Ereignisbericht lesen

    



 Thoraxdrainage beim Transport abgeklemmt Riskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Risiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisPflegekraft / passivBerufserfahrungweniger als 5 Jahre
PatientenzustandPatient kommt mit Dyspnoe bei COPD in die Klinik und wird auf Station A aufgenommen. In einer Röntgenaufnahme des Thorax wird ein Pneumothorax diagnostiziert. Es wird die Indikation zur VATS-OP gestellt. Eine Übernahme auf Station B ist postoperativ vorgesehen.
Wichtige BegleitumständePflegepersonal im Aufwachraum und der Station A hat kaum Erfahrung im Handling von Thoraxdrainagen.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Der Patient wird von der Station A in den OP gebracht und dann vom Pflegepersonal der Station A auf die Station B gebracht. Zum Transport wird die Drainage abgeklemmt. Dies wird bei Ãœbernahme entdeckt, und die Klemme sofort geöffnet.Schlagwörter
Intensivmedizin
HTG-Chirurgie
innerklinischer Transport
Wund- und sonstige Drainagen
Pneumothorax
Geräteeinweisung
Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Das dies schnell bemerkt wurde.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Das Abklemmen der Thoraxdrainagen zum Transport ist ein alter "Mythos" der sich aber immer noch sehr stark in den Köpfen hält.
Eigener Ratschlag Eine hausinterne Fortbildung zum Thema fand bereits statt. Es wäre zu empfehlen diese zu wiederholen, damit mehr Personen die Möglichkeit haben, an dieser Fortbildung teilzunehmen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.