pasis - Patientensicherheits- und Informationssystem

Ereignisbericht lesen

Fehlerhafte Medikamentenanordnung				Riskoeinschätzung

Bedeutung ⁄ Schweregrad	gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel	Häufigkeit	nur dieses mal	Riskiko / Schwere: 4 ∼ Häufigkeit: 1
Rolle im Ereignis	keine Angabe / keine Angabe	Berufserfahrung	weniger als 5 Jahre

Patientenzustand
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)	Bedarfsmedikation (Pipamperon und Loperamid) falsch angeordnet bzw. falsch vom korrekt ausgefÃ¼llten PflegeÃ¼berleitungsbogen Ã¼bernommen. Keine Dosierung angegeben, weder Einzeldosis noch Maximaldosis und ohne Zuordnung im Bedarfsfall. Von Pflegekraft bemerkt, Dienstarzt (DA) informiert und nachgefragt und so nicht gegeben - keine Korrektur durch DA erfolgt.			Schlagwörter
				Innere Medizin und Allgemeinmedizin Normalstation Ãœber- Unterdosierung Nebenwirkungen Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Alarmierung Informationsfluss ZustÃ¤ndigkeit Leitlinien / SOPs
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)	fehlerhafte Anordnung durch Pflege bemerkt und Medikation so nicht verabreicht
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht)	Ãœbertragungsfehler, ausbleibende Ã„nderung/ Korrektur der Anordnung
Eigener Ratschlag	Double-Check!

Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Ãœbertragungsfehler kommen in den unterschiedlichsten Variationen vor. GrÃ¼nde fÃ¼r solche Ãœbertragfehler kÃ¶nnen sein: hohe Arbeitsbelastung, Ablenkung durch Ansprache, unÃ¼bersichtliche Kurvengestaltung..... Um diese Fehlerquellen zu minimieren sollte die Dokumentation in einer ruhiger Arbeitsumgebung und ohne StÃ¶rung durchgefÃ¼hrt werden. Die Kurvengestaltung (..was steht wo..) spielt auch ein wichtiger Faktor bei der Verhinderung von Ãœbertragfehlern. Eine ÃœberprÃ¼fung im 4-Augen-Prinzip stellt ein weiteres Hilfsmittel dar. Eine regelmÃ¤ÃŸige Re-Evalution bei den Visiten hilft zudem Ãœbertragfehler zu enttarnen. Um ein einheitliches Vorgehen zu gewÃ¤hrleisten sollte eine Verfahrensanweisung erstellt werden, welche alle wichtigen Punkte beinhaltet. Sollte es zu einem Ãœbertragfehler gekommen sein muss dieser zeitnah behoben werden. Nur so kann gewÃ¤hrleistet werden, dass der Ãœbertragfehler am Folgetag ( begÃ¼nstigt durch Personalwechsel) zu einer Fehlmedikation fÃ¼hrt. In diesem Fall hat die Pflegekraft den FehlÃ¼bertrag bemerkt, den Dienstarzt informiert. Eine Ã„nderung erfolgte nicht. Dies kann der Tatsache, dass der Fehler auÃŸerhalb der Regelarbeitszeit bemerkt wurde geschuldet sein. Auch auÃŸerhalb der Regelarbeitszeit muss eine Regelung getroffen werden, welche Ãœbertragfehler zeitnah beheben kann. Die Pflegekraft hat die angeordneten Medikamente nicht verabreicht, sondern RÃ¼cksprache gehalten- eine Fehlgabe wurde dadurch verhindert. Das Bemerken der Ãœbertragfehler hÃ¤ngt oftmals von der Erfahrung der Kollegen ab. Elektronische Patientenakten bieten die MÃ¶glichkeit,

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