Ereignisbericht lesen

    



 BIS-Erhöhung nach Diskonnektion der Propofol-PerfusorleitungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im Ereigniskeine Angabe / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
Patientenzustand
Wichtige BegleitumständePropofolinfusionsarm standardmĂ€ĂŸig zur Vermeidung von LagerungsschĂ€den nicht zugĂ€nglich gelagert
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Nach ca. 1-stĂŒndigem unauffĂ€lligen Narkoseverlauf kommt es zu einer zunĂ€chst unerklĂ€rlichen BIS-Erhöhung ohne parallele klinische Wachreaktion, die sich nur durch Propofolgaben ĂŒber die "Sicherheits-Viggo am FußrĂŒcken" (verzögert) therapieren lĂ€sst. In der Folge wird die Narkose ĂŒber die FußrĂŒckenvene appliziert. Nach Entlagerung wird festgestellt, dass es zu einer Diskonnektion zwischen Propofolzufuhrleitung und Armviggo gekommen war. Propofol, ca. 150 ml Infusionslösung und eine relativ geringe Blutmenge sind in die Patientendecke geflossen.Schlagwörter
AnÀsthesie
AllgemeinanÀsthesie
OP
intraoperativ
Periphervenös
Dislokationen/Diskonnektionen
zentralvenös / periphervenös
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Über- Unterdosierung
Monitoring
EEG
Katheter, Hilfsmittel, Material
Infusionen und Systeme
VenenverweilkanĂŒlen
Organisationale Strukturen
Koordination
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag Nochmalige Kontrolle der festen Konnektion Zufuhrleitung - Viggo vor dem Abdecken. UnerklĂ€rliche BIS-Erhöhungen immer bis zum Beweis eines technischen Problems ernst nehmen und Narkosezufuhrprobleme abklĂ€ren. Bei vermuteter Infusionsdiskonnektion immer auch an einen möglichen grĂ¶ĂŸeren Blutverlust denken und die Situation hierzu zeitnah ĂŒberprĂŒfen.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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