Ereignisbericht lesen

    



 Medikamentenverwechslung bei Spinalan√§sthesieRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Zur Spinalan√§sthesie verwenden wir Carbostesin 0,5% und Glucose 10% im Mischungsverh√§ltnis 3,5 ml Carbo + 1,5 ml Glucose 10%. Wir haben einen speziellen Regionalan√§sthesiewagen in jedem Einleitungsraum. Dort findet man auch die n√∂tigen Medikamente und Nadeln f√ľr die Spinalan√§sthesie. Im dem konkreten Fall wurde in das Fach, wo normalerweise Glucose 10% eingeordnet ist, f√§lschlicherweise Glucose 40% einger√§umt. Beim Aufziehen der Mischung wurde der Fehler entdeckt. Danach wurde festgestellt, dass noch mehrere ""falsche Glucose-Ampullen"" eingeordnet waren. Diese wurden umgehend ersetzt."Schlagwörter
R√ľckenmarknah
OP
R√ľckenmarknah
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Anästhesie-Pflege hat den Fehler bemerkt
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag unterschiedliche Kennzeichnung der verschiedenen Glucose-Konzentrationen, sich jedes Mal die Medikamente vor dem Aufziehen zeigen lassen, Glucose gesondert aufbewahren (nicht mehr im Regionalwagen) und vor jeder Spinalanästhesie bewußt nach 10%-Glucose verlangen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Hier konnte durch gutes Einschalten der Pflegekraft Schlimmeres verhindert werden. Daher immer drauf achten: An√§sthesie ist Team-Arbeit, alle Mitarbeiter stellen wertvolle Ressourcen da. Folgende Probleme k√∂nnen identifiziert werden: 1. Glucose in falscher Konzentration (40% statt 10%) werden in den SpA-Wagen einsortiert. 2. Keine √úberpr√ľfung beim Einsortieren / in kurzen Zeitabst√§nden (denn mehrere ""falsche"" Ampullen lagern dort noch) Ein "Regionalan√§sthesie-Wagen" ist sehr sinnvoll, damit viele der speziellen Medikamente f√ľr SpA / PDA pder periph. RegAn nicht in den Bestand f√ľr i.v.-Medikamente gelangen k√∂nnen. Das ist also schon eine gute Ma√ünahme zuer Prophylaxe von Verwechslungen. Die Glucose-Ampullen sollten am besten mehrfach gepr√ľft werden: 1. beim Einsortieren, 2. bei der t√§glichen / engmaschigen Kontrolle der Medikamente und 3. bei der Entnahme zum Aufziehen. So kann die Applikation falscher Medikamente in RM- oder nervennahe R√§ume verhindert werden. Ist dem Personal beim Einsortieren immer wirklich bekannt, das in diesen Wagen kein Glucose 40% geh√∂rt und warum nicht(Inhalt von Aus- und Weiterbildung, Einarbeitung)? Vielleicht w√§re es sinnvoll (falls nicht ohnehin hier gemacht), die Ampullen nicht stehend, sondern liegend im Wagen aufzubewahren (im Stehen sehen alle 10 ml-Plastikampulen von oben gleich aus, liegend f√§llt die Konzentration ""G 40"" vielleicht st√§rker auf. Unbedingt r√§umliche Trennung der einzelnen Ampulleninhalte (F√§chern mit Pflaster etc als Zwischenr√§ume!): Glucose, NaCL, ... M√∂glicherweise k√∂nnte man die ""gef√§hrlicheren Ampullen"" (die nicht peripherven√∂s / bei Reg-An. verabreicht werden d√ľrfen) mit "Edding-Stift" oben markieren, so dass sie von oben sichtbar sind (es ist nicht zu erwarten, dass die Ampullen von den Herstellern unterschiedlich - zum Auseinanderhalten - ausgefertigt werden). Eine h√§ufige Kontrolle des Medikamentenbestandes im RegAn-Wagen ist vor diesem Hintergrund sicher eine weitere Sicherheitsma√ünahme, die man erw√§gen sollte. Denn sonst besteht leicht die M√∂glichkeit, dass man im Wagen sowieso nur Medikamente erwartet, die ""da reingeh√∂ren"" und nicht ein bisschen skeptisch wird... Beim Aufziehen zur Anlage der Regionalan√§sthesie gibts zum Schutz vor Verwechselung die M√∂glichkeit, den Ampulleninhalt beim Aufziehen explizit laut ABZULESEN (und nicht nur das laut zu sagen, was man als Inhalt "vermutet"). Ampullen, aus denen aufgezogen wird, dem An√§sthesisten zeigen und nicht gleich in den Abwurf tun - so bleibt immer die M√∂glichkeit der Nachkontrolle bestehen. Es ist ja auch wichtig und eben auch verwechselbar, ob hyperbares oder isobares LA, (z.T.) mit oder ohne Adrenalin etc. - da sollte die Kommunikation zwischen An√§sthesist und Pflegekraft immer ein-eindeutig sein (auch bei routiniertem Personal). Kontrolle, wiederholtes Anschauen der Ampulle sollte dabei nicht als ""ehrenk√§sig"" oder Mi√ütrauen empfunden werden, sondern sich als ""4 Augen sehen mehr als 2""-Standard allgemein etablieren. Zusammenfassung der empfohlenen Ma√ünahmen: 1. Festes Schema der Medikamentenkontrolle f√ľr den RegAn-Wagen vereinbaren: 1. beim einsortieren, 2. zwischendurch (Intervall sinnvoll festlegen), 3. explizit durch Vorlesen des Inhalts beim Aufziehen. 2. Ggf. Nach-Information des einsortierenden Personals: darauf achten, dass G 40% dort nicht hineinkommt. 3. Auf sinnvolle Aufbewahrung der verschiedenen Ampullen achten: liegend statt stehend, ggf. eigene farbige Markierung bestimmter Ampullenk√∂pfe (vielleicht etwas nervig, aber sicherheitsf√∂rdernd). 4. √úberpr√ľfen des Vorgangs zum Aufziehen der Medikamente: Sicherung gegen Aufziehen falscher Medikamente? Kontrolle als "double-check" der Ampullen vor Applikation?
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