Ereignisbericht lesen

    



 Allergische Reaktion nach Gabe eines VolumenersatzmittelsRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandGesunde Patientin, geplante Re-Sectio in RegionalanÀsthesie.
Wichtige BegleitumständeBekannte Fischeiweißallergie
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bei einer gesunden Patientin wird im Kreissaal vor der Sectio ĂŒblicherweise 500ml Volumeneratzmittel verabreicht. Zu diesem Zeitpunkt sind die Hebamme und eine erfahrene AnĂ€sthesiepflegekraft anwesend. Nach ca. 300 ml bemerkt die Patientin zunehmende Atemnot, einen geschwollenen Gaumen, Lidödeme und eine Gesichtsrötung. Die Infusion wird sofort unterbrochen, die Patientin monitorisiert und der leitende OA verstĂ€ndigt. Die Patientin erhĂ€lt umgehend Dimentinden i.v. und nachfolgend durch den eingetroffenen SaalanĂ€sthesisten Prednisolon. Bei stabilen Vitalparametern verbleibt die Patientin unter kontinuierlichem Monitoring im Kreissaal. Nach Abklingen der Symptome kann in RegionalanĂ€sthesie komplikationslos die Sectio vorgenommen werden. Schlagwörter
Geburtshilfliche AnÀsthesie/Frauenheilkunde
Geburtshilfe
Allergien
Informationsfluss
Koordination
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Schnelle Reaktion des Kreissaalpersonals; Hebammen hÀngen Volumenerstzmittel erst an, wenn AnÀsthesie (Pflege u./o. Arzt) anwesend ist.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Nicht routinemÀssig Volumenerstzmittel als preload.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Hilfe anfordern, lieber frĂŒh als spĂ€t
Beim Erkennen der allergischen Reaktion wurde zeitnah ein Arzt hinzugezogen.

CRM Konzept
Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstĂŒtzen und sich koordinieren
Das Team aus Hebamme, AnÀsthesiepflegekraft und AnÀsthesist haben den Notfall gemeinsam abgearbeitet. Dadurch konnte die Patientin optimal versorgt werden.

beitragender Faktor
klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient)
Patientin erhÀlt vor ihrer RegionalanÀsthesie Volumen. Auf das Volumenersatzmittel reagiert die Patientin allergisch.

beitragender Faktor
PrioritĂ€ten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation)
Beim Erkennen der allergischen Reaktion wir sofort das Allergen( die Infusion) gestoppt, die Patientin am Monitor ĂŒberwacht und ein Oberarzt informiert.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
Alle Kategorien
Antizipiere und plane voraus · Hilfe anfordern, lieber frĂŒh als spĂ€t · Achte auf gute Teamarbeit - andere unterstĂŒtzen und sich koordinieren · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · PrioritĂ€ten, Fokus, strategische Ausrichtung · PrioritĂ€ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · verbale Kommunikation · 
 Maßnahmen zum Fallbericht