Ereignisbericht lesen

    



 Patient mit respiratorischer Insuffizienz wird verz√∂gert behandeltRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / keine AngabeHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustand√Ąlterer Patient in gutem Allgemeinzustand
Wichtige BegleitumständeSoweit keine respiratorischen / pulmonalen Vorerkrankungen bekannt, eingeschr√§nkte Mobilit√§t (Hilfsmittel notwendig), Patient orientiert.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

"Patient planm√§√üig operiert, l√§ngere Zeit im Aufwachraum, dann regul√§re Verlegung auf Station bei stabilen Vitalzeichen. Im weiteren postoperativen Verlauf fiel der betreuenden Pflegekraft lediglich ein leichtes, regelm√§√üiges giemendes Atemger√§usch ohne gleichzeitige Dyspnoe auf. Patient gab dabei subjektiv Wohlbefinden an. Status zum Zeitpunkt der Visite unver√§ndert. Kurze Zeit sp√§ter stellte die Pflegenkraft jedoch ein vermehrtes ""Giemen"" bei dem Patienten fest, bei weiterhin unver√§nderten ""normalen"" Vitalwerten (O2-S√§ttigung, Blutdruck, Puls, Temperatur). Einige Zeit sp√§ter akute Verschlechterung des Allgemeinzustands, vor allem der respiratorischen Situation (O2 S√§ttigung mittels Pulsoxymeter <90%),wobei der Patient immer noch subjektives Wohlbefinden angab, die Pflegekr√§fte jedoch beobachteten eine stark erschwerte Atmung mit deutlich h√∂rbaren Atemger√§uschen. Daraufhin sofortige telefonische Info an den diensthabenden Assistenzarzt √ľber die akute Verschlechterung des Zustandes. Die Pflegekraft √ľbermittelte explizit die einzelnen Vitalparameter, insbesondere die O2-S√§ttigung. Der diensthabende Assistenzarzt belie√ü es bei einer telefonischen Anordnung. Nach pathologischer Blutgasanalyse und weiterer Verschlechterung des Allgemeinzustands nochmalige Information an diensthabenden Assistenzarzt. Besagter Arzt verst√§ndigte telefonisch den diensthabenden Internisten. Der Internist kam unverz√ľglich und veranlasste eine sofortige Verlegung auf die Intensivstation."Schlagwörter
Chirurgie
Normalstation
Alarmierung
Arbeitsbelastung, -stunden
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Eigener Ratschlag