Ereignisbericht lesen

    



 Vermeidbarer thermischer Schaden intraoperativRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandGut
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Bei einer Operation wurde das Stromkabel an das Instrument gesteckt, um eine thermische Blutstillung durchzuf├╝hren, jedoch nicht sogleich verwendet. Anschlie├čend Fortf├╝hren der Operation. Schlie├člich wollte der Operateur eine thermische Blutstillung durchf├╝hren. Bei "Versagen des Instruments" fiel auf, da├č das Stromkabel an der falschen Klemme angebracht war. Dabei kam es zu einer thermischen Sch├Ądigung, Diese wurde sofort versorgt. Abschluss der Operation wie geplant.Schlagwörter
Chirurgie
Allgemeinchirurige
Krankenhaus
OP
intraoperativ
Abdomen, GI-Trakt
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Es wurde sofort kontrolliert, wo das stromf├╝hrende Instrument lag und der Schaden konnte sofort behoben werden.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Das nicht vor Verwendung des Instruments gepr├╝ft wurde, an welchem Instrument das Stromkabel h├Ąngt.
Eigener Ratschlag Vor jeder Instrumentenbenutzung korrekte Funktion ├╝berpr├╝fen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
Positionierung, Aufbewahrung - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)
Ein Stromkabel wurde bei einer OP an eine Klemme angeschlossen, jedoch zun├Ąchst einige Zeit nicht benutzt. Bei Gebrauch wurde festgestellt, da├č es falsch angeschlossen war. Die Vorbereitung eines Ger├Ątes sollte eine Funktionspr├╝fung beinhalten.

beitragender Faktor
Bedienbarkeit, Brauchbarkeit - (Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material)
Ger├Ątevorbereitungen sollten eine Funktionspr├╝fung enthalten. Erst nach vollendetem Check kann man das Ger├Ąt beiseite legen in der Gewissheit, das es bei jederzeit von jeder Person im Team einsetzbar ist.
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 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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