Ereignisbericht lesen

    



 Laryngospasmus durch DesfluraneRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 2  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandÄlterer Patient, keine Wesentlichen Vorerkrankungen zu ambulantem Eingriff
Wichtige BegleitumständeBei der zuvor durchgefĂŒhrten Narkose, bei einem anderen Patienten war ein weiterer AnĂ€sthesist anwesend, wegen schwieriger Intubation nachgefordert.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Zur Narkoseeinleitung wurde Dipidolor verabreicht und ein Ultivaperfusor mit 0,25”g/kg/min gestartet. Zur PrĂ€oxygenierung wurde die Maske dicht aufgesetzt. Nach wenigen AtemzĂŒgen war der Patient komatös. Dies wurde dem laufenden Ultivaperfusor zugeschrieben. Daraufhin wurde mit Propofol die Narkose vertieft. Der Patient war trotz eingefĂŒhrtem GĂŒdeltubus nicht mit Maske zu beatmen. Problemlos konnte eine Larynxmaske eingefĂŒhrt werden, ĂŒber die eine Beatmung ebenfalls nicht möglich war. Vermutet wurde im ersten Moment eine ThoraxrigiditĂ€t ausgelöst durch Ultiva. Daraufhin wurde der Patient laryngoskopiert und bei Cormack I -Status mit Lysthenon relaxiert und bei SpO2 > 90% problemlos intubiert. Im weiteren Verlauf der OP keine weiteren Besonderheiten. Erst bei der Einleitung der nĂ€chsten Narkose klĂ€rte sich die Situation, als ein junger Patient beim Versuch ihn zu prĂ€oxygenieren sofort die Maske ablehnte, mit den Worten ""nö, das stinkt ja!!"" Sofort wurde daraufhin der auf 5 Vol% eigestellte Desfluranevapor geschlossen und das System durchgespĂŒlt. Bei der ersten Narkose in der AnĂ€sthesievorbereitung waren 2 AnĂ€sthesisten bei schwierigen IntubationsverhĂ€ltnissen anwesend. Nach erfolgter Intubation wurde unbemerkt der Desfluranevapor auf 5 Vol% eingestellt, aber nicht wieder ausgestellt. Der O2-Flow wurde allerdings abgedreht, so daß kein Gas in die Umgebungsluft gelangte. Das BeatmungsgerĂ€t sowie Monitor wurden ausgeschaltet. Retrospektiv konnte ein Blick bei Einleitung der Narkose auf den Monitor erinnert werden, bei dem Sevofluran angezeigt wurde trotz geschlossenem Sevofluran-Vapor. Dieser Blick fĂŒhrte aber nicht zu der Überlegung, warum ĂŒberhaut Gas angezeigt wurde, sonst wĂ€re der geöffnete Desfluranvapor sofort aufgefallen."Schlagwörter
AnÀsthesie
Einleitung
Atemweg
Laryngospasmus
Monitoring
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

kein Schaden fĂŒr den Patienten
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

MonitormenĂŒ, bei dem Gase konfiguriert werden mĂŒssen und nicht automatisch erkannt werden.
Eigener Ratschlag Vor jeder Narkose Vaporen checken auch wenn man Narkosegas in der Einleitung nie verwendet!!!
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Dies ist ein hĂ€ufiger Fehlertyp: Die unbeabsichtigte Einstellung aus einer Vornarkose wird beibehalten (dies kann mal Narkosegas, mal eine niedrige O2-Konzentration sein - wer hat nicht schon mal mit Raumluft oder 30% O2 prĂ€oxygeniert). Mögliche Verbesserungen wĂ€ren in der Benutzung von Checklisten im Team vor jeder Einleitung, mindestens das ""kontrollierende Anfassen"" aller Einstellungen, die man ĂŒberprĂŒfen möchte. Der schnelle Blick ist oft zu flĂŒchtig und unsicher. Ein anderer Punkt wĂ€re die Konfiguration der Monitore und der Einsatz von aktiven Alarmgrenzen (könnten z.B. in der Einleitung, wenn dort selten Gas verwendet wird, auf Null stehen und ab 0,1 Alarm geben ...)


Hier wurde als Maßnahme getroffen, dass alle NarkosegerĂ€te in der Einleitung als Standard auf Desfluran kalibriert werden. In naher Zukunft wird es ausserdem eine 7-Punkte Checkliste "Hands on" geben, die direkt am GerĂ€t insalliert wird.
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 Maßnahmen zum Fallbericht