Ereignisbericht lesen

    



 Injectomatwechsel ohne MonitoringRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient unmittelbar postoperativ hypoton und bradycard, nicht mehr ansprechbar.
Wichtige BegleitumständeInjectomat mit Noradrenalin wurde unmittelbar postoperativ ausgetauscht gegen einen Injectomaten der Intensivstation. Einzige Ãœberwachungsmöglichkeit des Patienten war ein Pulsoxymeter, welcher schon vor dem Wechsel eine Bradycardie anzeigte.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient wurde in der Umbettzone von 2 Pflegekräften übernommen. Das mitgebrachte Pulsoxymeter zeigte eine Bradycardie . Ãœber den ZVK lief ein Injectomat mit Noradrenalin in der Dosierung von 0,3 ml/h. Der Anästhesist wechselte dann den Injectomaten aus dem Anästhesiebereich gegen einen mitgebrachten Injectomaten der Intensivstation. Einzige Ãœberwachunsmöglichkeit für den Patienten war das erwähnte Pulsoxymeter. Der Patient wurde sehr zügig auf die nahe gelegene Intensivstation gebracht, Anschluß an Monitor und Blutdruckmessung erfolgten dann unmittelbar. Obwohl der Transport maximal 1,5 Minuten dauerte, war der Patient bei Eintreffen auf der Intensivstation nicht mehr ansprechbar, war hypoton und bradycard bei einer Herzfrequenz unter 30/min. Ein Notruf wurde sofort abgesetzt, der Patient erhielt eine Ampulle Atropin und eine Ampulle Cafedrin-Theodrenalin, zusätzlich Plasmaexpanter. Unter dieser Therapie erholte der Patient sich rasch. Schlagwörter
Krankenhaus
OP
Ein- Ausschleusen
Interhospitaltransfer
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Ãœber- Unterdosierung
Kopf
Vigilanzminderung/Bewußtlosigkeit
Herz / Gefäße / Kreislauf
Bradykardie /-arrhythmie
Kreislaufinstabilit
Monitoring
Perfusoren / Infusionspumpen
Organisationale Strukturen
Koordination
Lagerung med. Equipment
Perfusoren / Infusomaten
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 "Blinder" Injectomatwechsel ohne adäquates Monitoring
Eigener Ratschlag Kein Injectomatwechsel in der Umbettzone! Gleiche Injectomaten im OP-Bereich und auf der Intensivstation, so dass ein Injectomatwechsel unkompliziert und ohne Gefahr für den Patienten durchgeführt werden kann. Notfalls Injectomatwechsel erst später auf Intensivstation unter adäquatem Monitoring.