| Ereignisbericht lesen |
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 Fehlender Handbeatmungsbeutel bei Narkoseeinleitung | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal | 
Riskiko / Schwere: 0 ∼
Häufigkeit: 0 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | nicht beeinträchtigt | |||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Vor Narkoseeinleitung im Operationssaal wird der Routine-Gerätecheck durch den Arzt unterlassen, normalerweise führen die Pflegekräfte diesen durch. Nach intravenöser Narkoseeinleitung wird bemerkt, dass der Handbeatmungsbeutel am Narkosegerät fehlt. Pflegekraft geht, um einen neuen zu holen, in dieser Zeit Beatmung des Patienten mittels zusätzlichem Beatmungsbeutel, der am Gerät verwahrt wird. | Schlagwörter | ||
| Allgemeinanästhesie Einleitung Beatmung Beatmung (Geräte und Zubehör) |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Zusätzlicher Beatmungsbeutel in jedem Saal. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | Routinecheck unabhängig von Pflegekräften immer durchführen. | |||