| Ereignisbericht lesen |
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 Leichter Hornhautschaden trotz Augenschutz und Pflaster | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / negatives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich | 
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 5 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | Junger Patient zur notfallmäßigen Operation | |||
| Wichtige Begleitumstände | Keine wesentlichen Vorerkrankungen | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Nach Einleitung werden dem Patienten Augentropfen in beide Augen getropft und diese mit Pflaster verschlossen. Nach Lagerung für die OP, Anbringen einer Warme-Decke. Hierbei kommt es mit dieser Decke zum aufschieben eines Augenlides. Während der Operation wird dieses offene Auge bemerkt, hier zeigt sich bereits klinisch eine leichte Rötung der Bindehaut und eine deutliche Schwellung der Hornhaut. Erneutes eintropfen von Augentropfen und sicherer Verschluß des Auges. Am nächsten Tag klagt der Patient über starkes Brennen und Jucken am betroffenen Auge. Versorgung mit Augentropfen und Dexpanthenol-Augensalbe. Nach einigen Tagen keinerlei Beschwerden mehr. | Schlagwörter | ||
| Anästhesie OP Lagerung Augenverletzung Koordination Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Nach Anlage der Wärmedecke nicht nochmal auf sicheren Verschluss der Augen geachtet | |||
| Eigener Ratschlag | Nach Ende der Einleitung und Lagerung im OP nochmals Kontrolle der Augen um versehentliches Offenstehen zu verhindern. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Zwischenzeitlich wurden alle Mitarbeiter nochmals für das Thema sensibilisiert. So dass es zwischenzeitlich zu keinerlei ähnlichem Zwischenfall mehr gekommen ist. | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Ãœbernimm die Führungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit · klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Führung / Koordination · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |