Ereignisbericht lesen |
![]() | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr | ![]() |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Patient unmittelbar postoperativ hypoton und bradycard, nicht mehr ansprechbar. | |||
Wichtige Begleitumstände | Injectomat mit Noradrenalin wurde unmittelbar postoperativ ausgetauscht gegen einen Injectomaten der Intensivstation. Einzige Überwachungsmöglichkeit des Patienten war ein Pulsoxymeter, welcher schon vor dem Wechsel eine Bradycardie anzeigte. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient wurde in der Umbettzone von 2 Pflegekräften übernommen. Das mitgebrachte Pulsoxymeter zeigte eine Bradycardie . Über den ZVK lief ein Injectomat mit Noradrenalin in der Dosierung von 0,3 ml/h. Der Anästhesist wechselte dann den Injectomaten aus dem Anästhesiebereich gegen einen mitgebrachten Injectomaten der Intensivstation. Einzige Überwachunsmöglichkeit für den Patienten war das erwähnte Pulsoxymeter. Der Patient wurde sehr zügig auf die nahe gelegene Intensivstation gebracht, Anschluß an Monitor und Blutdruckmessung erfolgten dann unmittelbar. Obwohl der Transport maximal 1,5 Minuten dauerte, war der Patient bei Eintreffen auf der Intensivstation nicht mehr ansprechbar, war hypoton und bradycard bei einer Herzfrequenz unter 30/min. Ein Notruf wurde sofort abgesetzt, der Patient erhielt eine Ampulle Atropin und eine Ampulle Cafedrin-Theodrenalin, zusätzlich Plasmaexpanter. Unter dieser Therapie erholte der Patient sich rasch. | Schlagwörter | ||
Krankenhaus OP Ein- Ausschleusen Interhospitaltransfer Medikamente / Substanzen / Infusionen Über- Unterdosierung Kopf Vigilanzminderung/Bewußtlosigkeit Herz / Gefäße / Kreislauf Bradykardie /-arrhythmie Kreislaufinstabilit Monitoring Perfusoren / Infusionspumpen Organisationale Strukturen Koordination Lagerung med. Equipment Perfusoren / Infusomaten Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
"Blinder" Injectomatwechsel ohne adäquates Monitoring | |||
Eigener Ratschlag | Kein Injectomatwechsel in der Umbettzone! Gleiche Injectomaten im OP-Bereich und auf der Intensivstation, so dass ein Injectomatwechsel unkompliziert und ohne Gefahr für den Patienten durchgeführt werden kann. Notfalls Injectomatwechsel erst später auf Intensivstation unter adäquatem Monitoring. | |||