Ereignisbericht lesen

    



 mangelhaftes Intubations-HilfsmaterialRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Von An√§sthesiepflege wird bei √úberpr√ľfung der Einleitungsbest√ľckung ein eingeschweisster, aufbereiteter F√ľhrungsstab gefunden, bei dem der Blanke Metalldraht an der Spitze um 0.5cm heraussteht und im schlimmsten Fall zu schweren Trachealverletzungen h√§tte f√ľhren k√∂nnen. Erschreckend ist, dass dieses offensichtlich defekte Teil 1. durch den Steri gegangen ist, 2. von jemand um- und einger√§umt wurde. Im Rahmen einer echten Notfallsituation w√§re der Defekt u.U. √ľbersehen worden. Jetzt ist defektes Teil ausgesondert, Pflege, An√§sthesie und Steri werden auf m√∂gliche Defekte sensibilisiert.Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
Einleitung
Tuben (endotr. Spiral, Wendltubus, LT..)
Lagerung med. Equipment
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Pflegekraft hat vorhandenes Material routinem√§ssig sehr gr√ľndlich gecheckt.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Mehrere Mitarbeiter haben Defekt √ľbersehen
Eigener Ratschlag IMMER ALLES checken...