Ereignisbericht lesen

    



 Vermeidbar unerwartet schwierige Intubation bei fehlender Akte Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandJunger gesunder Patient ohne wesentliche Vorerkrankungen
Wichtige BegleitumständeDer Patient ist im Haus bekannt, hat schon gehäuft Vollnarkosen gehabt
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Der Patient liegt im OP zur Einleitung bereit. Auf dem Prämedikationsbogen ist u.a. vermerkt: bisherige Narkosen o.B., bei letzter OP allergische Reaktion auf Antibiotikum. Der Operateur ordnet telefonisch die präoperative Gabe des Atibiotikums nach Standard an. Die Gabe des Antibiotikums wird aufgrund des Vermerks nicht durchgeführt und die alte Akte von Station angefordert. Da die Akte weder im OP noch auf Station aufzufinden ist, muss sie erst im Archiv gesucht werden. Das Archiv ist zu diesem Zeitpunkt nicht besetzt. Deshalb vergeht einige Zeit mit der Suche. Der Operateur drängt auf Einleitung und verzichtet auf die präoperative Antibiotikagabe. Deshalb wird mit der Narkoseeinleitung nach Standard begonnen. Der Patient ist gut mit Maske zu beatmen und wird mit einem mittellang wirksamen Muskelrelaxanz relaxiert. Beim Intubationsversuch stellt sich heraus, dass der Larynx, auch mit BURP-Manöver, nicht einzustellen ist (Cormack 3). Der Patient wird manuell beatmet, das Equipment für schwieriges Atemwegsmanagment notfallmäßig herbeigeholt und der Patient mit Fastrach problemlos intubiert. Während der OP wird die alte Akte gebracht, die allerdings unvollständig ist. In ihr findet sich auch ein Hinweis auf Intubationsprobleme. Beim Ausschleusen postOP findet sich ein Anästhesie-Problem-Ausweis in der Kurve. Mittlerweile konnte geklärt werden, dass der Patient dem Prämedizierenden die Existenz des Anästhesieausweises trotz Nachfragen nach Besonderheiten bei vorangegangenen Narkosen verschwiegen hat.Schlagwörter
Anästhesie
Allgemeinanästhesie
präoperative Evaluation
Einleitung
Beatmung
schwieriger Atemweg
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Allergien
Dokumentation
Anamnese
Spezielle Befunde, Patientenunterlagen
Organisationale Strukturen
Informationsfluss
Parallelnarkosen und -behandlung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Anästhesist und Anästhesiepflegekraft mit Erfahrung. Das Equipment für den schwierigen Atemweg war schnell da und ist beiden geläufig.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Der Anästhesist hatte das Diensttelefon dabei und wurde vor Einleitung durch mehrere Anrufe abgelenkt. Deshalb wurde auch außer dem Prämedbogen keine weitere Einsicht in die Stationskurve genommen, um den Ablauf nicht noch mehr zu verzögern.
Eigener Ratschlag
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
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 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.
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Anhang No. 2Dieser Anhang ist nicht für die Öffentlichkeit freigegeben. Adobe Acrobat