Ereignisbericht lesen

    



 Umgreifende Ver├Ąnderung der T├╝rautomatik aufgrund eines UnfallsRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / positives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im Ereigniskeine Angabe / passivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandSehr alter Patient, gangunsicher
Wichtige Begleitumstände"Bei den Umbauten der Stationsb├Ąder f├╝r Patienten zur rollstuhlgereichten Nutzung wurde ein automatischer T├╝r├Âffner eingebaut. Dieser reagierte nicht nur auf Bet├Ątigung eines ""Knopfes"", sondern bereits bei aktiver ├ľffnung der Badezimmert├╝r per Hand."
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Der Patient ├Âffnete nach K├Ârperpflege in der Dusche per Hand die Badezimmert├╝r. Durch die einsetzende T├╝rautomatik wurde er nach hinten gesto├čen, st├╝rzte und zog sich eine Extremit├Ątenfraktur zu. Durch sofortige Intervention des Pflegepersonals wurden ALLE T├╝rautomatiken daraufhin ├╝berpr├╝ft und die Software der T├╝rautomatik wurde ver├Ąndert. Somit wird bei Bet├Ątigung der T├╝r per Hand KEINE Automatik mehr aktiviert.Schlagwörter
Normalstation
Verletzung
Informationsfluss
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Die schnelle Reaktion des Pflegepersonals, ├╝ber die eigene Abteilung an das Gesamthaus zu denken.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Weiter so - bei allen Vorkommnissen ├╝berlegen, ob auch andere Abteilungen betoffen sein k├Ânnten
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Durch sofortige Intervention des Pflegepersonals wurden aufgrund EINES Falls ALLE T├╝rautomatiken daraufhin ├╝berpr├╝ft - und die Software der T├╝rautomatik wurde ver├Ąndert. Somit wird bei Bet├Ątigung der T├╝r per Hand KEINE Automatik mehr aktiviert. Was in dieser Institution vorbildlich gemacht wurde, zeigt die eigentliche Bedeutung einer Sicherheitskultur, engagierter Mitarbeiter - und dann auch eines Incident Reporting Systems: Tats├Ąchliche F├Ąlle werden sichtbar und durchlaufen nicht unterschiedliche Melde- und Verfahrenswege. Ereignisse, die in vielen Krankenh├Ąusern auftreten k├Ânnen, m├╝ssen nicht erst bei jedem einzelnen Haus zu einem Zwischenfall f├╝hren, bevor man sich des Problems annimmt. So ist zu hoffen, dass sich diese positive Beispiel verbreiten kann!
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