Ereignisbericht lesen

    



 Patient nach Bronchoskopie auf der Allgemeinstation zyanotisch vorgefundenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient nach Bronchoskopie im Bett auf der Allgemeinstation - Pulsoxymetrie zeigt deutlich erniedrigte SpO2 unter 90 %.
Wichtige Begleitumstände"Ausreichend wacher und stabiler Patient" wird von der Endoskopie auf die Allgemeinstation zur├╝ckverlegt. Keine wie sonst ├╝bliche schriftliche Dokumentation der Verlegungs-SpO2. Verlegung mit Transportdienst.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient wird in Propofol-Sedierung bronchoskopiert und nach Erholung mit dem Transportdienst auf die Allgemeinstation r├╝ckverlegt. Eine pers├Ânliche ├ťbergabe des Patienten an die Allgemeinstation (telefonisch durch Endoskopiepersonal / pers├Ânlich durch den Transportdienst) erfolgt nicht. Nach einiger Zeit wird der Patient mit deutlicher Zyanose im Zimmer vorgefunden. Schlagwörter
Innere Medizin und Allgemeinmedizin
Normalstation
Endoskopie
Bronchoskopie
Vigilanzminderung/Bewu├čtlosigkeit
Atemdepression
Dokumentation
├ťbergabe
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Dokumentierte Entlass-SpO2 bei Verlegung aus der Endoskopie auf die Allgemeinstation. Zumindest telefonische ├ťbergabe von der Endoskopie an eine examinierte Pflegekraft der Station, wenn Patient durch nicht examiniertes Personal von der Station auf die Station gebracht wird. Dokumentation der Ankunfts-SpO2 auf der Allgemeinstation.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)
Im Rahmen der Patientensicherheit und auch der Absicherung des Personals sollte ein Patient nach einer Narkose nie in sein Zimmer zur├╝ckgebracht werden, ohne dass die zust├Ąndigen Pflegekr├Ąfte davon in Kenntnis gesetzt werden. Um dies zu gew├Ąhrleisten, k├Ânnte der Transportdienst bei der Ablieferung eines Patienten dies von einer Pflegekraft schriftlich best├Ątigen lassen m├╝ssen.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Habe Zweifel und ├╝berpr├╝fe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Mobilisiere alle verf├╝gbaren Ressourcen (Personen und Technik) · klinischer Zustand, Bedingungen · Priorit├Ąten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Sicherheitskultur · Zeitfaktoren · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.