Ereignisbericht lesen

    



 Laryngospasmus durch DesfluraneRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 2  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandÄlterer Patient, keine Wesentlichen Vorerkrankungen zu ambulantem Eingriff
Wichtige BegleitumständeBei der zuvor durchgeführten Narkose, bei einem anderen Patienten war ein weiterer Anästhesist anwesend, wegen schwieriger Intubation nachgefordert.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Zur Narkoseeinleitung wurde Dipidolor verabreicht und ein Ultivaperfusor mit 0,25µg/kg/min gestartet. Zur Präoxygenierung wurde die Maske dicht aufgesetzt. Nach wenigen Atemzügen war der Patient komatös. Dies wurde dem laufenden Ultivaperfusor zugeschrieben. Daraufhin wurde mit Propofol die Narkose vertieft. Der Patient war trotz eingeführtem Güdeltubus nicht mit Maske zu beatmen. Problemlos konnte eine Larynxmaske eingeführt werden, über die eine Beatmung ebenfalls nicht möglich war. Vermutet wurde im ersten Moment eine Thoraxrigidität ausgelöst durch Ultiva. Daraufhin wurde der Patient laryngoskopiert und bei Cormack I -Status mit Lysthenon relaxiert und bei SpO2 > 90% problemlos intubiert. Im weiteren Verlauf der OP keine weiteren Besonderheiten. Erst bei der Einleitung der nächsten Narkose klärte sich die Situation, als ein junger Patient beim Versuch ihn zu präoxygenieren sofort die Maske ablehnte, mit den Worten ""nö, das stinkt ja!!"" Sofort wurde daraufhin der auf 5 Vol% eigestellte Desfluranevapor geschlossen und das System durchgespült. Bei der ersten Narkose in der Anästhesievorbereitung waren 2 Anästhesisten bei schwierigen Intubationsverhältnissen anwesend. Nach erfolgter Intubation wurde unbemerkt der Desfluranevapor auf 5 Vol% eingestellt, aber nicht wieder ausgestellt. Der O2-Flow wurde allerdings abgedreht, so daß kein Gas in die Umgebungsluft gelangte. Das Beatmungsgerät sowie Monitor wurden ausgeschaltet. Retrospektiv konnte ein Blick bei Einleitung der Narkose auf den Monitor erinnert werden, bei dem Sevofluran angezeigt wurde trotz geschlossenem Sevofluran-Vapor. Dieser Blick führte aber nicht zu der Ãœberlegung, warum überhaut Gas angezeigt wurde, sonst wäre der geöffnete Desfluranvapor sofort aufgefallen."Schlagwörter
Anästhesie
Einleitung
Atemweg
Laryngospasmus
Monitoring
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

kein Schaden für den Patienten
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Monitormenü, bei dem Gase konfiguriert werden müssen und nicht automatisch erkannt werden.
Eigener Ratschlag Vor jeder Narkose Vaporen checken auch wenn man Narkosegas in der Einleitung nie verwendet!!!
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Dies ist ein häufiger Fehlertyp: Die unbeabsichtigte Einstellung aus einer Vornarkose wird beibehalten (dies kann mal Narkosegas, mal eine niedrige O2-Konzentration sein - wer hat nicht schon mal mit Raumluft oder 30% O2 präoxygeniert). Mögliche Verbesserungen wären in der Benutzung von Checklisten im Team vor jeder Einleitung, mindestens das ""kontrollierende Anfassen"" aller Einstellungen, die man überprüfen möchte. Der schnelle Blick ist oft zu flüchtig und unsicher. Ein anderer Punkt wäre die Konfiguration der Monitore und der Einsatz von aktiven Alarmgrenzen (könnten z.B. in der Einleitung, wenn dort selten Gas verwendet wird, auf Null stehen und ab 0,1 Alarm geben ...)


Hier wurde als Maßnahme getroffen, dass alle Narkosegeräte in der Einleitung als Standard auf Desfluran kalibriert werden. In naher Zukunft wird es ausserdem eine 7-Punkte Checkliste "Hands on" geben, die direkt am Gerät insalliert wird.
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