Ereignisbericht lesen |
Infusionen verwechselt | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 3 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | Patient selbstständig, orientiert | |||
Wichtige Begleitumstände | Pflegekraft mit wenig Erfahrung aber mit für ihren Ausbildungsstand sehr guten Kenntnissen. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Pflegekraft hat Infusionen unter Anleitung gerichtet. Ging dann Infusionen selbstständig anhängen, dabei wurden Infusionen zweier Patienten vertauscht. Beim Anhängen der anderen Infusion ist aufgefallen, dass diese vertauscht wurden ----> Patient wurden von der Infusion abgestöpselt und richtige Infusion angeschlossen, Patient hat keinen Schaden davon getragen. | Schlagwörter | ||
Krankenhaus Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation) Koordination Einarbeitung |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Dass es aufgefallen ist,dass Infusionen verwechselt wurden | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Dass Infusionen überhaupt verwechselt wurden | |||
Eigener Ratschlag | Besser konzentrieren, Begleitung der neuen Mitarbeiter beim Anhängen der Infusionen. Vergleich der Infusion mit der Infusionsanordnung! | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen |
Einhalten der 5-R-Regel: richtiger Patient richtige Dosis richtiges Medikament richtige Applikationsart richtiger Zeitpunkt |
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CRM Konzept Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst |
Einhalten des 4-Augen-Prinzipes. |
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CRM Konzept Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren |
Begleitung der neuen Mitarbeiter beim Anhängen von neuen Infusionen. Sensibilisierung aller Mitarbeiter für dieses Thema. |
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beitragender Faktor Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen) |
Vor dem Anhängen von Infusionen und Medikamenten ist es unerlässlich, nocheinmal einen genauen Vergleich zwischen Anordnung und der zu gebenden Substanz durchzuführen. Richtiger Patient und richtige Infusion/Medikament. |
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beitragender Faktor Angemessenheit von Ausbildung / Training - (Ausbildung) |
Das Einhalten von Leitlinien, Prozeduren, Vereinbarungen, der Check und das Vergleichen muss trainiert und gefestigt werden. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ MaßnahmenAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Ãœbernimm die Führungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Führung / Koordination · Angemessenheit von Ausbildung / Training · Angemessenheit von Ausbildung / Training · |