Ereignisbericht lesen |
OP ohne Operateur | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | störend / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Kleinkind, V.a. Infektion/Abszeß | |||
Wichtige Begleitumstände | Operateur ist Belegarzt. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Kinderchirurg sieht Kind in Praxis. Einweisung in Kinderklinik mit Anordnung Sono und Labor. Frage: OP-Indikation? OP seitens Operateur ab 18.00 Uhr möglich. Kinderklinik ruft OP-Koordinator an: Revision Abszeß, Operateur ab 18.00 Uhr. OP-Koordinator übergibt Programm ca. 2 Stunden vorher an Anästhesie-Hintergrund. Kind wird um 18.00 Uhr abgerufen. Einschleusen, Zugang, Sedierung. Anästhesist will mit Einleitung beginnen. Pflegekraft fragt: Operateur bereit? Operateur ist noch nicht anwesend. Telefonat: Operateur noch in Praxis. Noch keine Rücksprache mit Kinderklinik erfolgt. OP-Indikation noch gar nicht gestellt. Operateur kommt, liest Befund, spricht mit Kinderarzt, stellt OP-Indikation. Narkose problemlos | Schlagwörter | ||
Kinderanästhesie Kinderchirurgie Krankenhaus OP präoperative Evaluation Einleitung Niedergelassene präoperative Evaluation Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Informationsfluss Verständlichkeit / Ausdrucksweise Koordination |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Aufmerksame Anästhesiepflegekraft (über seinen unmittelbaren Tätigkeitsbereich hinausgehend). | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Schlechte Kommunikation zwischen Operateur - Kinderarzt - OP-Koordinator - Anästhesie | |||
Eigener Ratschlag | Exakt formulieren, im Zweifel dezidiert nachfragen. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Dieser Fall zeigt, welch wichtige Rolle die Kommunikation in unserem Alltag ist. Durch das aktive Nachfragen der Anästhesiepflegekraft wurde bemerkt, dass der Operateur noch nicht anwesend ist. Dadurch wurde der Beginn der Narkose verschoben. Mit der Frage der Pflegekraft wurde zudem festgestellt, dass die OP-Indikation noch nicht gestellt wurde. Da der Operateur eine Praxis betreibt und als Belegarzt in der Klinik arbeitet besteht immer die Gefahr, das angegebene Zeitfenster nicht eingehalten werden können. Eine Rückmeldung durch den behandelnden Arzt ( oder einer von ihm beauftragten Person) in die Klinik könnte den schon begonnenen Prozess stoppen. Alternativ könnte eine Checkliste in der Klinik ( in der z.B. die Uhrzeit, die OP-Indikation etc. abgefragt wird) hilfreich sein. | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
beitragender Faktor klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient) |
Patient wurde zur OP-Abklärung in die Klinik eingewiesen. | |
beitragender Faktor organisationale Strukturen - (Organisation) |
Der Operateur ist als Belegarzt in der Klinik tätig. | |
beitragender Faktor verbale Kommunikation - (Kommunikation) |
Durch das Nachfragen der Anästhesiepflegekraft viel auf, dass der Operateur noch nicht anwesend ist und die OP-Indikation noch nicht gestellt war. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstützen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Sicherheitskultur · verbale Kommunikation · verbale Kommunikation · geschriebene Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · Zeitfaktoren · Team- Unterstützung · |