| Ereignisbericht lesen |
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 Patient mit Schluckstörung kann nicht abgesaugt werden | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / keine Angabe | Häufigkeit | mehrmals pro Jahr | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Nach Absaugung durch Intensivpflegepersonal stabil | |||
| Wichtige Begleitumstände | Patient mit langjährig bekannter Schluckstörung . | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient wird mit V.a Aspirationspneumonie aufgenommen. Vitalparameter stabil. Einleitung einer antibiotischen Therapie mit klinischer Besserung. Nach einigen Tagen zunehmend verschleimt. Patient kann den Schleim nicht gut abhusten. Keine der anwesenden Pflegekräfte kann den Patienten endotracheal absaugen. Es erfolgt eine Verlegung auf die Intensivstation. Nach endotrachealem Absaugen ist Patient stabil und wird am Folgetag auf die Allgemeinstation zurückverlegt. | Schlagwörter | ||
| Neurologie Normalstation Aspiration respiratorische Insuffizienz Aus- und Weiterbildung Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | Schulung des Personals in endotrachealem Absaugen | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Hilfe anfordern, lieber früh als spät · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Führung / Koordination · Kompetenz · Verfügbarkeit von Ausbildung / Training · Angemessenheit von Ausbildung / Training · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |