Ereignisbericht lesen |
Medikamentenallergie auf Paracetamol i.v. | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal |
Riskiko / Schwere: 0 ∼
Häufigkeit: 0 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | Postoperativer Patient mit ungeplanter Aufnahme auf Intensivstation aufgrund der langen OP-Dauer. | |||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Zur postoperativen überlappenden Schmerztherapie wurde zusätzlich zur Opiattherapie Paracetamol i.v. appliziert. In der Zwischenzeit wird der Patient extubiert und gibt Halsschmerzen, verbunden mit einem Globusgefühl und generellen Rückenschmerzen, an. Im Zuge dieses Gesprächs wird nochmals eine Allergie-Anamnese erhoben, wobei der Patient eine Paracetamol- und Penicillin-Allergie angibt. Notfallmaßnahmen werden sofort eingeleitet, es zeigen sich aber keine klinischen Zeichen einer Anaphylaxie. | Schlagwörter | ||
Intensivmedizin Anästhesie Intensivstation Einleitung Rückenmarknah Allergien Spezielle Befunde, Patientenunterlagen Übergabe Leitlinien / SOPs |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Patient war gut ansprechbar, konnte befragt werden | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
"""5-R-Regel"" wurde nicht beachtet, Kennzeichnung des Patienten als ""Allergiepatient"" fehlte" | |||
Eigener Ratschlag | "sofortige Kennzeichnung ""Allergie"" bei Aufnahme, mündlicher Hinweis bei Dienstübergabe" | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Maßnahmen zum Fallbericht |