Ereignisbericht lesen

    



 Fehlendes Neuromonitoring bei Carotis TEARiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
PatientenzustandASA 3, elektive Carotis OP, Patient mit mehreren Vorerkrankungen.
Wichtige BegleitumständeAnästhesiepflegekraft für zwei Säle zuständig. Diese erst später, als der Patient bereits durch Anästhesisten monitiert, dazugekommen. Kein gemeinsames Briefing durchgeführt. Neuromonitoring war nicht vorbereitet.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Anästhesist verlangt Neuromonitoring und erhält statt INVOS ein BIS-Monitoring. Die Frage ob BIS und INVOS gleichzeitig angewendet werden kann wurde verneint, obwohl die Frage offensichtlich akustisch nicht verstanden wurde. Der Assistenzarzt schließt daraus, dass ein Neuromonitoring nicht indiziert ist. Unmittelbar postoperativ ist der Patient neurologisch unauffällig, spricht normal und bewegt alle Extremitäten. Nach ca. einer Stunde Aufenthalt im AWZ fallen neurologische Ausfälle auf, welche plötzlich aufgetreten sind. Der Patient wird sofort in den OP gebracht und revidiert. Schlagwörter
Allgemeinanästhesie
Neuroanästhesie
Aufwachraum
Patientenverletzung / Gefährdung
Informationsfluss
Verständlichkeit / Ausdrucksweise
Personalverteilung
Koordination
Zuständigkeit
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Patient war unmittelbar postoperativ unauffällig.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Fehlendes gemeinsames Briefing
Eigener Ratschlag Checkliste gewissenhaft anwenden, Zeit nehmen, bei Unklarheiten nachfragen
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Dieser Fall zeigt, dass Kommunikation im Arbeitsalltag eine große Rolle spielt. Bei hohen Arbeitsaufkommen leidet mit als erstes die Kommunikation. Es ist nie klar, ob Sender und Empfänger das gleiche meinen bzw. verstehen. Eine geschlossene Kommunikation kann diese Fehlerquelle reduzieren. Das beibehalten einer geschlossene Kommunikation gestaltet sich in Stresssituationen extrem schwierig. Deshalb ist es ratsam schon im normalen Arbeitsbetrieb Wert auf die Kommunikation zu legen, dann bleibt sie auch in Stresssituationen bestehen. Desweiteren sollte man Antworten, die einem nicht plausibel erscheinen, hinterfragen.
Wenn alle Mitarbeiter anwesend sind empfehlen wir ein gemeinsames Briefing. Informationen wären allen bekannt, weiteres benötigtes Material könnte noch besprochen bzw. gerichtet werden. Missverständissen könnte so vorgebeugt werden.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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CRM Konzept
Re-evaluiere die Situation immer wieder (wende das 10-Sekunden-für-10-Minuten-Prinzip an)		 Es wurde davon ausgegangen, dass die gestellte Frage nicht verstanden wurde, dennoch fand kein nachfragen statt. Eine Re-Evaluation hätte bestehende Unklarheiten ausräumen können.

beitragender Faktor
Sicherheitskultur - (Organisation)

beitragender Faktor
Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung)		 Der Patient wurde bereits vom Arzt an den Monitor angeschlossen. Da die Pflegekraft erst später hinzukam fand kein gemeinsames Briefing statt.

beitragender Faktor
Zeitfaktoren - (Arbeitsumgebung)		 Die Pflegekraft hatte zwei Säle zu betreuen, dadurch war sie nicht von Anfang an bei dem Patienten. Das arbeiten unter Zeitdruck begünstigt die Fehlerentstehung. Das benötigte Neuromonitoring war nicht vorbereitet.
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 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
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