Ereignisbericht lesen |
Elektive Bauch-OP unter Metformin mit nachfolgender Lactatazidose | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / keine Angabe | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 1 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Patient mit mehreren Vorerkrankungen | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Oral mit Metformin eingestellter Diabetes. Patient zur elektiven Bauch-OP bei unklarerer Raumforderung wurde primär abgesetzt und zur Einhaltung der 48h-Frist verschoben. Auf Drängen der chirurgischen Kollegen doch Operation, da der Patient sonst psychisch zu sehr belastet sei. Nachfolgend Lactatazidose, Patient mittlerweile wieder stabil. | Schlagwörter | ||
Allgemeinanästhesie präoperative Evaluation Nebenwirkungen Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Falsche Priorisierung der psychischen Belastung über der Lebensgefahr. | |||
Eigener Ratschlag | Bessere Durchsetzung der vor wenigen Wochen offiziell abgesegneten Standards zu Narkose-/OP-Vorbereitung: Absetzen 48h vor Eingriff | |||