| Ereignisbericht lesen |
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 Cuffdruck Manometer - Dekonnektion mit Aspirationsgefahr | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich | 
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 4 |
| Rolle im Ereignis | keine Angabe / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | Im Rahmen von Kieferchirurgischen Operationen wird aufgrund des Kopffernen Arbeitsplatzes der Tubus Cuffdruck mittels Verlängerung montiert. Dafür wird eine normale Perfusorleitung an einem Cuffmanometer montiert und mit dem Cuff des Tubus verbunden. Sollte sich durch Manipulation die Verbindungsstelle Cuffline - Perfusorline lösen, schließt sich das im der Cuffline befindende Ventil und es kommt zu keinem Luftaustritt aus dem Cuff. Löst sich jedoch die Verbindungsstelle Cuffdruckmesser - Perfusorleitung, stömt die Luft im Cuff frei ab. | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Im Rahmen eines großen Kieferchirurgischen Eingriffes erfolgt nach nasaler Intubation die Lagerung des Patienten durch den OP Gehilfen. Gemeinsam mit dem Anästhesisten wird der Cuffdruck mittels Perfusorline und Cuffdruckmesser monitiert. Der Cuffdruckmesser wird an einer Armstütze des OP Tisches aufgehängt. Vor dem Waschen des Patienten wird der Kopf nochmals hochgehoben um sterile Tücher unterzulegen. Dies wird unter Mithilfe des Anästhesisten durchgeführt, welcher sich danach zum Fuß des Patienten begibt. Die OP-Pflegekraft beginnt mit dem Waschen. Dafür wird der Mund des Patienten mit reichlich Desinfektionsmittel gereinigt. - In genau diesem Moment ist der Anästhesiepflegekraft aufgefallen, dass der Cuffdruckmesser auf den Boden gefallen ist und sich die Perfusorline gelöst hat. Die Narkosemaschine zeigte zu diesem Zeitpunkt noch keinen Alarm. Der Cuff wird sofort mit einer Spritze wieder aufgeblasen. Um festzustellen, wieviel Beta Isodona aspiriert wurde wird sofort eine Bronchoskopie durchgeführt. Wahrscheinlich aufgrund der sehr schnellen Reaktion der zufällig noch anwesenden Anästhesiepflegekraft wird nur sehr wenig Desinfektionsmittel unterhalb des Tubuscuffs festgestellt. | Schlagwörter | ||
| Kopf (Augen, HNO, MKG) intraoperativ Tuben (endotr. Spiral, Wendltubus, LT..) Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Schnelle Reaktion der zufällig noch anwesenden Anästhesiepflegekraft. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | Unbedingt Umstellung auf Cuffdruckmesser mit Luer Lock Anschluss!!! Damit könnte man diese potentielle Patientengefährdung völlig vermeiden. Als notdürftige Überbrückung kann man diese Konnektionsstelle mit Leukoplast sichern. Die am Patienten arbeitenden Personen müssen auf diese Gefahr aufmerksam gemacht werden. Den OP Gehilfen ist großteils nicht bewusst, dass ein auf den Boden gefallener Cuffdruckmesser eine Aspirationsgefahr für den Patienten bedeutet. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
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Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Extern bedingte / importierte Risiken · Arbeitsplatzgestaltung · Positionierung, Aufbewahrung · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |