrradparkplatz
2075 Blutgerinnungsfaktoren
2076 Neues Logo
2077 Download von Dokumenten aus dem Handbuch
2078 Sterilgut
2079 unsterile Zubereitung von Kurzinfusionen
2080 Aufziehen von Ampullen
2081 Kooperation zwischen mehreren Abteilungen
2082 Gabe von Ohrentropfen anstatt Augentropfen
2083 Kaum Fixiergurte im Haus
2084 Absturz des Dokumentationssystems
2085 Disbalancen im O2-Versorgungssystem Intensivstation und Anästhesie durch Narkosegerät
2086 Universal - Anschlusstecker ( 6 -Kant ) für zentrale O2- Versorgung des Transportbeatmungsgerätes passt in O2- Wandanschluss, sowie AIR-Wandanschluss
2087 Etiketten - Farbgebung für unterschiedliche Wirkstoffgruppen
2088 Plexuspumpe mit falscher Pumpenaufhängung
2089 Frühinsuffizienz nach Darmresektion
2090 Infektiösität eines Patienten nicht kommuniziert -> als 2. OP-Punkt geplant
2091 Patient mit Durchgangsysndrom
2092 Sterilgut
2093 Wichtige Patienteninformationen für die Patientenversorgung gehen im Aufnahmeprozess unter
2094 falsch niedrige Messwerte von Beatmungsmesswerten bei Beatmungsbeginn im Saal
2095 OP-Tisch-Beinhalterungen nicht ordnungsgemäss arretiert
2097 Verlegung in ein anderes Krankenhaus nach Bolus-Ereignis
2098 Regurgitation/ Aspiration von Mageninhalt unter Narkoseeinleitung
2099 Funktionslose periphere Venenzugänge
2100 O2-Anschluss vergessen, Patiententransport
2101 Pflichtfortbildung Reanimation
2102 Patient nach hoher Schmerzmittelgabe auf Normalstation
2104 Patient unangemeldet in der Röntgenabteilung abgestellt
2106 Überschreitung der OP-Kapazität
2107 Falsche Einstellung bei Schmerzpumpe
2108 Fehlende Blutkonserven bei Elektiv-OP
2110 Prozessaudit II 2012 Aufnahme- und Entlassmanagement
2112 Sterilgut
2113 Ambulante Transfusionen in der Notaufnahme
2114 Patient wurde vor OP nicht über die Operation aufgeklärt
2115 Opiatüberdosierung wird in der OP-Schleuse bemerkt
2116 Zustand Babywäsche
2118 Mangelhafte Disziplin bei Team-TimeOut, dadurch übersehene Antibiotikaprophylaxe
2120 Starker Mangel an Klingelleisten
2121 Sulbactam/Ampicillin Gabe bei fraglicher Penicillin Allergie
2122 Lange Wartezeiten, bis Laborwerte im PC erscheinen
2125 Fehlende Doku einer PCEA-Pumpe
2126 Fehlende Dokumentation bei Schmerzpumpenneubefüllung
2127 Fehlende Blutgruppe bei Gefäßoperation
2128 Unvollständiges Ventil an Transportbeatmungsgerät
2129 Laufrate an falschem Perfusor verstellt
2130 Narkosegas
2131 Spitze des Dilatators bricht während ZVK-Anlage ab
2132 Wiedererwachen im Aufwachraum unter Midazolam
2133 Unklares Koma
2137 Pädiatrie, Neonatologie, Medikamentenüberdosierung
2138 Patient mit Schädelbruch in Notaufnahme
2140 Narkosegasflasche auf dem Transportweg zerbrochen
2141 Handschuhkartons werden nachgefüllt
2142 Überdosierung niedermolekularen Heparin
2144 Scheuer-Wisch-Desinfektion nach MRSA Isolation - Vorhänge werden nicht abgehängt
2145 Betten werden am Wochenende nicht gereinigt
2146 Kontrastmittelpumpe im CT gibt keinen Druckalarm
2147 Auslösen vom Reaalarm
2148 Medikamentenverwechslung Noradrenalin /Adrenalin
2149 Patient in deliranter Phase sehr aggressiv
2150 falsche Akte + Patient in den OP gebracht
2152 Antikoagulation bei ambulantem Patienten mit Spinalanästhesie
2153 Selbstextubation
2154 Versehentliche Gabe von Insulin an den falschen Patienten
2155 Patienten verwechselt
2156 Nüchternheit bei Patienten mit Vacuseal ist sehr lange
2157 Patienten warten lange in der Notaufnahme
2162 Hitzestau im Arbeitskittel
2163 Rückübernahme von Patienten durch andere Fachbereiche
2164 Kurzer Beatmungsschlauch bei neuem Beatmungsgerät
2166 Gefahr der Sepsis bei zu lange liegenden Venenkathetern
2168 Verlegung von Intensivpatienten zum Sterben auf Normalstation
2169 Reparatur eines Mobilisationsstuhls
2170 Sterile Sets für Anästhesie und Intensivstation
2171 Anordnung von Medikamenten bei Aufnahme eines Patienten
2173 Dialysepatienten
2174 Verfügbarkeit eines Oberarzts auf Intensivstation
2175 Aufnahmestation kann nachts keine Patienten überwachen
2176 IT-Problem
2177 Falsches Peep-Ventil in falscher Sterilisations-Kiste
2178 Assistenzärzte
2179 Gabe von peroraler Midazolam-Lösung intravenös durch unbeschriftete Spritze
2180 Komplikation bei ambulanten Patienten
2181 Tresenbesetzung in der Notaufnahme
2182 Visitenanordnung
2183 Fehlgeleiteter REA-Alarm
2184 Doppeleintragung von Patienten im SAP mit oder ohne geringfügig anderem Namen
2185 Herzkatheterpatienten in der Onkologie
2186 Einschwemmkatheter in Arterie statt Vene
2187 Medikamentenansetzung vom ärtzlichen Dienst
2189 Notfallmeldesystem zeigt nicht den korekten Einsatzort
2190 Unzureichende Prämedikation
2191 Sanitärbereich
2192 Bettenreinigung
2193 Ausfall Absaugeinheit während Intubationsversuch bei massiv blutigem Pharynx
2196 Zweite onkologische Nebendiagnose übersehen
2197 Laborentnahmen von Ambulanzen
2200 Elektronisch gespeicherte Röntgenbilder werden nur mit Familiennamen/Vornamen (ohne Geburtsdatum) angezeigt
2201 Herzalarm
2202 CVVHDF Citrat und Substituat-Verwechslung
2203 Bauarbeiter rauchen auf dem Balkon
2204 Neue Rechner funktionieren unzuverlässig
2205 Im SAP sind 2 verschiedene Patienten für ein und dieselbe Person aufgeführt
2206 Unzureichende Übergaben
2207 Pflegebegleitbericht von Pflegeheimen fehlt
2208 Lesbarkeit Arztanordnung unzureichend
2209 Bettenaufbereitung nicht zeitnah erfolgt
2210 Wegen Rückschlagventil arteriellen Zugang nicht erkannt
2212 Exzessiv lange Liftwartezeiten bei Herzalarm
2213 Krankengymnastik nicht durchgeführt bei Personalengpass
2214 Monitorzentrale fällt aus
2215 Patient von Notaufnahme nach ca. 30 Minuten noch nicht auf Station
2216 Patient steigt aus Bett und stürzt
2219 Rahmenbedingungen Arbeitsplatz
2220 Apotheke am Feiertag
2221 Drei verloren gegangene Venflons
2223 Fehlende Bahren in Prosektur
2224 Essenswagen wird um kurz nach 18:00 Uhr abgeholt
2225 Grundreinigung der Zimmer
2226 Bettenreinigung
2228 Lichtblitz an elektrischem Patientenbett
2229 Männliche Patienten auf einer operativen Gyn-Station
2231 Nicht ausreichende Patientenüberwachung
2232 Isolierter Patient mit V.a. Norovirus wird auf andere Station verlegt
2233 Bronchoskopie auf Normalstation/ Fachfremder Station
2234 Unterschiedliche Sondennahrung eines Herstellers ist identisch verpackt.
2236 Verwechslungsgefahr Amphotericin B / Amphotericin B liposomal
2237 Versehentliches Entfernen eines Lumbalkatheters unter Antikoagulation
2238 Deliranter Patient, im Bett fixiert, erbricht sich
2239 Aktuelle Telefonnummern werden bei Aufnahme nicht erfragt
2240 Patientenzimmer mit verstorbenen Patient nicht als solches gekennzeichnet
2241 Falsche Laufraten-Einstellung bei Vancomycin Bypass
2242 Beinahe fälschliche Insulingabe auf Grund eines falsch hohen Blutzuckerwertes
2245 Medikamentenverwechslung: Midazolam / Mivacurium
2248 Diclofenac-Gabe bei Niereninsuffizienz
2249 Chirurgischer Eingriff in LA ohne venösen Zugang
2250 Endoskopien mit Sedierung ohne adäquates Monitoring
2252 Nur eine Nacht zur Überwachung
2254 Inkonsequente Aufgabendelegation
2257 Zu lange Wartezeiten auf Gerinnungswerte bei Lysepatienten
2259 Unterschiedliche Kurvenführung im gleichen Kurvenblatt
2265 Bettgalgen auf Patient gestürzt
2266 Patient rutscht unbeaufsichtigt im OP-Vorraum vom OP-Tisch
2267 Oligurie / Harnstau durch festes Zuschrauben der Ureterenkatheter-Fixierung
2268 Patient wird nach großer Bauch-OP kreislaufinsuffizient - Hochgradige Aortenstenose erst postoperativ auf der Intensivstation diagnostiziert.
2269 Kein präoperatives EKG bei älterem Patienten mit bekannter KHK,
2270 PDK Zwischenfall
2271 Zutritt zum Patientenzimmer aufgrund vorhandener baulicher Gegebenheiten erschwert
2279 Patient erhält TACE in Chirurgie
2282 Falscher Seldingerdraht
2283 Abwesenheit des Stationsarztes von einer Intensivstation durch Röntgenaufnahmen
2288 Schimmel auf Brotscheiben
2289 "Kontamination" von Propofol-Perfusorspritzen
2290 Traumamanagement
2293 Verspätete Befundübermittlung nach Entlassung
2297 Patient nach Sturz bekommt kein Schädel-CT
2299 Zeitlich sinnvolle Gabe der Antibiotikaprophylaxe perioperativ
2300 Lagerung auf falschem OP-Tisch
2301 Sturz nach Leitungsanästhesie
2304 Verwechslung von Ketanest Ampullen bei präklinischem Einsatz
2306 Verbandwechsel von Venenverweilkanülen
2307 Ladegerät Perfusor in gefährlicher Position
2308 Fehlerhafte Blutgruppenbestimmung im Labor
2309 Operative Behandlung auf Basis unzulänglicher CT-Diagnostik geplant
2310 Defekte CO2-Leitung ohne Ersatz im Ambulanzbereich
2315 Präoperativ angeforderte Erythrozytenkonzentrate wurden nicht bereitgestellt
2318 Einnahme von mehreren trizyclisches Antidepressivum bei multimorbider älterer Patient
2319 Dokumentation der Vitalparameter- und Schmerzintensität ungenau
2322 Zu starke Prämedikation verschleiert paravasal gegebene Einleitungsmedikamente
2324 Perioperative Antibiotikagabe vergessen
2326 Verzögerte Aufnahme eines Intensivpatienten
2327 Nach Umstellung der Infusomatensysteme Verzögerungen bei der Infusionstherapie
2328 Mangelhaftes Wäremanagement für Patienten
2329 Internet Exlorer veraltet
2330 Verwirrende Etiketten-Farbcodierung für Fentanyl und Effortil
2331 Datenmüll falsch entsorgt
2332 Infusion ist paravat
2333 Lampenverkleidung von der Decke gefallen
2334 Falsche Etikettierung
2335 Intravenöse Kombination von Dipidolor und Vomex führten zur Atemdepression und Sedierung
2337 Falscher Rh-Faktor
2340 Überleitungsprobleme (fehlende ärztliche Entlassungsberichte) bei Verlegungen zwischen zwei Standorten
2341 Vertausch von Notfalletiketten im Labor
2344 Vitamintropfen falsch aufgelöst
2345 Unvollständige Befundmitteilung nach Entlassung
2346 Embedded PCs / Citrix zu langsam
2347 Medikamentenverordnung im Dokumentationssystem
2348 Schwierigkeiten vor Thrombolyse
2349 Abgeklemmter Dauerkatheter nach Neoblasenanlage
2350 Medikamentenüberdosierung
2351 Schmerzpumpe funktioniert nicht adäquat
2352 Entfernen von Spritzenpumpen ohne Info an das Team
2353 Katecholaminspritze falsch beschriftet
2355 VRE-Patient
2357 Blutgruppenbefund von falschem Pat. in Patientenakte
2359 "Fremdkörper" erschwert neben Sekretkrusten das Einführen einer Trachealkanüle mit Cuff
2361 Ventrikeldrainage geklemmt und nicht erkannt
2362 Ungenaue OP-Planung
2363 Medikamentenkonzentration
2366 Erreichbarkeit der Anästhesie Pflege
2370 Unnötiges Infusionssystem fixieren mit Leukoplast
2371 Verzögerter Transport eines akuten Stroke-Patienten
2372 Umstellung des OP-Programmes
2373 Mangelnde Datenübertragung zwischen Narkoseprogramm und Kliniksoftware
2374 Standards zum Narkosegespräch werden individuell ausgelegt
2375 Standards zum Narkosegespräch werden individuell ausgelegt
2376 Standards zum Narkosegespräch werden individuell ausgelegt
2377 Mangelnde EDV-Schulung der Ärzte
2378 Notarzt in der Prämedikationssprechstunde nur bedingt hilfreich
2379 Fehlpunktion Vena subclavia
2381 Patient mit Hyperkaliämie zur Notfalldialyse
2382 Opiat-Überdosierung
2383 Heparin-Überdosierung
2384 Doppelte Impfung
2389 Freigabe der Medikamentenbestellung
2390 Medikamente
2393 Transfusionen nicht mehr direkt in Tageskurve ersichtlich
2394 Falsche Klinik angefahren
2395 Opiatüberdosierung
2396 Fehltransfundiertes GFP
2398 Zuwenig Platz im Kardex für alle Dokumentationsaufgaben
2399 Operation als mutmaßliche Folge von Heparininjektionen
2402 Medikamentenüberdosierung durch mißverständliche hausärztliche Einnahmeverordnung
2403 Verwechslungsgefahr von PCA-Pumpen verschiedenen Inhalts
2405 Falsches Patientenetikett auf Blutröhrchen
2406 Verschiedene Patientennamen verhindern Zugriff auf Vorbefunde
2407 Unterschiedliche Heparindosierung der Ampullen
2408 Wäsche aus der Wäscherei
2410 ständige Saalverschiebungen
2411 Ausführung von Anordnungen
2412 Medikamentenverwechslung: Pantolax und Pancuronium
2415 Patient mit Schluckstörung kann nicht abgesaugt werden
2416 Arztbrief mit falscher Gesamtdosis; fehlende Eingabemöglichkeit
2417 Patient war im Computer nicht abrufbar
2420 Fehlende Bereichskleidung
2422 Hygienischer Mißstand aufgrund von schlechten Materials bei Abfallsäcken
2423 Medikamentenfehlgabe
2426 Fehltransfusion FFP
2435 Verwechslung von Blutkonserven
2436 Patient bedroht Mitpatienten
2438 Beatmungsbeutel konnte im Notfall nicht zusammengebaut werden
2439 Falsches Etikett auf Blutröhrchen
2440 Fehlerhafte Feldgrößenübernahme bei Ersteinstellung
2441 Versehentlich verfrühter Abschluss einer Therapie
2442 Mögliche fehlerhafte Bewegung des Bilddetektors (PI)
2445 Schmerzmittel-Gabe an Schwangere
2447 Katalog für Lagerartikel
2448 Infektionssäcke fehlen
2449 Unangemeldetes CT
2452 Aussortierte Medikamente wurden wieder in den Schrank geräumt
2453 Fehlende Konturen für Bildmatching zur Lagerungskontrolle
2455 Patientenschutz
2456 Verwechslung von Betablocker und Acetylsalicylsäure
2459 Medikamentenverwechslung
2461 Transfusion bestrahlt/unbestrahlt
2462 Nachanforderungen, wenn Proben bereits im Labor sind
2463 Hygiene nicht beachtet
2464 Bettenmanagement
2468 Tubusfixierung
2469 Übernahme postoperativer Patienten
2471 Arzneimittelwechselwirkung
2475 Verzögerte Patientenbehandlung
2476 Prämedikation
2479 Antibiotikainkompatibilitäten
2481 Vermeintliche Fehlfunktion eine Transportbeatmungsgerätes
2482 Persistierendes Foramen ovale des Erwachsenen - Einsetzen eines Luftfilters bei Anästhesie
2486 Team-Time-Out nicht durchgeführt
2487 Ungenügender Brandschutz
2490 Verzögerte Röntgenbildentwicklung auf der Kinderintensivstation
2492 Pflegekraft gibt sich am Telefon als Arzt aus
2497 Kein Zugriff auf Arztbericht in der Organisationssoftware
2503 Beatmeter Patient ohne Intensivplatz
2505 Schlaf-EEG nicht durchgeführt
2507 Verpackung des Beatmungsbeutels
2508 Dosierungsfehler
2513 Hypnomidate mit NACL 0,9% verwechselt
2514 Fehlender Wirkstoffname auf Medikamentenampulle
2516 OP Feld nicht einsehbar
2519 Vergessenes Bauchtuch
2521 Zahnverlust bei Gastroskopie
2523 Höhergradig bewusstseinseingeschränkter Patient erbricht im Bett
2524 Patient nach Bronchoskopie auf der Allgemeinstation zyanotisch vorgefunden
2525 Ungenügende Wirkung von Cafedrin-Theodrenalin - zeitnahe Beschaffung von Noradrenalin ohne Verlassen des Patienten nicht gewährleistet
2526 Arztbrief taucht nur in einem Modul des Krankenhausinformationssystems auf - in dem üblicherweise auch gebräuchlichen Modul ist er nicht gespeichert
2527 Alarmierung zur Notsectio
2528 Verschlusskonen zum Verschluss von Venenverweilkanülen!?
2529 Patientenübernahme vom OP auf die Intensivstation
2531 Metamizol-Überdosierung
2534 Patientenverwechslungen auf Station bei Blutabnahme für das Labor
2535 Rektum-CA, neoadjuvante Radiochemotherapie
2538 Ausfall der endexpiratorischen CO2 Messung wegen Fehlkalibration
2539 Übersehene Allergie
2540 Missverständnis bezüglich des Medikamentenbestandes auf Intensiv
2541 OP-Präparat verschwunden
2542 Hygiene beim Legen eines arteriellen Zugangs
2543 ZVK Anlage
2544 Anordnungen nicht umgesetzt
2547 Fraktur wurde verzögert festgestellt
2548 Antikoagulantiengabe vor geplanter OP
2549 Hyperkaliämie
2551 PCA-Schmerzpumpe im kontinuierlichen Modus nach AWR
2555 Schweigepflicht gegenüber Angehörigen
2556 Deliranter Patient verfängt sich in Bettgitter
2557 Bluttransfusion. Sicherheit durch regelmäßige RR Kontrolle gewährleistet?
2561 Abgeknickte Verlängerung am 3-Wege Hahn
2565 Nachblutung nach ambulanter OP - keine Akten verfügbar
2568 Verletzungsgefahr
2569 Medikamentenanordnung
2573 Insulinfehlgabe
2574 Blutabnahmen unkoordiniert zu den PED Zeiten
2575 Hickman-Katheter
2576 Mehrfachnarkose
2578 Patientenverwechslung
2579 Sedierung unterdosiert bei falschem Gewicht
2585 Antibiotika Verabreichung
2586 Internistischer Patient in Chirurgie
2587 Medikamentenlagerung bei Hitze
2588 Zäpfchen schmelzen
2589 Falscher Ort in Einsatzmeldung
2590 Beatmungsparameter
2591 Gehwagen
2592 Falsches Kniestück am Heimbeatmungsgerät
2599 Apnoe nach Remifentanil-Bolus
2601 Ambulanz möchte Patienten nicht aufnehmen
2602 Schockraum lehnt Patient ab da kein Notarzt dabei
2603 Kein Monitoring auf Transport
2605 Plasmaexpander mit Vollelektrolytlösung verwechselt
2606 Acetylsalicylsäure mit Midazolam aufgezogen
2607 Spannungen im Team
2608 Verzögerte Behandlung eines Apoplex
2610 Monitoreinheit im Rettungswagen vergessen
2611 Anmelden von Verbrennungsbett
2612 Falsche Arbeitsdiagnose - schwieriger Patient
2613 Verlegung eines instabilen Patienten
2614 Rucksack / Koffer vergessen
2615 Hypoglykämie beinahe übersehen
2617 Falsche Eingabe Bilirubin-Wert
2618 Fälschliche Verabreichung einer Chemotherapie aufgrund eines Flüchtigkeitsfehlers
2620 Falscher Ort in Einsatzmeldung
2621 Maschinelle Beatmung während einer Reanimation
2622 Kind während der Fahrt nicht ausreichend gesichert
2623 Situation falsch eingeschätzt
2624 Schockraum nicht vorbereitet
2625 Diensthabender Arzt der Ambulanz steht im OP
2626 Hebungsinfarkt übersehen
2627 Katecholamine am Volumenschenkel
2628 Inkompatible Infusionslösungen
2629 Patient mit Antikoagulanz Therapie ohne Antikoagulanzausweis und Labor entlassen
2630 Rollkrageneinsatz
2631 Ungleiche Verteilung von aufwendigen pflegebedürftigen Patienten (A3, PKMS)auf den Stationen
2633 Abgeklebte Sprechmembran bei Trachealkanüle
2634 Sturz in Toilette - Türe lies sich nicht mehr öffnen
2635 Stürze von Patienten
2636 Falsche Etikettierung v. Blutentnahme
2637 Intraoperative Wachheit
2638 Patient auf dem falschen OP-Tisch
2640 10-fache Adrenalin Dosis
2641 Patientenverwechslung bei Insulingabe
2642 Übervoller Chemotherapiebeutel
2643 Reinigungsdienst weckt um 6.30 Uhr die Patienten
2644 Ausfall des Serverraums führt zu Ausfall der Radiologie
2645 Unterzucker und Exsikose führen zu starker Verwirrtheit bei Fahrt in OP
2646 Trotz heparininduzierter Thrombozytopenie mit Heparinlösung MAT-Blut gesammelt und gewaschen
2647 Ständig wechselnde Medikamente
2648 Überdosierung Piperacillin/Tazobactam
2651 Unstimmigkeiten bei Traumaversorgung
2652 Nicht korrekte Patientenposition zu Beginn einer Bestrahlungssitzung
2653 Seitenverwechslung bei Bestrahlung einer benignen Indikation gerade noch gemerkt
2654 Befestigung Katheterbeutel
2655 Berufskeidung
2656 Rollkrageneinsatz
2657 Fehlender Wärmeschutz für Personal
2658 Stationsarzt nicht informiert
2659 Laufrate Kaliumbypass
2660 5-fache Adrenalin Dosis verabreicht
2661 Patient mit neurologischen Ausfällen
2663 Monitoralarm wird nicht gehört
2664 Beatmungsbeutel falsch zusammengebaut
2665 Zeitlich verschobene Medikamentenanordnungen im PDMS
2666 Verbrennung Gesäß nach OP
2667 Unterbesetzung Intensivstation
2668 Insulingabe
2669 Weiterleitung von Anrufen durch die Pforte
2670 Ambulanz möchte nicht aufnehmen
2671 Mangelhaft ausgefüllter Perimedbogen und fehlende Aufklärung
2672 Nicht alle benötigten Neugeborenen-Maske im Kreissaal vorrätig
2673 PCA-line am Y-Stück fälschlicherweise abschraubbar
2674 Rollkrageneinsatz
2675 OP-Präparat weggeworfen
2676 Notfallequipment auf der Intensivstation unvollständig
2677 Sterben im Krankenhaus
2678 Ampullen falsch einsortiert
2679 Atemwegsverlegung bei Mundtrockenheit
2680 Gefährliche MTX-Überdosierung
2682 Dienstkleidung/ Arbeitsbedingungen für den Sommer
2683 Überwachung im Einleitraum
2684 Ungelöste Arztbriefspeicherproblematik
2685 Luft statt Sauerstoff aus Wandanschluss
2686 Fehlendes Neuromonitoring bei Carotis TEA
2687 Pneumonie verschleiert Hemisymptomatik
2688 2 dislozierte interskalenäre Plexuskatheter
2689 Maligne Herzrythmusstörung bei AICD-Patient mit Mehrfachauslösung - Magnet findet sich nicht sofort im Bereich
2690 Ambulanz weigert sich aufzunehmen
2691 Unsterile ZVK-Anlage
2692 OP-Management
2693 Unterbrechung der Überwachung eines Patienten
2694 Medikamentenverwechslung
2695 Rückenmarknahe Anästhesie bei Thrombozytopenie
2696 Veraltete Software
2697 Anmeldeablauf
2700 Ausfall Lüftung im ambulanten OP Zentrum
2701 Intraoperative Hyperkaliämie und Behandlung mit Hilfe einer Notfallchekliste
2703 Fehler bei der Geburtseinleitung
2704 Verapamil vs. Furosemid
2706 Personelle Überlastungssituation im Kreißsaal
2707 Adresse nicht richtig abgefragt
2708 Patienten mit gleichen Vor- und Nachname
2709 Verzögerte Behandlung
2710 Stentverwechselung
2712 Unterbrechung der begleitenden Therapien bei Stationswechsel
2713 Falsches Insulin gespritzt
2714 Unbeabsichtigte Blutsperre
2715 Patientenverwechslung bei Antibiotikagabe
2716 Änderung der Personalstrukturen im Pflegebereich
2717 Pflegepersonalmangel
2718 Reanimationstelefon nicht besetzt
2719 Bestrahlte Blutkonserve
2722 Herzalarm deaktiviert
2723 Fehlen von Schutzkitteln für Iso-Zimmer
2724 Luftembolie ZVK Diskonnektion Personalmangel Patientenschaden
2725 Lange Wartezeit bis zum Schnitt
2726 Opiat zum Einschleusen ohne Überwachung
2727 Deutliche Verzögerung durch Unterbesetzung auf Station
2728 Medikamentenverwechslung
2730 OP-Planung
2731 OP-Programm
2732 Fehldosierung Noradrenalinbypass
2733 OP-Kapazität im Bereitschaftsdienst
2734 Fehlinformation über Konservenbereitstellung
2735 Ungenügende OP-Vorbereitung
2736 Langes warten bei Notfalleingriffen
2737 Pneumothorax durch APL-Ventileinstellung
2738 Chaos in der Schrankbelegung
2739 Leerstehende (halbe) Stationen bei gleichzeitig Bettenmangel auf anderen Stationen, unzureichende Betreuung
2740 Unbemerkt fehlerhafte ZVK-Anlage bei einem Kleinkind
2741 Organisation auf Station / Servicequalität für Patienten
2742 Verzögerte Scheuerwischdesinfektion
2743 Kinderwäsche nicht in ausreichender Menge vorhanden
2744 Defekter Perfusor
2745 Ungenügende Analgesie
2747 Zwischenfall bei Säuglingsnarkose
2748 Lokalanästhetika bei den NaCl 0,9%igen Ampullen vorgefunden
2749 Wiegefehler bei Aufnahme
2750 Chloralhydratüberdosierung
2751 Unbemerkte Einnahme eines Antikoagulanzes
2752 Organruptur und entgleiste Gerinnung
2753 Arzneimittelinteraktionen
2754 Schnellstmögliche Rekanalisation
2755 Gerinnungshemmung bei SHT
2756 Hypovolämie nach Darm-OP
2757 Klappstuhl bricht während dem Känguruhen zusammen
2758 Fehlende Kinder-Schlafsäcke
2759 Unbemerktes Löschen eines Bestrahlungsfeldes bei der Simulation
2760 Beschädigung des Trachealkanülen-Cuffs durch Abklemmen mittels Kocherklemme
2761 Allergische Reaktion nach Gabe eines Volumenersatzmittels
2762 Falsch positiver V.a. Mamma-Rezidiv
2763 Hyperkapnie durch Abrutschen des Insufflationstrokars
2764 Druckluftleitung nach Wartung nicht mehr geöffnet - Sauger funktioniert nicht
2765 Zugang zum Kreissaal nicht möglich während Notfall
2766 Kinderstation: Bei hohem Arbeitsaufwand bei einer Medikation Überdosis aufgezogen
2769 Arztanordnung
2770 Keine Arbeitskleidung seit mehreren Monaten
2771 Bedienung des Reanimationsgerätes
2772 unqualifizierter Krankentransport
2773 Nicht standardgemäße Nahtfixierung einer Thorax-Drainage führt zu Problemen beim Ziehen der TX-Drainage
2774 Latexhaltige Handschuhe kommen beinahe bei einem Patienten mit Latexallergie zum Einsatz
2775 Handbeatmungsbeutel im infektösen/septischen Saal nicht am gewohnten Platz
2776 Kein Morphin zur Spinalanästhesie
2777 Vorbestehende Niereninsuffizienz übersehen
2778 Dekubitus nach langer OP
2779 Phenprocoumongabe wurde übersehen
2780 Verfall von Blutkonserven
2781 Artfremde Tätigkeit für Pflegekraft
2782 Patientenakten liegen offen und unbeaufsichtigt im Gang
2783 Verabreichung von Gerinnungshemmer nicht stattgefunden
2784 Reinigungskraft im Kreissaal nicht erschienen
2786 Bodenplatten
2787 Dislokation eines zentralen Venenkatheters
2788 Beinahe Tischverschub nicht durchgeführt
2789 Sturz nach Einnahme von Lorazepam
2790 Sturz nach Einnahme von Benzodiazepin
2791 Falsches Langzeit-EKG ausgewertet und in Arztbrief geschrieben
2792 Organisation von Kontrastmittel für CT-Untersuchung führt zu Verzögerung in der Diagnostik
2793 Patient mit Langzeit-EKG-Untersuchung "schläft"
2794 An Terminals können keine internen Telefonate geführt werden
2795 Es betrifft PPR Neugeborene
2796 Verschlechterung des Zustandes eines adipöser Patient wegen fehlender Übergabe von Laborwerte
2799 Perfusoretikettenverwechslung
2800 Beim Abendessen fehlende Aufwärmbehälter bei Suppen
2802 Wäschesäcke für AT-Strümpfe
2803 Rufanlage
2804 Mehrere unterschiedliche Antihypertonika führen zu Hypotonie
2805 Zur Behandlung von Hypertonie nur Lösungsmittel aufgezogen
2806 Nachblutung nach Femoral-Arterienkanülenenentfernung
2807 Fehlerhafte Essensbestellung per neuem "Web-Menüassistent"
2808 Fehlende Aufklärung
2809 Arzneimittelverwechslung
2810 Fixiersystem nicht mehr zu öffnen
2811 Namensverwechslung
2812 Patient verlässt Überwachungsbereich ohne Kontrolle
2813 Zu wenig Schlafsäcke
2814 Hygienemängel Personalkleidung
2815 Speisewägen defekt
2816 Keine Konsequenz aus Laborbefunden gezogen
2817 Deliranter Patient auf Intensivstation setzt beinahe sein Bett in Brand
2818 Patient kurzfristig nicht beatmet aufgrund mehrerer ablenkender Faktoren
2819 Verloren gegangene EKG-Befunde
2820 Fehleinschätzung bei Schlaganfall
2821 Personal ist völlig überlastet
2822 Falsche ROI Planung
2823 Ungenügende Aufklärung vor Schlaf-Entzugs-EEG
2824 Übernahme der Pflegetätigkeit: Anleitung zum Pumpen durch Station
2825 Spritze mit Medikament versehentlich bei mehreren Patienten benutzt
2826 Kopstütze instabil
2827 Alkoholintox auf Normalstation
2828 Alkoholisierter aggressiver Patient
2829 Medikamentenanordnungen mit nicht-gelisteten Medikamenten
2830 Patient mit Messer in OP-Schleuse verletzt Personal
2831 Toilettentür verkeilt mit Zimmertür
2832 Überwachung in der Notaufnahme
2833 Fehlerhafte Venflons
2834 Unkenntnis von Gerätefunktion /-bedienung
2835 Übergabezeit des Pflegedienstes wird von anderen Berufsgruppen nicht respektiert
2836 Fallkonferenz
2837 Himmel für Kinderbetten
2838 Kinderbetten sind unansehlich
2839 Berufsbekleidung
2840 Ärztliche Anordnung
2841 Pneumothorax nicht registriert
2842 Ampuwa-(Aqua)-Ampullen auf Tablett für i.v.-Zugänge
2843 Schweres Exanthem nach Behandlung einer ausgeprägten Impetigo contagiosa mit Antibiotika
2844 Vergessene Medikamentengabe
2845 Anordnung nicht umgesetzt
2847 Verwechslung: Falschen Patienten in OP gefahren
2848 Patient als Aussenlieger "untergegangen"
2849 Verbesserungsvorschlag wird abgelehnt
2853 Postoperativer Stützverband
2854 Mangelnde Datenübertragung
2858 Verwechslung BTM Medikament
2859 Hohe Verwechslungsgefahr:Jonosteril und Glucose 5%
2860 Zuwenig funktionstüchtige Desinfektionsspender vorhanden
2861 Patienten / Besucher auf Hubschrauberlandeplatz
2862 Falsche Eingruppierung von Privatpatienten
2863 Falsche Dosierung eines Medikamentes
2864 Führungsstab nicht aus Tubus zu entfernen
2865 Verwechslungsmöglichkeiten bei Patientenpositioniervorrichtung
2866 pCO2 nicht berechenbar am BGA-Gerät
2868 Wahlleistungsanträge
2870 Im Rö-Thorax übersehene ZVK-Fehllage wird durch "unerklärliche" BGA- und BB-Befunde entdeckt
2871 Therapieentscheidende Frage wird zeitlich verzögert gestellt
2873 Im Notfall keine internen Telefonate vom Patiententerminal möglich
2874 Essensbestellung per Terminal nicht im PC ersichtlich
2875 Laborwerte
2876 Betten werden nicht geputzt
2877 Decken und gelbe Kittel
2878 Fehlende Luftanschlüsse
2880 Duschstuhl
2881 Tägliche Essenseingabe
2882 Reinigungspersonal und Isolation
2883 Noradrenalinperfusor läuft leer - Spritzenpumpenalarm wurde nicht gehört
2884 Falsche Laborwerte
2885 Wartezeit Patientenaufnahme
2886 Chemolösung von Apotheke durch Pflegekraft der Station abholen
2887 Plazenta
2888 Gestose mit Lungenödem
2889 Infusion para
2890 Medikamente werden fehlerhaft und unleserlich geschrieben
2891 Absauglumen zu klein bei Polytrauma
2892 Spritzenpumpe mit Narkosemittel läuft aus - Patient extubiert sich
2893 Zwischenfall beim Wechsel der Piritramid-PCA-Spritze auf Station
2894 Physiotherapie an Feiertagen
2895 Abbruch einer Thrombolyse bei Hirninfarkt aufgrund vermeintlicher Thrombopenie
2896 Prähospitale Heparingabe durch Notarzt bei Schlaganfall
2897 Gabe von Blutgerinnungsfaktoren ohne gesicherte Indikation und ohne Kenntnis des Gerinnungsstatus
2898 Injectomatwechsel ohne Monitoring
2899 Gefährdeter Patient - Vollkost
2900 Patient wird kreislaufinstabil während des Transport
2901 Veralterte Medikamentenliste wird ausgedruckt
2903 Toiletten nicht mehr in Stationsnähe
2904 Falscher Patient in OP eingeschleust
2905 Transportlücke für Transport zwischen Haupthaus und Intensivstation
2906 Sturz aus Gitterbett
2907 Defekter Rollator
2908 Wasserverschwendung bei Dauerbetrieb der Umkehrosmose
2910 Patienten aus Herzkatheterlabor
2911 Scheuer-Wisch-Desinfektion
2912 Gemeldete Betten nicht geputzt, keine "Mutterpakete" geliefert
2913 Vorzeitige Plazentalösung
2914 Geöffneter Verschluss des CO2-Absorbers
2916 Frisch operierte Patienten in schmutzigen Betten.
2917 Zu spät behandelte pneumogene Sepsis
2918 Patientenunterschrift Aufklärungsbögen
2920 Defekte Patientensafes
2921 Große Wandbildschirme funtionieren??? oder nicht ???
2923 Anforderung Bildgebung
2924 Verfallsdatum Medikament
2925 Hohe Informationsverluste bei Verlegung
2926 Kinderbettmatratzen
2927 Komplikation trotz sonographischer Kontrolle
2928 Laufrate Opiatperfusor zu hoch<