Ereignisbericht lesen

    



 Umgreifende Veränderung der Türautomatik aufgrund eines UnfallsRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / positives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / passivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandSehr alter Patient, gangunsicher
Wichtige Begleitumstände"Bei den Umbauten der Stationsbäder für Patienten zur rollstuhlgereichten Nutzung wurde ein automatischer Türöffner eingebaut. Dieser reagierte nicht nur auf Betätigung eines ""Knopfes"", sondern bereits bei aktiver Öffnung der Badezimmertür per Hand."
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Der Patient öffnete nach Körperpflege in der Dusche per Hand die Badezimmertür. Durch die einsetzende Türautomatik wurde er nach hinten gestoßen, stürzte und zog sich eine Extremitätenfraktur zu. Durch sofortige Intervention des Pflegepersonals wurden ALLE Türautomatiken daraufhin überprüft und die Software der Türautomatik wurde verändert. Somit wird bei Betätigung der Tür per Hand KEINE Automatik mehr aktiviert.Schlagwörter
Normalstation
Verletzung
Informationsfluss
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Die schnelle Reaktion des Pflegepersonals, über die eigene Abteilung an das Gesamthaus zu denken.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Weiter so - bei allen Vorkommnissen überlegen, ob auch andere Abteilungen betoffen sein könnten
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Durch sofortige Intervention des Pflegepersonals wurden aufgrund EINES Falls ALLE Türautomatiken daraufhin überprüft - und die Software der Türautomatik wurde verändert. Somit wird bei Betätigung der Tür per Hand KEINE Automatik mehr aktiviert. Was in dieser Institution vorbildlich gemacht wurde, zeigt die eigentliche Bedeutung einer Sicherheitskultur, engagierter Mitarbeiter - und dann auch eines Incident Reporting Systems: Tatsächliche Fälle werden sichtbar und durchlaufen nicht unterschiedliche Melde- und Verfahrenswege. Ereignisse, die in vielen Krankenhäusern auftreten können, müssen nicht erst bei jedem einzelnen Haus zu einem Zwischenfall führen, bevor man sich des Problems annimmt. So ist zu hoffen, dass sich diese positive Beispiel verbreiten kann!
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