Ereignisbericht lesen

    



 hohe Dosis Kalium frei laufend √ľber peripheren Venenzugang ...Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustandkeine bleibenden Schäden
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Pat. kommt zur chirurgischen Therapie, pr√§op auf Normalstation f√§llt milde Hypokali√§mie mit Kalium von kleiner 4 mmol/l im Serum auf. Stationsarzt ordnet orale Kaliumgabe (Brausetabletten) + iv-Substitution per infusionem am OP-Morgen an. Pat. kommt in OP: mit kleinem Zugang am Handr√ľcken und 500ml Ringer-L√∂sung mit 3 aufgeklebten KCl-Etiketten (d.h. min.60mval) ohne weitere Beschriftung. Infusion l√§uft frei (Rollenklemme ganz aufgedreht). => sofortiges Infusionsende, BGA: Normokali√§mie, periphere Vene noch nicht gesch√§digt. RS mit Station √ľber potentiell letale Infusion (""Kardioplegiel√∂sung""). Problemloser OP- & postoperativer Verlauf, kein Schaden f√ľr Pat. entstanden."Schlagwörter
Anästhesie
Chirurgie
Normalstation
OP
Periphervenös
√úber- Unterdosierung
Perfusoren / Infusionspumpen
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

kein Schaden
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

bereits Wiederholungsfall
Eigener Ratschlag In Zusammenarbeit mit den operativen Kliniken sollen Infusions- und Substitutionsstandards f√ľr Normalstation erarbeitet werden.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
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 Maßnahmen zum Fallbericht