Ereignisbericht lesen

    



 Intraoperativer Sättigungsabfall und Hypokapnie bei Hysteroskopischer OP Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Risiko / Schwere: 0  ∼   Häufigkeit: 0
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
Patientenzustand keine relevanten Vorerkrankungen
Wichtige Begleitumstände Hysteroskopische OP. NaCl 0,9% als Distensionsmedium. Narkose: Larynxmaske bei spontan atmender Patientin
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

 Primär normaler Verlauf. Gegen OP-Ende plötzlicher Sättigungsabfall bei gleichzeitiger Hyopkapnie und Blutdruckabfall. Notfallmäßige Intubation der Patientin und kontrollierte Beatmung. Auskultatorisch zu diesem Zeitpunkt grobe Rasselgeräusche und Giemen. Vermutlich bei vorangegangener Hustenattacke leichte Aspiration. Nach endotrachealer Absaugung sofort Besserung des Auskultationsbefundes. Trotzdem weiterhin bestehende Hypoxie und Hypokapnie. Nach wenigen Minuten der kontrollierten Beatmung spontane Besserung der respiratorischen Symptomatik. Im weiteren Verlauf problemlose Extubation möglich. Unauffällige arterielle BGA. Herzenzyme sowie D-Dimere im Normbereich. Rö-Thorax im Aufwachraum: Chronische Stauungszeichen DD Ãœberwässerung, freie Luft subphrenisch, ansonsten unauffälliger altersentsprechender Befund. Schlagwörter
Regionalanästhesie
intraoperativ
Atemweg
Atemdepression
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Erfahrener Kollege sofort zur Stelle
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Da sich momentan keine Erklärung für das Ereignis findet, werden wir zusammen mit den Gynäkologen noch mehr Augenmerk auf die Narkosen bei hysteroskopischen OPs legen (Bilanzierung des Distensionsmediums, Überwachung des intracavitären Drucks)
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Maßnahmen zum Fallbericht