Ereignisbericht lesen

    



 Abgeklebte Sprechmembran bei TrachealkanüleRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 5
Rolle im Ereigniskeine Angabe / aktivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient ist mit Tracheostoma, ungeblockt, mit Sprechventil versorgt
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Ich war im Zimmer am Nachbarbett beschäftigt, als der Patient sich bemerkbar macht indem er noch herauspressen kann " er bekomme keine Luft " und versucht zu husten. Es ist dem Patienten nicht möglich, zu inspirieren, somit kann er keine Luftsäule für einen effektiven Hustenstoß aufbauen. Der Patient kann die Arme nicht bewegen. Am Tracheostoma ist ein Sprechventil aufgesteckt, welches mit Pflaster abgeklebt ist. Der Patient wurde tracheal und oral abgesaugt. Da auf beiden Wegen die Engstelle nicht erreicht werden konnte, Versuch der transnasalen Absaugung- aber ebenfalls ohne Erfolg. Die Innenkanüle war sauber. Daraufhin habe ich auf die Trachealkanüle eine nicht manipulierte Sprechmembran aufgesteckt. Nun hatte der Patient die Möglichkeit, über die Kanüle einzuatmen, eine Drucksäule aufzubauen und den blockierenden Schleimpfropf hochzuhusten - den er dann geschluckt hat.
Schlagwörter
Krankenhaus
Normalstation
Trachealkanülenwechsel
Patientenverletzung / Gefährdung
Trachealkanülen
Aus- und Weiterbildung
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Gut war, daß der Patient noch auf Abteilung gewesen ist und somit sofort durch Pflegekraft eingegriffen werden konnte. Patient verlässt tagsüber (mit abgeklebter Sprechmembran) in Begleitung die Station
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag Keine Manipulation an medizinisch/technischen Geräten und Produkten. Mit dem Abkleben der Sprechmembran begeben sich die Personen in die Rolle eines Medizinproduktherstellers und tragen gemäß MedPG und MedGeräteBetrV alle Risiken und Gewährleistungen - Im Gelände hätte dieser Vorfall zu einer Dys-/Apnoe geführt und möglicherweise lebensbedrohliches Ausmaß angenommen. Es besteht eine Patientengefährdung , Vorgesetzte Stelle kann es untersagen, Medizinprodukte zu verändern. Eine Veränderung kann die Funktion eines Medizinproduktes beeinträchtigen oder gar aufheben.