Ereignisbericht lesen

    



 Luftembolie ZVK Diskonnektion Personalmangel PatientenschadenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandWacher Patient. Er hat es nicht bemerkt und konnte sich nicht melden.
Wichtige BegleitumständePersonalausfall durch kurzfrstige Erkrankung. Schicht ausserhalb der Regelarbeitszeit mit zwei Mitarbeitern weniger besetzt als regulär. ZVK Systemwechsel erfolgen in dieser Schicht. Nachfolgende Schicht mit einem Mitarbeiter weniger als regulär besetzt. Hoher zusätzlicher Arbeitsaufwand
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patientenübernahme nach Ãœbergabe erfolgt. Patienten-und Platzkontrolle begonnen, wurde unterbrochen durch Hilfe bei einem anderen Patienten. Monitoralarm des Patienten während der Abwesenheit wurde angezeigt und sofort reagiert. Am Patientenbett angekommen war der Patient nicht mehr ansprechbar, Bradycardie, deutlicher Sauerstoffsättigungsabfall und Hypotonus wurde festgestellt. Arzt sofort informiert - war auf Station kam sofort. Akrinor wurde angeordnet und aufgezogen, dabei wurde vor der Injektion die Diskonnektion des distalen ZVK Lumens mit Dreiwegehahn bemerkt. Sofortige Aspiration des Lumens. Blut mit etwas Luft- schaumig- konnte aspiriert werden. Der Patient musste notfallmäßig einige Zeit assistiert beatmet werden. Nach weiteren Injektionen von Akrinor stabilisierte sich der Kreislauf des Patienten wieder, Spontanatmung setzte wieder ein. Vigilanz verbesserte sich langsam.Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Zentralvenös
zentralvenös / periphervenös
Patientenverletzung / Gefährdung
Bradykardie /-arrhythmie
Kreislaufinstabilit
3-Wege-Hähne
Personalmangel
Arbeitsbelastung, -stunden
Parallelnarkosen und -behandlung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Sofortige Katheteraspiration des Mitarbeiters. Es ließ sich noch Luft aus dem Katheter aspirieren. Steriles neues Infusionssystem wurde wieder an den Katheter angeschlossen. Es lag kein Foramen Ovale beim Patienten vor. Arzt war sofort beim Patienten.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 Reduzierte Schichtbesetzung. Viel zu späte Platzkontrolle/ Patientenkontrolle bei Schichtbeginn da zu viele Patienten pro Mitarbeiter betreut werden mussten.
Eigener Ratschlag Schichtbesetzung ausgleichen auf reguläre Besetzung. Frühzeitige Platz- und Patientenkontrolle mit Kontrolle aller Diskonnektionsstellen des Patienten bei Systemwechsel. Feste Konnektion der Anschlüsse am Katheter des Patienten
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

beitragender Faktor
Stellenbesetzung, -situation - (Arbeitsumgebung)		 Hohes Arbeitsaufkommen und Personalmangel haben hier maßgeblich dazu beigetragen, daß der Patienten- und Bettplatzcheck unterbrochen werden mußte. Dadurch wurde die Diskonnektion erst bei der Kreislaufreaktion des Patienten bemerkt.

beitragender Faktor
Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden - (Arbeitsumgebung)		 Studien belegen mittlerweile die Tatsache, daß bei einem hohen Arbeitsaufkommen mehr Fehler gemacht werden. Es leidet ebenso unsere Konzentrationsfähigkeit, was bedeutet, wir bemerken die meisten Fehler erst dann, wenn sie zu einem Zwischenfall führen.

beitragender Faktor
Zeitfaktoren - (Arbeitsumgebung)		 Bei der oben genannten Situation ist es in der Regel nicht möglich, einen Arbeitsschritt in Ruhe und Sorgfalt auszuführen.

beitragender Faktor
Team- Unterstützung - (Team und soziale Faktoren)		 Sehr gut war hier das Management des Zwischenfalles, die Teamarbeit von Arzt und Pflege.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.