Ereignisbericht lesen |
Versehendliche Ãœberdosierung von Sedierung | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Nach Beutelbeatmung wieder stabil | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Neugeborenes soll für eine Untersuchung sediert werden. Erste in der Visite dokumentierte Anordnung wurde handschriftlich von Dienstarzt auf die doppelte Menge geändert, die Dosierung war kaum zu erkennen, so dass die Änderung als ein mehrfaches der gewünschten Dosis interpretiert wurde. Während der Untersuchung nochmalige Gabe von Sedierung. Kurz nach der Untersuchung findet ein weiterer Eingriff statt, dabei wird ein Opiat verabreicht. Dadurch Atemstillstand, rasche Erholung auf Beutelbeatmung. | Schlagwörter | ||
Intensivmedizin Pädiatrie Neonatologie Krankenhaus Patientenverletzung / Gefährdung Über- Unterdosierung Dokumentation Unleserlichkeit |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | ||||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst |
Die Höhe des verabreichten Chloralhydrates vor und während der Untersuchung (vermutlich in einem kurzen Zeitintervall) hätte auf eine vorliegende hohe Dosierung bis Überdosierung hinweisen können. | |
CRM Konzept Übernimm die Führungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied mit Beharrlichkeit |
Dem tief sedierten Patienten wurde anschliessend ein Opiat verabreicht, was vermutlich in der Kombination zum Atemstillstand führte. Dem Patienten konnte mit der Beutelbeatmung schnell geholfen werden. |
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beitragender Faktor klinischer Zustand, Bedingungen - (Patient) |
Bei dem mit Chloralhydrat behandelten Patienten handelt es sich um ein Neugeborenes. Ãœberdosierungen bei der Dosisberechnung in mg/kg/KG sind in dieser Gewichtsklasse bereits mit kleinen Dosen zu erreichen. | |
beitragender Faktor Sicherheitskultur - (Organisation) |
Handschriftliche Anordnungen, ganz besonders wenn sie schlecht lesbar sind, gefährden die Patientensicherheit. Insbesondere dann, wenn nicht nachgefragt wird und die Anordnung "interpretiert" wird. |
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beitragender Faktor geschriebene Kommunikation - (Kommunikation) |
Komplizierend kam hinzu, dass die handschriftliche Dosisanordnung auf dem Visitenbogen verändert wurde und kaum zu erkennen war, | |
beitragender Faktor Rollenverhalten und -verständnis - (Team und soziale Faktoren) |
In diesem Fall fand kein Gegencheck statt. Ein Anruf beim anordnenden Arzt hätte zur Klärung der Unleserlichkeit beitragen können. | |
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