Ereignisbericht lesen |
![]() | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | jede Woche | ![]() |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / passiv | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Patient kommt mit Dyspnoe bei COPD in die Klinik und wird auf Station A aufgenommen. In einer Röntgenaufnahme des Thorax wird ein Pneumothorax diagnostiziert. Es wird die Indikation zur VATS-OP gestellt. Eine Übernahme auf Station B ist postoperativ vorgesehen. | |||
Wichtige Begleitumstände | Pflegepersonal im Aufwachraum und der Station A hat kaum Erfahrung im Handling von Thoraxdrainagen. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Der Patient wird von der Station A in den OP gebracht und dann vom Pflegepersonal der Station A auf die Station B gebracht. Zum Transport wird die Drainage abgeklemmt. Dies wird bei Übernahme entdeckt, und die Klemme sofort geöffnet. | Schlagwörter | ||
Intensivmedizin HTG-Chirurgie innerklinischer Transport Wund- und sonstige Drainagen Pneumothorax Geräteeinweisung Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Das dies schnell bemerkt wurde. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Das Abklemmen der Thoraxdrainagen zum Transport ist ein alter "Mythos" der sich aber immer noch sehr stark in den Köpfen hält. | |||
Eigener Ratschlag | Eine hausinterne Fortbildung zum Thema fand bereits statt. Es wäre zu empfehlen diese zu wiederholen, damit mehr Personen die Möglichkeit haben, an dieser Fortbildung teilzunehmen. | |||
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Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ MaßnahmenAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Verwende Merkhilfen und schlage nach · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Teamkultur · Kompetenz · Verfügbarkeit von Ausbildung / Training · |
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Maßnahme No. ![]() | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |