Ereignisbericht lesen |
Chloralhydratüberdosierung | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | jede Woche |
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 4 |
Rolle im Ereignis | Arzt / Ärztin / passiv | Berufserfahrung | weniger als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Elektive MRT-Untersuchung. | |||
Wichtige Begleitumstände | Psychomotorisch retardiert, daher Planung der Maßnahme in Sedierung. Häufig zunächst Versuch mit Chloralhydrat, nur bei ausbleibendem Erfolg i.v.-Sedierung. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Elektive Aufnahme eines jungen Erwachsenen psychomotorisch retardierten Patienten, der tagesklinisch eine MRT-Untersuchung bekommen sollte. Auf Wunsch des Patienten und dessen Angehörigen wurde die Maßnahme in Sedierung geplant. Zur Sedierung wurde Chloralhydrat in einer Menge von ~100 mg/kgKG p.o. verabreicht, dabei wurde jedoch nicht auf die maximale Einzeldosis bei Erwachsenen geachtet. Trotz hoher Dosis war der Patient bei der Untersuchung nicht ruhig, so dass noch zusätzlich Midazolam verabreicht wurde. Ca. 1-2 Stunden nach der Untersuchung war der Patient zunächst wach, bevor er sekundär wieder eintrübte und offensichtlich bei Bewusstsein eingeschränkte Reaktionen auf sein Umfeld bot. Kardiorespiratorisch war der Patient jederzeit stabil. Im weiteren Verlauf war der Patient nach weiteren 2 Stunden wieder voll orientiert und zeigte ein für die Angehörigen gewohntes normales Verhalten. Nach einer Ãœberwachung ohne Auffälligkeiten konnte der Patient entlassen werden. | Schlagwörter | ||
Anästhesie Krankenhaus Ambulanzen / Funktionsbereiche MRT Medikamente / Substanzen / Infusionen Über- Unterdosierung Vigilanzminderung/Bewußtlosigkeit Organisationale Strukturen Informationsfluss Zuständigkeit Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Durch eine regelhaft kontinuierliche Überwachung nach Sedierungsmaßnahmen konnten zumindest respiratorische Probleme erfasst und damit in diesem Fall ausgeschlossen werden. | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Bei der Medikamentenverordnung durch den ärztlichen Dienst lediglich Orientierung am Gewicht des Patienten, ohne Beachtung der empfohlenen Maximaldosis. - Durch scheinbar verzögerte Resorption des Chloralhydrat und weiter bestehenden Unruhe bei der Untersuchung wurde zusätzlich erschwerend noch Midazolam i.v. verabreicht. | |||
Eigener Ratschlag | Bei der Verordnung von Medikamenten, insbesondere von Sedativa sollte bei allen Patienten die Maximaldosis für Einzelgaben bzw. Tageshöchstdosen berücksichtigt werden. - Dosierungskontrolle im Verantwortungsbereich der Ärzteschaft. Bei regelmäßig eingesetzten Medikamenten sollte auch dem Pflegepersonal die Maximaldosis geläufig sein, um Ärzte auf eine Überdosierung hinzuweisen.. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
beitragender Faktor mentale, psychische Faktoren - (Patient) |
Die psychische Verfassung dieses Patienten (ängstlich, unruhig...) was sicherlich ein wichtiger beitragender Faktor für die Überdosierung. | |
beitragender Faktor Zeitfaktoren - (Arbeitsumgebung) |
Der Patient hat verzögert auf die Medikamentengabe reagiert, deswegen wurde nochmals eine Dosis nachgegeben. Dies ist ein Umstand, der sehr oft auftritt. Es wird ein Medikament verabreicht, man wartet gespannt auf die Wirkung, die erst mal nicht in dem erwarteten Ausmass eintritt. Hier kommt evtl. noch der Zeitdruck von aussen hinzu, wie z.B.: es warten noch viele Patienten auf diese Untersuchung etc. Aus diesen Gründen kann es passieren, daß man schneller die Entscheidung für eine zusätzliche Medikamentengabe trifft. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen · Verwende Merkhilfen und schlage nach · Setze Prioritäten dynamisch · Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) · mentale, psychische Faktoren · mentale, psychische Faktoren · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Leitlinien, Prozeduren und Vereinbarungen · Zeitfaktoren · Zeitfaktoren · Führung / Koordination · Kompetenz · |
Maßnahmen zum Fallbericht |