| Ereignisbericht lesen |
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 Remifentanilperfusor zur Narkoseeinleitung nicht angeschlossen | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / keine Angabe | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 3 |
| Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | Operateur mahnt zur Eile bei großem OP-Programm | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Schnelle, gemeinsame Vorbereitung des Patienten zur Narkoseeinleitung (Pflegekraft und Arzt), dabei Ultiva-Zuleitung nur neben i.v. Zugang gelegt (Arzt und Pflegekraft verlassen sich darauf, dass der andere anschließt) --> Patient wird zu OP-Beginn zunehmend tachykard und hyperton. Unzureichende Wirkung von Betablocker --> gemeinsame Kontrolle aller Umstände..., dabei Remifentanil-Pfütze auf dem Boden entdeckt. | Schlagwörter | ||
| Allgemeinanästhesie OP Über- Unterdosierung Perfusoren / Infusionspumpen Informationsfluss Koordination |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Ursachensuche zu zweit (Pflege und Arzt) | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
dunkler Raum (endoskopische OP), weiträumige, sterile Abdeckung --> keine Sicht zum Patienten | |||
| Eigener Ratschlag | Wer den Perfusor in Betrieb nimmt kontrolliert die Anschlüsse. | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| Mangelnde Kommunikation war wohl der Hauptfaktor bei diesem Zwischenfall. Jeder hat sich auf den anderen verlassen, aber keiner hat offen darüber geredet. Kommunikation ist sehr wichtig, auch in der täglichen Routine. Wir sprechen hier von geschlossener Kommunikationsschleife. Das bedeutet z.B. der Arzt gibt eine Anordnung – Pflege wiederholt die Anordnung – führt die Anordnung aus, und gibt Feedback über die ausgeführte Anordnung. So haben beide das gleiche mentale Modell. Das mag sich ungewohnt anhören, gerade im Routinebetrieb, aber es ist erwiesen, dass sich durch mehr Kommunikation oftmals Missverständnisse wie hier in diesem Fall vermeiden lassen. | ||
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Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an) · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · Sicherheitskultur · verbale Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · Positionierung, Aufbewahrung · Teamkultur · | ||