Ereignisbericht lesen

    



 Verzögerter Transport von Notfallpatienten im Aufzug bei HubschrauberanlieferungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustandim konkreten Fall nicht relevant
Wichtige BegleitumständePatientenzulieferung durch einen Hubschrauber außerhalb der Region.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Anlieferung einer Patientin auf dem Hubschrauberlandeplatz. Der auswärtige NOtarzt fährt mit dem intubierten und beatmeten Patienten über die Aufzüge in den Schockraum. Er vermisst an der Trage eine Ersatz-Sauerstoff-Flasche (so wie es in seinem Bereich üblicherweise vorgehalten wird). Nach Transport von der Landestation ins Obergeschoss wechselt das Team in den hausinternen Bettenaufzug. Bei der Fahrt über viele Stockwerke hält dieser Bettenaufzug in sehr vielen Stockwerken, in denen einzelne Personen zusteigen möchten. Durch die Verlängerung der Transportzeit in der KLinik werden die Sauerstoff-Transportvorräte sehr knapp. Ãœbergabe im Schockraum an den zuständigen Anästhesiearzt. Problem: Unkenntnis des externen Teams über die hausinternen Notfallwege, Unkenntnis über die bestehenden Absprachen.Schlagwörter
Notfallmedizin
Technik
innerklinischer Transport
Beatmung (Geräte und Zubehör)
Informationsfluss
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Durch hohe Aufzugnutzungszeiten werden von Mitarbeitern und Besuchern häufig die Bettenaufzüge für einzelne Fahrten benutzt, da das Warten auf die normalen Personenaufzüge zu lange dauert.Dadurch hat sich die Fahrt des Notfallpatienten deutlich verlängert.
Eigener Ratschlag 1. Bereitstellung einer Sauerstoff-Flasche am Übergang von der Hubschrauberlandeplattform-Aufzug zum Hausaufzug, ggf. Deponieren dieser Flasche im Aufzug. 2. Informationsblatt über die internen Notfallwege innerhalb des Hauses zum Schockraum und HInweise auf die bestehende Aufzug-Steuerung. Durch Heranholen des Aufzuges ck wird automatisch eine Notfallschaltung aktiviert, die dem Aufzug Vorrang-Fahrt gewährt. Diese bleibt jedoch nur aktiv, wenn unmittelbar nach dem Betreten des Aufzuges das korrekte Stockwerk (für den Schockraum)eingegeben wird. Bei Zeitverzögerungen wird diese Schaltung wieder deaktiviert. Diese Mitteilung ist wohl im Hubschrauberlandeplattform-Aufzug zu deponieren, als auch unmittelbar vor dem Eingang des Aufzugs. Desweiteren ist zu klären, wie das externe Team ohne Schlüssel die Tür auf Schockraumebene öffnen kann.