Ereignisbericht lesen

    



 Verz√∂gerter Transport von Notfallpatienten im Aufzug bei HubschrauberanlieferungRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradpotentiell gefährlich / negatives BeispielHäufigkeitmehrmals pro Jahr
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustandim konkreten Fall nicht relevant
Wichtige BegleitumständePatientenzulieferung durch einen Hubschrauber au√üerhalb der Region.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Anlieferung einer Patientin auf dem Hubschrauberlandeplatz. Der ausw√§rtige NOtarzt f√§hrt mit dem intubierten und beatmeten Patienten √ľber die Aufz√ľge in den Schockraum. Er vermisst an der Trage eine Ersatz-Sauerstoff-Flasche (so wie es in seinem Bereich √ľblicherweise vorgehalten wird). Nach Transport von der Landestation ins Obergeschoss wechselt das Team in den hausinternen Bettenaufzug. Bei der Fahrt √ľber viele Stockwerke h√§lt dieser Bettenaufzug in sehr vielen Stockwerken, in denen einzelne Personen zusteigen m√∂chten. Durch die Verl√§ngerung der Transportzeit in der KLinik werden die Sauerstoff-Transportvorr√§te sehr knapp. √úbergabe im Schockraum an den zust√§ndigen An√§sthesiearzt. Problem: Unkenntnis des externen Teams √ľber die hausinternen Notfallwege, Unkenntnis √ľber die bestehenden Absprachen.Schlagwörter
Notfallmedizin
Technik
innerklinischer Transport
Beatmung (Geräte und Zubehör)
Informationsfluss
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Durch hohe Aufzugnutzungszeiten werden von Mitarbeitern und Besuchern h√§ufig die Bettenaufz√ľge f√ľr einzelne Fahrten benutzt, da das Warten auf die normalen Personenaufz√ľge zu lange dauert.Dadurch hat sich die Fahrt des Notfallpatienten deutlich verl√§ngert.
Eigener Ratschlag 1. Bereitstellung einer Sauerstoff-Flasche am √úbergang von der Hubschrauberlandeplattform-Aufzug zum Hausaufzug, ggf. Deponieren dieser Flasche im Aufzug. 2. Informationsblatt √ľber die internen Notfallwege innerhalb des Hauses zum Schockraum und HInweise auf die bestehende Aufzug-Steuerung. Durch Heranholen des Aufzuges ck wird automatisch eine Notfallschaltung aktiviert, die dem Aufzug Vorrang-Fahrt gew√§hrt. Diese bleibt jedoch nur aktiv, wenn unmittelbar nach dem Betreten des Aufzuges das korrekte Stockwerk (f√ľr den Schockraum)eingegeben wird. Bei Zeitverz√∂gerungen wird diese Schaltung wieder deaktiviert. Diese Mitteilung ist wohl im Hubschrauberlandeplattform-Aufzug zu deponieren, als auch unmittelbar vor dem Eingang des Aufzugs. Desweiteren ist zu kl√§ren, wie das externe Team ohne Schl√ľssel die T√ľr auf Schockraumebene √∂ffnen kann.