Ereignisbericht lesen

    



 Verwechslung Relaxans mit AkrinorRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitjeden Monat
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 4
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Ein Patient in Narkose zu abdominellem Eingriff sollte wegen niedrigem Blutdruck Akrinor erhalten. Leider wurde die falsche Spritze ergriffen und aufgrund der Miniaturaufschrift der Aufkleber der Atracuriumampullen erst direkt beim Spritzen der Irrtum bemerkt. Der Patient erhielt sofort darauf die entsprechende Dosis Akrinor. Aufgrund der verl√§ngerten Relaxierung musste noch etwas nachbeatmet und das Relaxans antagonisisert werden. Der Patient erlitt keine Sch√§digung.Schlagwörter
Anästhesie
OP
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Unleserlichkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

sofortiges Bemerken des Irrtums
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

große Arbeitsbelastung durch Telefonate und Organisationsaufgaben parallel zur Narkose.
Eigener Ratschlag Selbst in Stresssituationen nochmals genau auf die Beschriftung achten. Spritzen immer so in die Ampullenschale legen, das der Kleber nach oben schaut. Beklebung sollte die Spritzenskala nicht verdecken aber trotzdem noch auf der Seite der Skala sein, damit beim titrieren der Blick nochmals zwangsläufig auf das Etikett fällt!
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Maßnahmen:
Der Fall wurde in verschiedenen Bereichen der Institution bekanntgemacht. An der Veränderung der Beschriftung der Etiketten wird von seiten des PaSIS gearbeitet. Näheres hier, wenn Ergebnisse bekannt sind.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
Alle Kategorien
Entscheidungshilfen · k√∂rperliche Faktoren · Psychologische Faktoren · geschriebene Kommunikation · Arbeitsplatzgestaltung · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst ·