Ereignisbericht lesen

    



 Medikamentenverwechslung bei SpinalanästhesieRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Zur Spinalanästhesie verwenden wir Carbostesin 0,5% und Glucose 10% im Mischungsverhältnis 3,5 ml Carbo + 1,5 ml Glucose 10%. Wir haben einen speziellen Regionalanästhesiewagen in jedem Einleitungsraum. Dort findet man auch die nötigen Medikamente und Nadeln für die Spinalanästhesie. Im dem konkreten Fall wurde in das Fach, wo normalerweise Glucose 10% eingeordnet ist, fälschlicherweise Glucose 40% eingeräumt. Beim Aufziehen der Mischung wurde der Fehler entdeckt. Danach wurde festgestellt, dass noch mehrere ""falsche Glucose-Ampullen"" eingeordnet waren. Diese wurden umgehend ersetzt."Schlagwörter
Rückenmarknah
OP
Rückenmarknah
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Anästhesie-Pflege hat den Fehler bemerkt
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag unterschiedliche Kennzeichnung der verschiedenen Glucose-Konzentrationen, sich jedes Mal die Medikamente vor dem Aufziehen zeigen lassen, Glucose gesondert aufbewahren (nicht mehr im Regionalwagen) und vor jeder Spinalanästhesie bewußt nach 10%-Glucose verlangen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Hier konnte durch gutes Einschalten der Pflegekraft Schlimmeres verhindert werden. Daher immer drauf achten: Anästhesie ist Team-Arbeit, alle Mitarbeiter stellen wertvolle Ressourcen da. Folgende Probleme können identifiziert werden: 1. Glucose in falscher Konzentration (40% statt 10%) werden in den SpA-Wagen einsortiert. 2. Keine Überprüfung beim Einsortieren / in kurzen Zeitabständen (denn mehrere ""falsche"" Ampullen lagern dort noch) Ein "Regionalanästhesie-Wagen" ist sehr sinnvoll, damit viele der speziellen Medikamente für SpA / PDA pder periph. RegAn nicht in den Bestand für i.v.-Medikamente gelangen können. Das ist also schon eine gute Maßnahme zuer Prophylaxe von Verwechslungen. Die Glucose-Ampullen sollten am besten mehrfach geprüft werden: 1. beim Einsortieren, 2. bei der täglichen / engmaschigen Kontrolle der Medikamente und 3. bei der Entnahme zum Aufziehen. So kann die Applikation falscher Medikamente in RM- oder nervennahe Räume verhindert werden. Ist dem Personal beim Einsortieren immer wirklich bekannt, das in diesen Wagen kein Glucose 40% gehört und warum nicht(Inhalt von Aus- und Weiterbildung, Einarbeitung)? Vielleicht wäre es sinnvoll (falls nicht ohnehin hier gemacht), die Ampullen nicht stehend, sondern liegend im Wagen aufzubewahren (im Stehen sehen alle 10 ml-Plastikampulen von oben gleich aus, liegend fällt die Konzentration ""G 40"" vielleicht stärker auf. Unbedingt räumliche Trennung der einzelnen Ampulleninhalte (Fächern mit Pflaster etc als Zwischenräume!): Glucose, NaCL, ... Möglicherweise könnte man die ""gefährlicheren Ampullen"" (die nicht periphervenös / bei Reg-An. verabreicht werden dürfen) mit "Edding-Stift" oben markieren, so dass sie von oben sichtbar sind (es ist nicht zu erwarten, dass die Ampullen von den Herstellern unterschiedlich - zum Auseinanderhalten - ausgefertigt werden). Eine häufige Kontrolle des Medikamentenbestandes im RegAn-Wagen ist vor diesem Hintergrund sicher eine weitere Sicherheitsmaßnahme, die man erwägen sollte. Denn sonst besteht leicht die Möglichkeit, dass man im Wagen sowieso nur Medikamente erwartet, die ""da reingehören"" und nicht ein bisschen skeptisch wird... Beim Aufziehen zur Anlage der Regionalanästhesie gibts zum Schutz vor Verwechselung die Möglichkeit, den Ampulleninhalt beim Aufziehen explizit laut ABZULESEN (und nicht nur das laut zu sagen, was man als Inhalt "vermutet"). Ampullen, aus denen aufgezogen wird, dem Anästhesisten zeigen und nicht gleich in den Abwurf tun - so bleibt immer die Möglichkeit der Nachkontrolle bestehen. Es ist ja auch wichtig und eben auch verwechselbar, ob hyperbares oder isobares LA, (z.T.) mit oder ohne Adrenalin etc. - da sollte die Kommunikation zwischen Anästhesist und Pflegekraft immer ein-eindeutig sein (auch bei routiniertem Personal). Kontrolle, wiederholtes Anschauen der Ampulle sollte dabei nicht als ""ehrenkäsig"" oder Mißtrauen empfunden werden, sondern sich als ""4 Augen sehen mehr als 2""-Standard allgemein etablieren. Zusammenfassung der empfohlenen Maßnahmen: 1. Festes Schema der Medikamentenkontrolle für den RegAn-Wagen vereinbaren: 1. beim einsortieren, 2. zwischendurch (Intervall sinnvoll festlegen), 3. explizit durch Vorlesen des Inhalts beim Aufziehen. 2. Ggf. Nach-Information des einsortierenden Personals: darauf achten, dass G 40% dort nicht hineinkommt. 3. Auf sinnvolle Aufbewahrung der verschiedenen Ampullen achten: liegend statt stehend, ggf. eigene farbige Markierung bestimmter Ampullenköpfe (vielleicht etwas nervig, aber sicherheitsfördernd). 4. Überprüfen des Vorgangs zum Aufziehen der Medikamente: Sicherung gegen Aufziehen falscher Medikamente? Kontrolle als "double-check" der Ampullen vor Applikation?
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