Ereignisbericht lesen

    



 drohende Dosisverwechslung bei EsmololRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustandkein Patient betroffen
Wichtige BegleitumständeMedikamente werden vom Krankenhaus bezogen (Bestellung durch beauftragten Sanit√§ter) und nach Lieferung im Medikamentendepot des St√ľtzpunkts verwahrt
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Beim Kontrollieren des Depots auf fehlende Best√§nde f√§llt auf, dass die Esmolol-Reserve nicht aus 100 mg Ampullen, sondern aus 2500 mg Ampullen besteht. Aufgrund einer versehentlichen Fehlbestellung kam es zum Vorhandensein an sich nicht verf√ľgbarer Medikation am St√ľtzpunkt. Die um den Faktor 25 h√∂here Dosierung fiel bereits dem ersten diensthabenden Sanit√§ter aufSchlagwörter
Notfallmedizin
Rettungsdienst
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

er wurde nach R√ľcksprache vom Apothekenverantwortlichen gebeten, die Ampullen an anderer Stelle sicher zu verwahren. Leider war diese ""sichere"" Stelle dann die Reserveschublade im Med.depot - bei Ausgehen der im Hauptregal befindlichen Ampullen h√§tte es - etwas unbedarftes Agieren oder Stre√üsituation vorausgesetzt - zu einer (potentiell delet√§ren) Verwechslung kommen k√∂nnen."
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Die Ampullen mit der viel zu hohen Dosierung wurden rechtzeitig (aber eigentlich eher zufällig) entdeckt.
Eigener Ratschlag Gleicher Name - gleiche Ampullengröße (10ml): nur der aufgedruckte Inhalt (100 vs. 2500 mg) und die Farbe des Etiketts sind unterschiedlich. Im Einsatzstreß könnte dem Arzt versehentlich eine 10 ml Spritze mit 25-facher Konzentration gereicht werden: ein Bolus von 2-3 ml (500 - 750 mg) hätte möglicherweise dramatische Folgen
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
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