Ereignisbericht lesen |
hohe Dosis Kalium frei laufend über peripheren Venenzugang ... | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 0 ∼
Häufigkeit: 0 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | keine bleibenden Schäden | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | "Pat. kommt zur chirurgischen Therapie, präop auf Normalstation fällt milde Hypokaliämie mit Kalium von kleiner 4 mmol/l im Serum auf. Stationsarzt ordnet orale Kaliumgabe (Brausetabletten) + iv-Substitution per infusionem am OP-Morgen an. Pat. kommt in OP: mit kleinem Zugang am Handrücken und 500ml Ringer-Lösung mit 3 aufgeklebten KCl-Etiketten (d.h. min.60mval) ohne weitere Beschriftung. Infusion läuft frei (Rollenklemme ganz aufgedreht). => sofortiges Infusionsende, BGA: Normokaliämie, periphere Vene noch nicht geschädigt. RS mit Station über potentiell letale Infusion (""Kardioplegielösung""). Problemloser OP- & postoperativer Verlauf, kein Schaden für Pat. entstanden." | Schlagwörter | ||
Anästhesie Chirurgie Normalstation OP Periphervenös Über- Unterdosierung Perfusoren / Infusionspumpen Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
kein Schaden | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
bereits Wiederholungsfall | |||
Eigener Ratschlag | In Zusammenarbeit mit den operativen Kliniken sollen Infusions- und Substitutionsstandards für Normalstation erarbeitet werden. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
HauptkategorienAlle KategorienHabe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · |
Maßnahmen zum Fallbericht |