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 Cuffdruck Manometer - Dekonnektion mit AspirationsgefahrRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im Ereigniskeine Angabe / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständeIm Rahmen von Kieferchirurgischen Operationen wird aufgrund des Kopffernen Arbeitsplatzes der Tubus Cuffdruck mittels VerlĂ€ngerung montiert. DafĂŒr wird eine normale Perfusorleitung an einem Cuffmanometer montiert und mit dem Cuff des Tubus verbunden. Sollte sich durch Manipulation die Verbindungsstelle Cuffline - Perfusorline lösen, schließt sich das im der Cuffline befindende Ventil und es kommt zu keinem Luftaustritt aus dem Cuff. Löst sich jedoch die Verbindungsstelle Cuffdruckmesser - Perfusorleitung, stömt die Luft im Cuff frei ab.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Im Rahmen eines großen Kieferchirurgischen Eingriffes erfolgt nach nasaler Intubation die Lagerung des Patienten durch den OP Gehilfen. Gemeinsam mit dem AnĂ€sthesisten wird der Cuffdruck mittels Perfusorline und Cuffdruckmesser monitiert. Der Cuffdruckmesser wird an einer ArmstĂŒtze des OP Tisches aufgehĂ€ngt. Vor dem Waschen des Patienten wird der Kopf nochmals hochgehoben um sterile TĂŒcher unterzulegen. Dies wird unter Mithilfe des AnĂ€sthesisten durchgefĂŒhrt, welcher sich danach zum Fuß des Patienten begibt. Die OP-Pflegekraft beginnt mit dem Waschen. DafĂŒr wird der Mund des Patienten mit reichlich Desinfektionsmittel gereinigt. - In genau diesem Moment ist der AnĂ€sthesiepflegekraft aufgefallen, dass der Cuffdruckmesser auf den Boden gefallen ist und sich die Perfusorline gelöst hat. Die Narkosemaschine zeigte zu diesem Zeitpunkt noch keinen Alarm. Der Cuff wird sofort mit einer Spritze wieder aufgeblasen. Um festzustellen, wieviel Beta Isodona aspiriert wurde wird sofort eine Bronchoskopie durchgefĂŒhrt. Wahrscheinlich aufgrund der sehr schnellen Reaktion der zufĂ€llig noch anwesenden AnĂ€sthesiepflegekraft wird nur sehr wenig Desinfektionsmittel unterhalb des Tubuscuffs festgestellt.Schlagwörter
Kopf (Augen, HNO, MKG)
intraoperativ
Tuben (endotr. Spiral, Wendltubus, LT..)
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Schnelle Reaktion der zufÀllig noch anwesenden AnÀsthesiepflegekraft.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Unbedingt Umstellung auf Cuffdruckmesser mit Luer Lock Anschluss!!! Damit könnte man diese potentielle PatientengefĂ€hrdung völlig vermeiden. Als notdĂŒrftige ÜberbrĂŒckung kann man diese Konnektionsstelle mit Leukoplast sichern. Die am Patienten arbeitenden Personen mĂŒssen auf diese Gefahr aufmerksam gemacht werden. Den OP Gehilfen ist großteils nicht bewusst, dass ein auf den Boden gefallener Cuffdruckmesser eine Aspirationsgefahr fĂŒr den Patienten bedeutet.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
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