Ereignisbericht lesen

    



 Kommunikationsproblem beim HerzalarmRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandAuf einer chirurgischen Normalstationen erleidet ein Patient einen beobachteten Herzkreislaufstillstand mit Kammerflimmern. Die Pflegekr√§fte und Stations√§rzte beginnen mit den Basisreanimationsma√ünahmen und l√∂sen √ľber die Funkanlage den Herzalarm aus.
Wichtige BegleitumständeDas Herzalarmteam besteht aus Pflegepersonen der Intensivstation und einem An√§sthesieoberarzt. Um eine rasche Versorgung des Patienten zu gew√§hrleisten, sollen alle √Ąrzte der Abteilung, die nicht durch eine unmittelbare Patientenbetreuung gebunden sind, zum Notfallort laufen. Dies geschieht meist durch den diensthabenden Oberarzt, durch die Intensivbeidienste oder durch den an√§sthesiologischen Konsiliardienst, der verschiedenste Aufgaben wahrnimmt
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Der Konsiliardienst l√∂st einen Kollegen aus und versorgt einen Patienten mit einer Regionalan√§sthesie, als der Herzalarm ausgel√∂st wird. Der Konsiliardienst arbeitet weiter, die anderen Ober√§rzte sind ebenfalls mit klinischen Aufgaben besch√§ftigt. Es gibt keine Absprache, wer zu dem Notfall geht. Nach einiger Zeit wird der an√§sthesiologische Konsiliardienst angerufen, dass die Reanimation ohne an√§sthesiologische Beteiligung stattfindet. Beim Eintreffen des An√§sthesiekonsiliardienstes ist schon ein Intensivmediziner vor Ort und der Patient hat mittlerweile wieder einen Kreislauf.Schlagwörter
Anästhesie
Normalstation
Patientenverletzung / Gefährdung
Reanimation
Alarmierung
Personalverteilung
Koordination
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Stationspersonal war gut geschult und benutzte einen Halbautomaten, der mehrmals einen Schock auslöste. Daraufhin hatte der Patient wieder einen Spontankreislauf.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Kommunikationsproblem. Dass alle Kollegen mit klinischen Tätigkeit beschäftigt waren.
Eigener Ratschlag Vielleicht ist es doch besser, das gesamte Herzalarmteam auf der Intensivstation zu stationieren. Wenn Intensivarzt und die Pflege gemeinsam laufen, sollte so etwas eigentlich nicht passieren.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
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 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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