Ereignisbericht lesen

    



 Vermeidbar unerwartet schwierige Intubation bei fehlender Akte Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandJunger gesunder Patient ohne wesentliche Vorerkrankungen
Wichtige BegleitumständeDer Patient ist im Haus bekannt, hat schon gehĂ€uft Vollnarkosen gehabt
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Der Patient liegt im OP zur Einleitung bereit. Auf dem PrĂ€medikationsbogen ist u.a. vermerkt: bisherige Narkosen o.B., bei letzter OP allergische Reaktion auf Antibiotikum. Der Operateur ordnet telefonisch die prĂ€operative Gabe des Atibiotikums nach Standard an. Die Gabe des Antibiotikums wird aufgrund des Vermerks nicht durchgefĂŒhrt und die alte Akte von Station angefordert. Da die Akte weder im OP noch auf Station aufzufinden ist, muss sie erst im Archiv gesucht werden. Das Archiv ist zu diesem Zeitpunkt nicht besetzt. Deshalb vergeht einige Zeit mit der Suche. Der Operateur drĂ€ngt auf Einleitung und verzichtet auf die prĂ€operative Antibiotikagabe. Deshalb wird mit der Narkoseeinleitung nach Standard begonnen. Der Patient ist gut mit Maske zu beatmen und wird mit einem mittellang wirksamen Muskelrelaxanz relaxiert. Beim Intubationsversuch stellt sich heraus, dass der Larynx, auch mit BURP-Manöver, nicht einzustellen ist (Cormack 3). Der Patient wird manuell beatmet, das Equipment fĂŒr schwieriges Atemwegsmanagment notfallmĂ€ĂŸig herbeigeholt und der Patient mit Fastrach problemlos intubiert. WĂ€hrend der OP wird die alte Akte gebracht, die allerdings unvollstĂ€ndig ist. In ihr findet sich auch ein Hinweis auf Intubationsprobleme. Beim Ausschleusen postOP findet sich ein AnĂ€sthesie-Problem-Ausweis in der Kurve. Mittlerweile konnte geklĂ€rt werden, dass der Patient dem PrĂ€medizierenden die Existenz des AnĂ€sthesieausweises trotz Nachfragen nach Besonderheiten bei vorangegangenen Narkosen verschwiegen hat.Schlagwörter
AnÀsthesie
AllgemeinanÀsthesie
prÀoperative Evaluation
Einleitung
Beatmung
schwieriger Atemweg
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Allergien
Dokumentation
Anamnese
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Organisationale Strukturen
Informationsfluss
Parallelnarkosen und -behandlung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

AnĂ€sthesist und AnĂ€sthesiepflegekraft mit Erfahrung. Das Equipment fĂŒr den schwierigen Atemweg war schnell da und ist beiden gelĂ€ufig.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Der AnĂ€sthesist hatte das Diensttelefon dabei und wurde vor Einleitung durch mehrere Anrufe abgelenkt. Deshalb wurde auch außer dem PrĂ€medbogen keine weitere Einsicht in die Stationskurve genommen, um den Ablauf nicht noch mehr zu verzögern.
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
Alle Kategorien
verbale Kommunikation · Teamkultur · Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Mobilisiere alle verfĂŒgbaren Ressourcen (Personen und Technik) · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
Anhang No. 1Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat
Anhang No. 2Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat