Ereignisbericht lesen |
mangelhaftes Intubations-Hilfsmaterial | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / passiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Von Anästhesiepflege wird bei Ãœberprüfung der Einleitungsbestückung ein eingeschweisster, aufbereiteter Führungsstab gefunden, bei dem der Blanke Metalldraht an der Spitze um 0.5cm heraussteht und im schlimmsten Fall zu schweren Trachealverletzungen hätte führen können. Erschreckend ist, dass dieses offensichtlich defekte Teil 1. durch den Steri gegangen ist, 2. von jemand um- und eingeräumt wurde. Im Rahmen einer echten Notfallsituation wäre der Defekt u.U. übersehen worden. Jetzt ist defektes Teil ausgesondert, Pflege, Anästhesie und Steri werden auf mögliche Defekte sensibilisiert. | Schlagwörter | ||
Allgemeinanästhesie Einleitung Tuben (endotr. Spiral, Wendltubus, LT..) Lagerung med. Equipment Zuständigkeit |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Pflegekraft hat vorhandenes Material routinemässig sehr gründlich gecheckt. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Mehrere Mitarbeiter haben Defekt übersehen | |||
Eigener Ratschlag | IMMER ALLES checken... | |||