Ereignisbericht lesen

    



 Medikamentenverwechslung Metamizol - Paracetmol derselben HerstellerfirmaRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisPflegekraft / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandPatient hat einige Tage unter einem Hautausschlag und starkem Juckreiz gelitten.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient mit nachgewiesener Metamizol Allergie erh√§lt eine Metamizol Tbl anstelle von Paracetamol Tbl. der selben Firma. Medikament wurde vom Nachdienst in das Tagesdosier gerichtet, und von der Pflegekraft im Fr√ľhdienst kontrolliert und ausgeh√§ndigt. Nachmittags klagt der Pat √ľber Juckreiz und Hautr√∂tungen am ganzen K√∂rper. Da der Patient diese Reaktion seines K√∂rpers kennt, fragt er, ob er sicher keine Metamizol Tbl erhalten hat. Erst beim Nachschauen im Medikamtendispenser f√§llt auf, dass f√ľr abends Metamizol Tbl und zur Nacht Paracetamol Tbl im Dispenser waren.Schlagwörter
Orthopädie
Normalstation
Allergien
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Medikamentenbezeichnung
√úbertragungsfehler
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

gl√ľcklicherweise waren beide Medikamente im Dispenser, es wurde noch rechtzeitig reagiert und das Medikament ausgetauscht
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Medi wurde gerichtet und von einer anderen Person kontrolliert, und trotzdem wurde der Fehler nicht bemerkt
Eigener Ratschlag Paracetamol und Metamizol Tbl sehen bei dieser Verpackung nahezu gleich aus, ebenso ist die Verpackung (Blister)und Medikamentenschachtel zum Verwechseln ähnlich (gleiches Farbschema mit Streifen)
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
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klinischer Zustand, Bedingungen · Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur · geschriebene Kommunikation · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Habe Zweifel und √ľberpr√ľfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · 
 Maßnahmen zum Fallbericht