Ereignisbericht lesen

    



 Beinahe-Medikamentenverwechslung von Nacl 0,9% und vorbereiteter Remifentanil-L├ÂsungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / keine AngabeHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Seit kurzem wird Remifentanil in 100 ml NaCl-Flaschen aufgel├Âst und in jedem Einleitungssaal aufbewahrt. Der Aufkleber, der die Remientanil-Flasche von der ""normalen"" NaCl-Flasche (die zum Verd├╝nnen z.B. von Muskelrelaxanzien verwendet wird) unterscheidet, ist zu klein, um eine Verwechslung auszuschlie├čen. Der konkrete Fall ereignete sich folgendermassen, dass intraoperativ das Durchsp├╝len der Viggo des Patienten mit Spinalan├Ąsthesie n├Âtig war, und aus Versehen eine 5 ml Spritze mit Remifentanil-Mischung aufgezogen wurde. Der Fehler wurde noch rechtzeitig bemerkt, so dass die Injektion von Remifentanil (zum Durchsp├╝len der Viggo) verhindert werden konnte."Schlagwörter
An├Ąsthesie
intraoperativ
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag bessere Kennzeichnung der Remifentanil-Flaschen mit gr├Â├čeren Aufklebern, gesondertes Aufbewahren der Remifentanil-Mischung
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Die Verwechslung von nicht ausreichend beschrifteten Medikamenten, zumal wenn sie in "unverd├Ąchtigen" NaCl-Fl├Ąschchen "schlummern", birgt ein gro├čes Gef├Ąhrdungspotential - wie in diesem Fall mit potentieller Apnoegefahr. In diesem Fall mit Remifentanil kommen noch BtM-rechtlche Aspekte hinzu, auf die am Schluss eingegangen wird. In einem Einleitungsraum werden pro Tag viele und viele verschiedene Personen t├Ątig. Da gitb es schnell mal individuelle "Insell├Âsungen" (Anm.: dies ist nicht mit "Schlampigkeit" zu verwechseln, da ja zumeist eine Beschleunigung des Ablaufs damit beabsichtigt ist!) Es muss aber klar sein, wo welche L├Âsung steht - ""normales"" NaCL und Fl├Ąschchen mit Medikamentenzusatz. Die Beschriftung ist oft unzureichend, weil ""schnell mal eben"" durchgef├╝hrt. Da sollte Abhilfe mit gro├čformatigen, warnfarbigen Etiketten geschaffen werden, die ├╝berall in ausreichender Zahl verf├╝gbar sein m├╝ssen. Sie sollten so breit sein, dass sie wie eine Banderole um die Flasche herumgehen und auch bei gro├čen 1000 ml-Infusionsflaschen auch f├╝r Zus├Ątze von z.B. Kaliumchlorid eingesetzt werden k├Ânnen. Optimal, aber schwierig herzustellenu und zu verwalten, w├Ąren Etiketten mit fertigem Aufdruck. So sollten aber handschriftliche Beschriftungen ""mit Edding"" eindeutig lesbar sein und ├╝breinstimmende Inhalte bezeichnen: Medikamentenname, Menge / Konzentration, Uhrzeit der Vorbereitung. Das ist insbesondere wichtig, weil in einem OP-Bereich mehrere Mengenampullen Remifentanil im Umlauf sein k├Ânnen. Unklare oder unvollst├Ąndige Beschriftungen d├╝rfen nicht akzeptiert werden und m├╝ssen konsequent dazu f├╝hren, dass die Spritze / Flasche verworfen wird. Zus├Ązlich zur Kennzeichnung sollten NaCl-Flaschen bzw. NaCl-Spritzen "zum Durchsp├╝len" immer r├Ąumlich von Flaschenmit Medikamentenzus├Ązen getrennt sein. Letztere k├Ânnten z.B. immer im K├╝hlschrank gelagert werden, weil sie sowieso als ""angestochene"" Flaschen schon im Gebrauch waren. Wird solches Vorgehen vereinbart, ist eine umfassende Mitarbieterinformation ├Ąrztliche und pflegerisch sehr wichtig. Eigentlich sollen alle Medikamente nat├╝rlich erst kurz und unmittelbar vor der Applikation aufgezogen werden. F├╝r Remifentanil konnte laut Hersteller eine physikalische und chemische Stabilit├Ąt f├╝r einen Zeitraum von 24 Stunden (bei 25┬░C) nach dem Aufl├Âsen der Trockensubstanz im Konzentrat gezeigt werden. Da kommen dann mikrobiologische Bedenken dazu. Unter dr Voraussetzung, dass das Aufziehen unter standardisierten und validierten aseptischen Bedingungen statgefunden hat, ist Remifentanil f├╝r 24 h bei 2 - 8┬░C lagerbar. Die Lagerungsart und -dauer obliegt dr Verantwortung des Anwenders. Allerdings unterliegt Remifentanil auch im Zustand als Konzentrat dem BtM-Recht und m├╝sste gesondert vershclie├čbar verwahrt werden. Da aber die wenigsten Krankenh├Ąuser ├╝ber gek├╝hlte BtM-Schr├Ąnke verf├╝gen d├╝rften, scheint hier vorgegeben zu sein, einen individuelen Weg der r├Ąumlichen Trennung und Lagerung einzuhalten. Der Umgang mit BtM-Medikamenten ist aufwendig und zeitraubend (BtM-Schl├╝ssel vom Beauftragten holen, Medikament ausschlie├čen und im BtM-Buch austragen, Schl├╝ssel zur├╝ck, Medikament vorbereiten, applizieren) - daher verleitet es zur vorherigen Vorbereitung. Andererseits sind die rechtlichen Rahmenbedingungen "nicht verhandelbar" und somit bleibt wenig Spielraum f├╝r ein komfortables Vorgehen... Zusammenfassung der Ma├čnahmenempfehlungen: 1. Erstellung von gro├čformatigen,(warn-)farbigen Klebeetiketten zum Aufkleben bei Medikamentenverd├╝nnungen oder Infusionszus├Ątzen: Entweder mit Aufdruck oder zum Beschriften von Hand. Handschriftliche Eintragungen auf den Klebern m├╝ssen klar lesbar sein. Inhalt mindestens: Medikamentenname, Menge / Konzentration, Uhrzeit der Vorbereitung. Die Etiketten m├╝ssen so gestaltet sein, dass man sie auch auf 1000 ml-Infusionsflaschen noch als ""Banderole"" erkennt. 2. Erstellen und Verbreiten einer Vereinbarung: Flasche und Spritzen ohne Beschirftung oder mit missverst├Ąndlicher (Handschrift, Zahlenangaben) Beschriftung m├╝ssen von jedem verworfen werden. 3. Entscheidung zur r├Ąumlichen Trennung der "normalen" NaCL-Flaschen und der Flaschen mit Medikamentenzusatz - unabh├Ąngig von dr Kennzeichnung. ├ťber das Problem der BtM-Lagerung nach Aufziehen muss Ihre Klinik selbst entscheiden. 4. Mitarbeiterinformation ├╝ber die getroffenen Ma├čnahmen (├ärzte-/Pflegebesprechung, Rundmail etc.)"

Ma├čnahmen:
Ultiva haben wir nur im Ganzen Haus in einer Konzentration. Nach wie vor 1 Amp Ultiva in 100 ml Kochsalz. Diese 100 ml-Flaschen werden nun mehrfach so mit Ektiketten beklebt dass es eindeutig ist was sich in der Falsche befindet. Eine Beinahe-Verwechslung ist so fast undenkbar.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · geschriebene Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · Positionierung, Aufbewahrung · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · 
 Maßnahmen zum Fallbericht