Ereignisbericht lesen

    



 Überdosierung Heparin durch MedikamentendosierungsfehlerRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustandperioperativ, bereits sehr lange OP, außerhalb der Regelarbeitszeit
Wichtige Begleitumständeim Dienst, nach langer Arbeitszeit
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Auf Aufforderung der Chrirugie sollte der Patient eine bestimmte Menge Heparin erhalten. Von der vorbereitenden Person wurde Heparin zum 1. Mal verwendet, Heparin wurde aufgezogen und vermeintlich die geforderte Dosis gespritzt. Nach einiger Zeit melden Chrirugen starke diffuse Blutung. Ein Blick in den Medikamentenabwurf zeigt: Medikamentenschachtel zeigt Dosis mit 1000 IE/ml. Es wurde versehentlich die mehrfache Dosis gespritzt. Zunächst wurde nach Rücksprache kein Protamin verabreicht, auf Intensivstation war der Patient hämodynamisch stabil, mußte aber später zur Hämatomausräumung revidiert werden.Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
intraoperativ
Über- Unterdosierung
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Koordination
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Kommunikation und das Abwarten
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Arbeitsüberlastung, niedriger Ausbildungsstand, Zurückhaltung beim Management dieses Falls
Eigener Ratschlag Cave Heparindosierung (1000IE/ml)