Ereignisbericht lesen |
BIS-Erhöhung nach Diskonnektion der Propofol-Perfusorleitung | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | potentiell gefährlich / negatives Beispiel | Häufigkeit | weniger als ein mal pro Jahr |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | Propofolinfusionsarm standardmĂ€Ăig zur Vermeidung von LagerungsschĂ€den nicht zugĂ€nglich gelagert | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Nach ca. 1-stĂŒndigem unauffĂ€lligen Narkoseverlauf kommt es zu einer zunĂ€chst unerklĂ€rlichen BIS-Erhöhung ohne parallele klinische Wachreaktion, die sich nur durch Propofolgaben ĂŒber die "Sicherheits-Viggo am FuĂrĂŒcken" (verzögert) therapieren lĂ€sst. In der Folge wird die Narkose ĂŒber die FuĂrĂŒckenvene appliziert. Nach Entlagerung wird festgestellt, dass es zu einer Diskonnektion zwischen Propofolzufuhrleitung und Armviggo gekommen war. Propofol, ca. 150 ml Infusionslösung und eine relativ geringe Blutmenge sind in die Patientendecke geflossen. | Schlagwörter | ||
AnĂ€sthesie AllgemeinanĂ€sthesie OP intraoperativ Periphervenös Dislokationen/Diskonnektionen zentralvenös / periphervenös Medikamente / Substanzen / Infusionen Ăber- Unterdosierung Monitoring EEG Katheter, Hilfsmittel, Material Infusionen und Systeme VenenverweilkanĂŒlen Organisationale Strukturen Koordination |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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Eigener Ratschlag | Nochmalige Kontrolle der festen Konnektion Zufuhrleitung - Viggo vor dem Abdecken. UnerklĂ€rliche BIS-Erhöhungen immer bis zum Beweis eines technischen Problems ernst nehmen und Narkosezufuhrprobleme abklĂ€ren. Bei vermuteter Infusionsdiskonnektion immer auch an einen möglichen gröĂeren Blutverlust denken und die Situation hierzu zeitnah ĂŒberprĂŒfen. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · organisationale Strukturen · Aufgaben- und Prozessdesign und -struktur · Arbeitsplatzgestaltung · Displays, Monitoring · Bedienbarkeit, Brauchbarkeit · Kompetenz · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |