Informationen zu pasis (CIRS)

Warum Incident Reporting?

Fehler in der Medizin gehören nach verschiedenen Forschungsarbeiten und Gutachten zu den zehn häufigsten Todesursachen in Deutschland. In Hochsicherheitsorganisationen wie z.B. in der Luftfahrt oder in der Großchemieindustrie haben sich seit vielen Jahren Erfassungs- und Analysesysteme für kritische, sicherheitsrelevante Ereignisse (Critical Incident Reporting Systeme / CIRS) etabliert und bewährt. In der Medizin ist der Umgang mit Zwischenfällen immer noch häufig ein anderer: Die Ereignisaufarbeitung ist meist ausschließlich von der Suche nach den Schuldigen geprägt, ohne das bestehende Problem bei der Wurzel anzupacken.

Das Arbeiten in komplexen Arbeitsumgebungen ist für alle Gesundheitsberufe charakteristisch. Oftmals bestimmen hohe Arbeitsbelastung, Probleme in Teamwork und Kommunikation, unzureichende Ressourcen, Defizite in der Ausbildung oder das Handeln unter Stress und Zeitdruck den Arbeitsalltag. In dieser Umgebung ist es nur menschlich, dass Fehler passieren können. Fehlerhafte Behandlungsschritte in der Patientenversorgung sind niemals beabsichtigt, dennoch sind sie real und können die Patientensicherheit gefährden. Die systematische Suche nach den Ursachen von unerwünschten, für die Patientensicherheit kritischen Ereignissen ist ein wichtiger Ansatzpunkt, um deren Auftreten in Zukunft vermeiden zu können. Durch den Einsatz von Critical Incident Reporting Systemen (CIRS) ist es möglich diese Ursachen aufzudecken und gezielt zu beseitigen.

Moderne Incident Reporting Systeme ermöglichen die Sammlung und Analyse von Fallberichten mit sicherheitsrelevanten Ereignissen und die Ableitung von präventiven Maßnahmen. Als "sicherheitsrelevante Ereignisse" werden alle Abweichungen vom regelhaften Verlauf, Zwischenfälle, kritische Ereignisse und Beinahe-Unfälle bezeichnet, welche die Patientensicherheit konkret gefährdet haben oder auch nur hätten gefährden können.
Dabei sollen ausdrücklich auch positive Ereignisse oder Lösungen miteinbezogen werden, um diese als positives Beispiel nutzen zu können.

Incident Reporting Systeme zeichnen sich dadurch aus, dass alle Mitarbeiter die Möglichkeit haben, positive oder negative Ereignisse anonymisiert zu melden, um außerhalb der vorherrschenden Hierarchie und ohne Angst vor Sanktionen ihren Beitrag zu einer Systemverbesserung zu leisten. Um aus Erfahrungen von Kollegen und Mitarbeitern zu lernen, ist es wichtig, dass die anonymisierten Meldungen leicht zugänglich und allerorts verfügbar sind. Das Faszinierende an diesen CIRS ist die Möglichkeit, durch einzelne, konkrete Ereignisse Einblicke in mögliche systematische Schwachstellen und Problembereiche zu erhalten und durch deren Verbesserung die Patientensicherheit nachhaltig erhöhen zu können. Dieser "neuartige" und konstruktive Umgang mit "Fehlern in der Medizin" wird zum kontinuierlichen Aufbau einer Sicherheitskultur führen, die darüber hinaus zum Lernen aus Zwischenfällen motiviert.

Charakteristika von pasis

Das Incident Reporting System pasis (Patientensicherheits- Informationssystem) dient der anonymen Erfassung, Bearbeitung und Verbreitung von sicherheitsrelevanten Ereignissen in Klinik- und Praxisalltag und wird vom Tübinger Patientensicherheits- und Simulationszentrum (tüpass) betrieben. Durch eingehende, anonymisierte Mitarbeitermeldungen sammelt pasis jegliche Art von kritischen Ereignissen:
Zwischenfälle, Beinahe-Schäden, Systemschwachstellen, Teamkonflikte und auch Berichte über besonders positive Aspekte im System "Patientensicherheit".

pasis organisiert die Analyse der Fallberichte durch interdisziplinäre, externe Experten und meldet die Analyseergebnisse sowie etwaige Handlungsempfehlungen an die Nutzer und die Fachöffentlichkeit zurück. pasis möchte die Möglichkeit schaffen, durch schnellen Austausch von sicherheitskritischen Informationen, vermeidbare Fehler und Schäden zu reduzieren. Dazu gehört auch die Verbreitung und damit Förderung von besonders guten Strategien und Lösungsansätzen. Ziel ist die Erhöhung der Patientensicherheit.

Dabei hat die Anonymität aller beteiligten Personen bei pasis stets absolute Priorität.
Eingehende Fallberichte werden von geschulten Mitarbeitern des pasis-Teams de-identifiziert. Informationen, die Schlüsse auf beteiligte Personen oder Institutionen zulassen könnten, werden noch bevor der Fall lesbar wird umgehend nach dem 4-Augenprinzip entfernt. Der Originalbericht wird unwiederbringlich vernichtet. Die Auswertung der Fälle sowie der öffentliche Zugang zur Fallbeschreibung und -analyse werden dieser Priorität explizit untergeordnet.

Welche Prozesschritte eingehende Fallberichte durchlaufen und wie die Bearbeitung der Fallberichte im Detail abläuft finden sie unter folgendem Link:
Was passiert mit eingegebenen Meldungen?

Lernen noch bevor etwas passiert

Viele kritische Ereignisse im medizinischen Umfeld ähneln sich stark und können in jeder Klinik vorkommen. In pasis werden die anonymisierten Berichte dem gesamten Teilnehmerkreis auf globaler Ebene zur Verfügung gestellt. So ist es möglich, aus anonymisierten Fallberichten anderer Einrichtungen zu lernen, noch bevor ein Patient im eigenen Hause zu Schaden kommt.
Die Erfassung kritischer Ereignisse hat zum Ziel, dass alle teilnehmenden Institutionen aus den berichteten Geschehnissen lernen können, um so einer eventuellen Wiederholung vorzubeugen. Hierbei hat pasis nicht das Ziel, Schuld- oder Haftungsfragen zu klären. Gemeldete Ereignisse, die sich diskreditierend gegen Institutionen oder beteiligte Personen wenden, werden in pasis nicht veröffentlicht.

Was kann pasis / was kann pasis nicht?

Was kann pasis? Was kann pasis nicht?

Meldungen aller Art von Zwischenfällen ermöglichen: Kritische Ereignisse, Beinahe-Zwischenfälle, gute Lösungen und positive Beispiele

Größtmögliche Anonymität sicherstellen und damit vor Scham, Peinlichkeit und anderen negativen Folgen schützen

Neutrale, externe Informationen zu möglichen systematischen Ursachen und möglichen Verbesserungsmaßnahmen (Empfehlungen) abgeben

Einen Beitrag zu sicherheitsrelevanten Verbesserungen leisten (durch interdisziplinäre Fallanalysen)

Aufmerksamkeit erhöhen, indem gelesen werden kann, was "anderen" passiert ist bzw. was "andere" gut gemacht haben

Sensibilität für verbreitete Probleme und Sicherheitskultur erhöhen

pasis kann interne Pflicht- und Schadensmeldungen nicht ersetzen

pasis kann nicht die Erkennung aller Ursachen sicherstellen (da nur eingeschränktes Kontextwissen aus den Meldungen besteht)

pasis kann keine Fehlerfreiheit garantieren

pasis kann als externe Informationsquelle keine Änderungen organisieren, durchführen oder kontrollieren. Dies bleibt Aufgabe der jeweiligen Mitarbeiter, der Abteilung oder der Institutionsleitung der teilnehmenden Organisationen.