| Ereignisbericht lesen |
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 Beinahe-Medikamentenverwechslung von Nacl 0,9% und vorbereiteter Remifentanil-Lösung | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / keine Angabe | Häufigkeit | nur dieses mal | 
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 1 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | "Seit kurzem wird Remifentanil in 100 ml NaCl-Flaschen aufgelöst und in jedem Einleitungssaal aufbewahrt. Der Aufkleber, der die Remientanil-Flasche von der ""normalen"" NaCl-Flasche (die zum Verdünnen z.B. von Muskelrelaxanzien verwendet wird) unterscheidet, ist zu klein, um eine Verwechslung auszuschließen. Der konkrete Fall ereignete sich folgendermassen, dass intraoperativ das Durchspülen der Viggo des Patienten mit Spinalanästhesie nötig war, und aus Versehen eine 5 ml Spritze mit Remifentanil-Mischung aufgezogen wurde. Der Fehler wurde noch rechtzeitig bemerkt, so dass die Injektion von Remifentanil (zum Durchspülen der Viggo) verhindert werden konnte." | Schlagwörter | ||
| Anästhesie intraoperativ Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | bessere Kennzeichnung der Remifentanil-Flaschen mit größeren Aufklebern, gesondertes Aufbewahren der Remifentanil-Mischung | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Die Verwechslung von nicht ausreichend beschrifteten Medikamenten, zumal wenn sie in "unverdächtigen" NaCl-Fläschchen "schlummern", birgt ein großes Gefährdungspotential - wie in diesem Fall mit potentieller Apnoegefahr. In diesem Fall mit Remifentanil kommen noch BtM-rechtlche Aspekte hinzu, auf die am Schluss eingegangen wird. In einem Einleitungsraum werden pro Tag viele und viele verschiedene Personen tätig. Da gitb es schnell mal individuelle "Insellösungen" (Anm.: dies ist nicht mit "Schlampigkeit" zu verwechseln, da ja zumeist eine Beschleunigung des Ablaufs damit beabsichtigt ist!) Es muss aber klar sein, wo welche Lösung steht - ""normales"" NaCL und Fläschchen mit Medikamentenzusatz. Die Beschriftung ist oft unzureichend, weil ""schnell mal eben"" durchgeführt. Da sollte Abhilfe mit großformatigen, warnfarbigen Etiketten geschaffen werden, die überall in ausreichender Zahl verfügbar sein müssen. Sie sollten so breit sein, dass sie wie eine Banderole um die Flasche herumgehen und auch bei großen 1000 ml-Infusionsflaschen auch für Zusätze von z.B. Kaliumchlorid eingesetzt werden können. Optimal, aber schwierig herzustellenu und zu verwalten, wären Etiketten mit fertigem Aufdruck. So sollten aber handschriftliche Beschriftungen ""mit Edding"" eindeutig lesbar sein und übreinstimmende Inhalte bezeichnen: Medikamentenname, Menge / Konzentration, Uhrzeit der Vorbereitung. Das ist insbesondere wichtig, weil in einem OP-Bereich mehrere Mengenampullen Remifentanil im Umlauf sein können. Unklare oder unvollständige Beschriftungen dürfen nicht akzeptiert werden und müssen konsequent dazu führen, dass die Spritze / Flasche verworfen wird. Zusäzlich zur Kennzeichnung sollten NaCl-Flaschen bzw. NaCl-Spritzen "zum Durchspülen" immer räumlich von Flaschenmit Medikamentenzusäzen getrennt sein. Letztere könnten z.B. immer im Kühlschrank gelagert werden, weil sie sowieso als ""angestochene"" Flaschen schon im Gebrauch waren. Wird solches Vorgehen vereinbart, ist eine umfassende Mitarbieterinformation ärztliche und pflegerisch sehr wichtig. Eigentlich sollen alle Medikamente natürlich erst kurz und unmittelbar vor der Applikation aufgezogen werden. Für Remifentanil konnte laut Hersteller eine physikalische und chemische Stabilität für einen Zeitraum von 24 Stunden (bei 25°C) nach dem Auflösen der Trockensubstanz im Konzentrat gezeigt werden. Da kommen dann mikrobiologische Bedenken dazu. Unter dr Voraussetzung, dass das Aufziehen unter standardisierten und validierten aseptischen Bedingungen statgefunden hat, ist Remifentanil für 24 h bei 2 - 8°C lagerbar. Die Lagerungsart und -dauer obliegt dr Verantwortung des Anwenders. Allerdings unterliegt Remifentanil auch im Zustand als Konzentrat dem BtM-Recht und müsste gesondert vershcließbar verwahrt werden. Da aber die wenigsten Krankenhäuser über gekühlte BtM-Schränke verfügen dürften, scheint hier vorgegeben zu sein, einen individuelen Weg der räumlichen Trennung und Lagerung einzuhalten. Der Umgang mit BtM-Medikamenten ist aufwendig und zeitraubend (BtM-Schlüssel vom Beauftragten holen, Medikament ausschließen und im BtM-Buch austragen, Schlüssel zurück, Medikament vorbereiten, applizieren) - daher verleitet es zur vorherigen Vorbereitung. Andererseits sind die rechtlichen Rahmenbedingungen "nicht verhandelbar" und somit bleibt wenig Spielraum für ein komfortables Vorgehen... Zusammenfassung der Maßnahmenempfehlungen: 1. Erstellung von großformatigen,(warn-)farbigen Klebeetiketten zum Aufkleben bei Medikamentenverdünnungen oder Infusionszusätzen: Entweder mit Aufdruck oder zum Beschriften von Hand. Handschriftliche Eintragungen auf den Klebern müssen klar lesbar sein. Inhalt mindestens: Medikamentenname, Menge / Konzentration, Uhrzeit der Vorbereitung. Die Etiketten müssen so gestaltet sein, dass man sie auch auf 1000 ml-Infusionsflaschen noch als ""Banderole"" erkennt. 2. Erstellen und Verbreiten einer Vereinbarung: Flasche und Spritzen ohne Beschirftung oder mit missverständlicher (Handschrift, Zahlenangaben) Beschriftung müssen von jedem verworfen werden. 3. Entscheidung zur räumlichen Trennung der "normalen" NaCL-Flaschen und der Flaschen mit Medikamentenzusatz - unabhängig von dr Kennzeichnung. Über das Problem der BtM-Lagerung nach Aufziehen muss Ihre Klinik selbst entscheiden. 4. Mitarbeiterinformation über die getroffenen Maßnahmen (Ärzte-/Pflegebesprechung, Rundmail etc.)" Maßnahmen: Ultiva haben wir nur im Ganzen Haus in einer Konzentration. Nach wie vor 1 Amp Ultiva in 100 ml Kochsalz. Diese 100 ml-Flaschen werden nun mehrfach so mit Ektiketten beklebt dass es eindeutig ist was sich in der Falsche befindet. Eine Beinahe-Verwechslung ist so fast undenkbar. | ||
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Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · Positionierung, Aufbewahrung · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |