Ereignisbericht lesen

    



 Medikamentenverwechslung Metamizol - Paracetmol derselben HerstellerfirmaRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient hat einige Tage unter einem Hautausschlag und starkem Juckreiz gelitten.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient mit nachgewiesener Metamizol Allergie erhält eine Metamizol Tbl anstelle von Paracetamol Tbl. der selben Firma. Medikament wurde vom Nachdienst in das Tagesdosier gerichtet, und von der Pflegekraft im Frühdienst kontrolliert und ausgehändigt. Nachmittags klagt der Pat über Juckreiz und Hautrötungen am ganzen Körper. Da der Patient diese Reaktion seines Körpers kennt, fragt er, ob er sicher keine Metamizol Tbl erhalten hat. Erst beim Nachschauen im Medikamtendispenser fällt auf, dass für abends Metamizol Tbl und zur Nacht Paracetamol Tbl im Dispenser waren.Schlagwörter
Orthopädie
Normalstation
Allergien
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Medikamentenbezeichnung
Ãœbertragungsfehler
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 glücklicherweise waren beide Medikamente im Dispenser, es wurde noch rechtzeitig reagiert und das Medikament ausgetauscht
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Medi wurde gerichtet und von einer anderen Person kontrolliert, und trotzdem wurde der Fehler nicht bemerkt
Eigener Ratschlag Paracetamol und Metamizol Tbl sehen bei dieser Verpackung nahezu gleich aus, ebenso ist die Verpackung (Blister)und Medikamentenschachtel zum Verwechseln ähnlich (gleiches Farbschema mit Streifen)
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · klinischer Zustand, Bedingungen · Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur · geschriebene Kommunikation · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · 
 Maßnahmen zum Fallbericht