Ereignisbericht lesen

    



 Infusionen verwechseltRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient selbststÀndig, orientiert
Wichtige BegleitumständePflegekraft mit wenig Erfahrung aber mit fĂŒr ihren Ausbildungsstand sehr guten Kenntnissen.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Pflegekraft hat Infusionen unter Anleitung gerichtet. Ging dann Infusionen selbststĂ€ndig anhĂ€ngen, dabei wurden Infusionen zweier Patienten vertauscht. Beim AnhĂ€ngen der anderen Infusion ist aufgefallen, dass diese vertauscht wurden ----> Patient wurden von der Infusion abgestöpselt und richtige Infusion angeschlossen, Patient hat keinen Schaden davon getragen.Schlagwörter
Krankenhaus
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Koordination
Einarbeitung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Dass es aufgefallen ist,dass Infusionen verwechselt wurden
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Dass Infusionen ĂŒberhaupt verwechselt wurden
Eigener Ratschlag Besser konzentrieren, Begleitung der neuen Mitarbeiter beim AnhÀngen der Infusionen. Vergleich der Infusion mit der Infusionsanordnung!
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen)
Vor dem AnhĂ€ngen von Infusionen und Medikamenten ist es unerlĂ€sslich, nocheinmal einen genauen Vergleich zwischen Anordnung und der zu gebenden Substanz durchzufĂŒhren.
Richtiger Patient und richtige Infusion/Medikament.

beitragender Faktor
Angemessenheit von Ausbildung / Training - (Ausbildung)
Das Einhalten von Leitlinien, Prozeduren, Vereinbarungen, der Check und das Vergleichen muss trainiert und gefestigt werden.

CRM Konzept
Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen
Einhalten der 5-R-Regel:
richtiger Patient
richtige Dosis
richtiges Medikament
richtige Applikationsart
richtiger Zeitpunkt

CRM Konzept
Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst
Einhalten des 4-Augen-Prinzipes.

CRM Konzept
Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstĂŒtzen und sich koordinieren
Begleitung der neuen Mitarbeiter beim AnhĂ€ngen von neuen Infusionen. Sensibilisierung aller Mitarbeiter fĂŒr dieses Thema.

 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausbildung
Alle Kategorien
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · FĂŒhrung / Koordination · Angemessenheit von Ausbildung / Training · Angemessenheit von Ausbildung / Training · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und ĂŒberprĂŒfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Ăœbernimm die FĂŒhrungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstĂŒtzen und sich koordinieren ·