Ereignisbericht lesen

    



 PTT falsch eingestelltRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandUnruhiger Lysepatient mit arteriellem Verschluss
Wichtige BegleitumständeGrosser Stress, da mehrere unruhige Patienten
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Lysepatienten brauchen grundsätzlich eine PTT-Ziel von 50-70 sec. Im Dokumentationssystem war eine niedrigere Ziel-PTT ärztlich angeordnet. Trotz langjähriger Erfahrung wurde der Fehler nicht bemerkt bzw. sogar Heparin nach Schema reduziert, um falsches Ziel zu erreichen. Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Gerinnungsfaktoren, Antikoagulation
Gerinnungsfaktoren
Arbeitsbelastung, -stunden
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Nachfolgende Pflegekraft bemerkte den Fehler.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Auch die vorangegangene Schicht bemerkte die falsche Anordnung nicht.
Eigener Ratschlag Kritisches Nachfragen bei Übergabe, kritisches Überprüfen von Arztanordnungen.