Ereignisbericht lesen |
Arzt kommt nicht sofort auf Station, nachdem er von der Pflegekraft telefonisch angefordert wird. | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / passiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | Chronischer Schmerzpatient mit kardialen Problemen. | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient wurde von Intensivstation zurückverlegt. Plötzlich sehr starke thorakale Schmerzen, wird kaltschweißig und bekommt Todesangst. Die Pflegekraft verständigt den zuständigen Arzt, der telefonisch ein EKG und Blutentahme anordnet, ohne den Patienten zu diesem Zeitpunkt zu untersuchen. Da es dem Patienten aber klinisch schlecht geht, ruft die Pflegekraft einen anderen diensthabenden Arzt, der umgehen die Aufnahme auf die Intensivstation anordnet mit dem Verdacht auf akuten Infarkt. | Schlagwörter | ||
Krankenhaus Normalstation EKG Herz / Gefäße / Kreislauf AP-Symptomatik Organisationale Strukturen Alarmierung Personalverteilung Zuständigkeit |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Rasche Aufnahme auf die Intensivstation .Weiters Nachfragen der Pflegekraft | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Personalmangel, Sprechstunde und Stationsarzt gleichzeitig. | |||
Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
Im klinischen Alltag kommt es häufig vor, dass ein Stationsarzt mehrere Tätigkeiten zeitgleich erledigen muß. Dies birgt immer ein Gefahrenpotential in sich. Es ist dem zuständigen Arzt nicht möglich zeitnah auf seine Station zu gehen, wenn ihn eine Pflegekraft informiert, um den Patienten zu untersuchen. In dieser Situation wäre es hilfreich, wenn es eine "Rückfallebene" z.B. in Form des diensthabenden Kollegen, oder eines Oberarztes geben würde, der den Patienten an seiner Stelle visitiert und dann Entscheidungen vor Ort treffen kann. Optimal wäre es, wenn die Station an dem Tag an dem man für die Sprechstunde/ Ambulanz eingeplant ist von einem anderen Kollegen betreut wird. Die telefonische Information birgt immer das Risiko in sich, dass der Angerufene nicht erkennt wie dringlich die Situation ist ,da er den Patienten und seinen tatsächlichen Zustand nicht sehen kann. Dadurch erhöht sich die Gefahr, daß eine Notfallsituation nicht als solche erkannt wird. | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen |
Die Symptome und der Zustand des Patienten haben die Pflgegekraft veranlasst einen Arzt zu informieren. | |
beitragender Faktor klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient) |
Der Zustand des Patienten verschlechtert sich nach seiner Verlegung von der Intensivstation auf die Normalstation. Er gibt thorakale Schmerzen mit Todesangst an. | |
beitragender Faktor organisationale Strukturen - (Organisation) |
Der zuständige Arzt befindet sich zu diesem Zeitpunkt nicht auf Station, sondern ist anderweitig beschäftigt. Die Pflegekraft informiert ihn telefonisch und bekommt telefonisch Anordnungen, die sie durchführen soll. | |
beitragender Faktor Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung - (Organisation) |
Der zusätzlich hinzugezogene Arzt organisiert die Verlegung des Patienten auf die Intensivstation. | |
beitragender Faktor Persönlichkeit - (Person ⁄ Individuum) |
Die Pflegekraft informiert, auf Grund des Patientenzustandes, einen weiteren ärztlichen Kollegen. | |
beitragender Faktor Stellenbesetzung, -situation - (Arbeitsumgebung) |
Der zuständige Arzt hatte zusätzlich noch in der Sprechstunde zu arbeiten. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Ãœbernimm die Führungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · klinischer Zustand, Bedingungen · klinischer Zustand, Bedingungen · organisationale Strukturen · organisationale Strukturen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Persönlichkeit · Persönlichkeit · verbale Kommunikation · Stellenbesetzung, -situation · Stellenbesetzung, -situation · Rollenverhalten und -verständnis · |
Maßnahmen zum Fallbericht |