| Ereignisbericht lesen |
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 Plexuspumpe mit falscher Pumpenaufhängung | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | Pflegekraft / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
| Patientenzustand | Patient mit Schmerzkatheter. Patient ist orientiert, über Funktion der Pumpe ausreichend informiert und hat dies auch verstanden. | |||
| Wichtige Begleitumstände | Standardmässige Kennzeichnung der Schmerzpumpen mit farblich unterschiedlichen Bändern und Beuteln: - Plexuspumpe (Naropin) mit einem grünen Aufhängeband + gelben Pumpenbeutel - PCA-Pumpe (Dipidolor i.v-) mit blauem Band + blauem Pumpenbeutel - PCEA-Pumpe (Naropin/Fentanyl - EDK) mit gelben Band + gelben Pumpenbeutel | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient mit Schmerzkatheter bekam eine Plexuspumpe. Allerdings wurde die Pumpe versehentlich mit einem blauen Pumpenbeutel und blauen Aufhängeband (PCA) versorgt. Standardmässig hängt am blauen Band ein Zusatzkärtchen mit dem Hinweis: "nur i.v. / Cava anhängen". Irrtum wurde von 2. Pflegeperson erkannt. Vor dem Anhängen der Schmerzpumpe wurde der falsche Beutel in einen gelben Pumpenbeutel umgefüllt. Allerdings wurde das falsche Aufhängeband übersehen und nicht ausgetauscht | Schlagwörter | ||
| Schmerztherapie Krankenhaus Normalstation Perfusoren / Infusionspumpen Infusionen und Systeme Beschriftung von Spritzen etc. |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Schmerzpumpe wurde trotz falschen Aufhängeband korrekt angeschlossen. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Zusatzkarte (i.v. / Cava anhängen) wurde von Aufhängeband entfernt. | |||
| Eigener Ratschlag | ||||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) |
Farbliche Markierungen der verschiedenen Schmerzpumpen sind sehr hilfreich. Jedoch können immer mal Verwechslungen im Rahmen des sogenannten "Human Factors" auftreten. Daher ist trotzdem ein genaues Kontrollieren der Infusion und Ihrer Zusätze erforderlich. | |
Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen - (Aufgabe ⁄ Maßnahmen) |
Die hier übliche standardmäßige farbliche Kennzeichnung der verschiedenen Schmerzpumpen ist ein gutes visuelles Schutzschild. Allerdings entbindet uns dies nicht vom genauen Lesen der Beschriftung der Infusionslösung. | |
Rollenverhalten und -verständnis - (Team und soziale Faktoren) |
Hier wurde eine Infusionslösung von einer Person vorbereitet und von einer anderen an den Patienten angeschlossen. Beim genauen Check der Infusionslösung ist das Versehen aufgefallen und korrigiert worden. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Sicherheitskultur · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Rollenverhalten und -verständnis · Rollenverhalten und -verständnis · | ||
