Ereignisbericht lesen

    



 Falsches Umsetzen der Hausmedikation in der KlinikRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / passivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Pat. kommt in die Klinik mit dem Med. Gabapentin 300mg 1-0-1 tgl. Stationsarzt setzt das Medikament um in Lyrica 300mg 1-0-1. Patient hat nach einigen Tagen massive neurologische Ausf├Ąlle - Ataxien - kann nicht mehr laufen (knickt weg),kann nichts mehr halten (massives Zittern). Neurologissches Konsil wird angeordnet. Eine Pflegekraft denkt, es k├Ânne evtl. eine Nebenwirkung eines Medikamentes sein, schaut in der alten Akte nach und entdeckt, dass Pat. nie vorher Lyrica eingenommen hat und dass Gabapentin - Neurontin ist, meldet das dem diensthabenden Arzt. Lyrica (Pregabalin) wird abgesetzt. Nach mehreren Tagen lassen die neurologischen Ausf├Ąlle nach.Schlagwörter
Nebenwirkungen
Anamnese
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Informationsfluss
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Pflegekraft hat gut reagiert.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Dieser Fall ist ein Beispiel f├╝r Risiken, die bei der ├ťbertragung einer bestehenden Medikation entstehen k├Ânnen. An der "Schnittstelle" (hier: Patientenaufnahme) sollte besonderer Raum und Aufmerksamkeit f├╝r die Vormedikation des Patienten vorhanden sein. Folgende Probleme k├Ânnen hier diskutiert werden: 1. Es wurden ├Ąhnliche Medikamente gleicher Indikation (vermutlich "Therapie bei neuropathischem Schmerz") und Gruppe "Antikonvulsiva" verwechselt. 2. Die Medikamentenanordnung wurde nicht auf Inhalt ├╝berpr├╝ft. 3. M├Âgliche Hilfsm├Âglichekiten (R├╝ckfrage Schmerzambulanz) wurden offensichtlich nicht wahrgenommen oder bestanden nicht. Die einzelnen Pr├Ąparate bei Patienten mit umfangreicher Eigenmedikation, insbesondere z.B. chronische Schmerzpatienten mit differenzierten Therapien, die nciht so "offensichtlich" sind wie eine antihypertensive Therapie, sollten bei Aufnahme besonders aufmerksam untersucht werden: Patienten fragen, wof├╝r er jedes einzelne Medikament nimmt (auch Dosis und - wenn m├Âglich - seit wann). Oft ist der Patient eine gute Ressource f├╝r Informationen. Bei Unklarheiten m├Âglicherweise R├╝ckruf beim Hausarzt - er sollte den aktuellen Medikamentenstand und Indikation wissen... Hier wurde bei der ├ťbertragung ein ├Ąhnliches Medikament aus der gleichen Gruppe (Antikonvulsivum) vermutlich mit der gleichen Indikation (Therapie neuropathischen Schmerzes) gew├Ąhlt (Pregabalin = LyricaR statt Gabapentin = NeurontinR), aber die Dosierung nciht ge├Ąndert. Aber die Dosis 2 x 300 mg ist im Falle des Gabapentins eher niedrig, bei Pregabalin aber die Maximaldosierung. Und durch das abrupte Absetzen des einen und Ansetzen des anderen Pr├Ąparates sind Nebenwirkungen wie die beschriebenen durchaus m├Âglich. ├ťber die Gr├╝nde f├╝r die Verwechslung l├Ąsst sich spekulieren. War der Pr├Ąparate- und Dosisunterschied bekannt - wie wurde die ├änderung vorgenommen? Grunds├Ątzlich solte bei einer Neuverordnung von Medikamenten bei Aufnahme eines Patienten (immer SCHRIFTLICH im Kardex) generell Generikum UND Handelsname im Kardex erscheinen (dann kann man sp├Ąter immer wieder in der Verordnung nachschlagen, wenn in den Kardexspalten Unklarheiten ├╝ber die Zuordnung der Medikamente auftreten). Dazu deutlich die Dosis und Applikationsform. Werden Medikamente aus der Eigenmedikation des Patienten ver├Ąndert, sollten sie extra z.B. rot gekennzeichnet werden. Die Pflegekraft,die die Anordnungen ins Kardex ├╝bertr├Ągt, sollte als ""zus├Ątzliche Sicherung"" nochmals diese, oder auch unbekannte bzw. nicht g├Ąngige Medikamente in Nachschlagewerken kontrollieren d├╝rfen / m├╝ssen (Rote Liste etc.). Dazu m├╝ssen slche ""cognitive aids"" am entsprechenden Arbeitsplatz leicht zug├Ąnglich sein - also nicht erst ins Nebenzimmer laufen, einen Computer hochfahren m├╝ssen.... Und zur Ausarbeitung der Medikation muss gen├╝gend Zeit und Ruhe zur Verf├╝gung stehen (also nicht zwischen ""T├╝r und Angel""). Zeitdruck oder auch die Unsicherheit, nicht nachpr├╝fen oder nachfragen zu d├╝rfen ("Fragen tun nur Dumme!"), d├╝rfen nicht dazu f├╝hren, dass ├ťbertragungen falsch durchgef├╝hrt werden. Es kann nicht von ├ärzte oder Pflegepersonal erwartet werden, dass allen alle Medikamente bekannt sind. Dies w├Ąre eine irrige Anforderung. Seitens der Pharmaindustrie kommt aber das Problem hinzu, dass unterschiedliche Medikamente "zum Verwechseln ├Ąhnlich" klingen und naheliegende Namen nciht immer Naheliegendes bezeichnen (so k├Ânnte man vermuten, dass "GABApentin" und ""PreGABAlin"" das gleiche Medikamnt bezeichnen!). Umso mehr Bedeutung bekommt die Aktion bei Neuaufnahme des Patienten, damit es nicht hier durch Fehler dazu kommen kann, dass falsche Medikamente mit entsprechenden Nebenwirkungen ├╝ber einen l├Ąngeren Zeitraum verabreicht werden. Die ├ťbernahme einer Medikation bei neuaufgenomenen Patienten muss klar in einem Algorithmus geregelt sein. Sie muss in ruhe und durch kompetentes Personal erfolgen, damit ├Ąrztliche Anordnung und ├ťbertrag doppelt gecheckt werden k├Ânnen und Verwechslungen oder banale "Zahlendreher" bei der Dosierung verhindert werden k├Ânnen. Dies gilt insbesondere f├╝r Medikamente, die neu angesetzt odeer umgesetzt werden. Diese Mehrarbeit hier am Anfang - wenn sie im Stationsablauf akzeptiert ist! - erh├Âht die Sicherheit f├╝r den weiteren Verlauf enorm! F├╝r chronische Schmerzpatienten sollte es bei Unklarheiten m├Âglich sein, sich kurz bei Schmerztherapeuten (An├Ąsthesisten mit Erfahrung in Schmerztherapie, Schmerzambulanz) r├╝ckzuversichern, ob Pr├Ąparat und Dosis richtig ├╝bertragen wurden (gilt ja auch f├╝r Opioidpflaster, Daueropiodmedikation), die gern mal bei der ├ťbertragung aus Unkenntnis ""unter den Tisch"" f├Ąllt, f├╝r den Patienten aber sehr relevante Folgen haben kann. Zusammenfassung der Ma├čnahemnempfehlung: 1. Algorithmus erarbeiten (├Ąrztliches und pfelgwerisches Personal involvieren): ├ťbernahme der Eigenmedikation bei Neuaufnahmen. 2. Patienten systematisch als Informationsquelle einbauen: Warum nimmt er was wann? 3. Genug Zeit, Ruhe und Hilfsm├Âglichkeiten schaffen f├╝r die Person, die die Medikation gegencheckt und die Verordnungen ins Kardex ├╝bertr├Ągt. 4. ├ťber "schnelle Hilfe" auf dem kleinen Dienstweg nachdenken: Tel. R├╝ckfrage Schmerzambulanz / Schmerztherapeuten im eigenen Haus m├Âglich?


Ma├čnahmen:
1. Nachfrage bei der Apotheke in schriftlicher Form - auf einem Formular wird die Hausmedikation des Patienten eingetragen und an die Apotheke gefaxt, die Apotheke schreibt den Umsetzungsvorschlag auf das gleiche Formular und faxt es an die betreffende Station zur├╝ck. Nachteil, am Wochenende besteht nur ein Notdienst, der Arzt muss selbst nachschlagen. Der Arzt muss anschlie├čend die Plausibilit├Ąt ├╝berpr├╝fen und das Meidkament schriftlich anordnen.
2. ├╝ber ein EDV Programm kann das Hausmedikament des Patienten eingegeben werden, der Umsetzungsvorschlag wird eingeblendet. Dieses System wird gerade weiter ausgerollt.
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