Ereignisbericht lesen

    



 Patient mit respiratorischer Insuffizienz wird verzögert behandeltRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandÄlterer Patient in gutem Allgemeinzustand
Wichtige BegleitumständeSoweit keine respiratorischen / pulmonalen Vorerkrankungen bekannt, eingeschränkte Mobilität (Hilfsmittel notwendig), Patient orientiert.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Patient planmäßig operiert, längere Zeit im Aufwachraum, dann reguläre Verlegung auf Station bei stabilen Vitalzeichen. Im weiteren postoperativen Verlauf fiel der betreuenden Pflegekraft lediglich ein leichtes, regelmäßiges giemendes Atemgeräusch ohne gleichzeitige Dyspnoe auf. Patient gab dabei subjektiv Wohlbefinden an. Status zum Zeitpunkt der Visite unverändert. Kurze Zeit später stellte die Pflegenkraft jedoch ein vermehrtes ""Giemen"" bei dem Patienten fest, bei weiterhin unveränderten ""normalen"" Vitalwerten (O2-Sättigung, Blutdruck, Puls, Temperatur). Einige Zeit später akute Verschlechterung des Allgemeinzustands, vor allem der respiratorischen Situation (O2 Sättigung mittels Pulsoxymeter <90%),wobei der Patient immer noch subjektives Wohlbefinden angab, die Pflegekräfte jedoch beobachteten eine stark erschwerte Atmung mit deutlich hörbaren Atemgeräuschen. Daraufhin sofortige telefonische Info an den diensthabenden Assistenzarzt über die akute Verschlechterung des Zustandes. Die Pflegekraft übermittelte explizit die einzelnen Vitalparameter, insbesondere die O2-Sättigung. Der diensthabende Assistenzarzt beließ es bei einer telefonischen Anordnung. Nach pathologischer Blutgasanalyse und weiterer Verschlechterung des Allgemeinzustands nochmalige Information an diensthabenden Assistenzarzt. Besagter Arzt verständigte telefonisch den diensthabenden Internisten. Der Internist kam unverzüglich und veranlasste eine sofortige Verlegung auf die Intensivstation."Schlagwörter
Chirurgie
Normalstation
Alarmierung
Arbeitsbelastung, -stunden
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)
Eigener Ratschlag