Ereignisbericht lesen

    



 Leichter Hornhautschaden trotz Augenschutz und PflasterRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 5
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandJunger Patient zur notfallmäßigen Operation
Wichtige BegleitumständeKeine wesentlichen Vorerkrankungen
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Nach Einleitung werden dem Patienten Augentropfen in beide Augen getropft und diese mit Pflaster verschlossen. Nach Lagerung f√ľr die OP, Anbringen einer Warme-Decke. Hierbei kommt es mit dieser Decke zum aufschieben eines Augenlides. W√§hrend der Operation wird dieses offene Auge bemerkt, hier zeigt sich bereits klinisch eine leichte R√∂tung der Bindehaut und eine deutliche Schwellung der Hornhaut. Erneutes eintropfen von Augentropfen und sicherer Verschlu√ü des Auges. Am n√§chsten Tag klagt der Patient √ľber starkes Brennen und Jucken am betroffenen Auge. Versorgung mit Augentropfen und Dexpanthenol-Augensalbe. Nach einigen Tagen keinerlei Beschwerden mehr.Schlagwörter
Anästhesie
OP
Lagerung
Augenverletzung
Koordination
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Nach Anlage der Wärmedecke nicht nochmal auf sicheren Verschluss der Augen geachtet
Eigener Ratschlag Nach Ende der Einleitung und Lagerung im OP nochmals Kontrolle der Augen um versehentliches Offenstehen zu verhindern.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Zwischenzeitlich wurden alle Mitarbeiter nochmals f√ľr das Thema sensibilisiert. So dass es zwischenzeitlich zu keinerlei √§hnlichem Zwischenfall mehr gekommen ist.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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klinischer Zustand, Bedingungen · Priorit√§ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · F√ľhrung / Koordination · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · √úbernimm die F√ľhrungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit · 
 Maßnahmen zum Fallbericht