Ereignisbericht lesen |
Mehraufwand durch ungeklärte Vorgehensweise bei ambulanter Transfusionsgabe | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | störend / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 2 ∼
Häufigkeit: 3 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Transfusionspflichtiger Patient, vom Hausarzt zur ambulanten Erythrozyten-Gabe eingewiesen. Keine weitere Diagnostik vom Hausarzt erwünscht. Patient soll direkt nach der Transfusionsgabe, am Aufnahmetag, wieder entlassen werden. | |||
Wichtige Begleitumstände | Regelung vorhanden, ambulante Transfusionsgabe in der Notaufnahme. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient wird in der Notaufnahme ärztlich versorgt und aufgenommen, anschließend Verlegung auf Station. Dort wird eine komplette pflegerische und ärztliche Aufnahme mit allen Formularen durchgeführt. Patient erhält die Blutprodukte, wird anschließend entlassen. Das Patientenbett muss neu aufbereitet werden. | Schlagwörter | ||
Krankenhaus Normalstation Blutprodukte Transfusionen Organisationale Strukturen Koordination Arbeitsbelastung, -stunden Zuständigkeit |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Erheblicher Mehraufwand für die Station, sowohl ärztlich als auch pflegerisch. | |||
Eigener Ratschlag | Thematik sollte mit ärztlichem Leiter der Notaufnahme besprochen werden und anschließend weiter kommuniziert werden. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien organisationale Strukturen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Administrative Faktoren · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |