Ereignisbericht lesen |
Noradrenalinperfusor läuft leer - Spritzenpumpenalarm wurde nicht gehört | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / keine Angabe | Häufigkeit | keine Angabe |
Riskiko / Schwere: 5 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | Pflegekraft / passiv | Berufserfahrung | mehr als 5 Jahre | |
Patientenzustand | Patient ist katecholaminpflichtig. | |||
Wichtige Begleitumstände | Neue Intensivstation ist sehr weitläufig. Spritzenpumpenalarme werden nicht gut gehört, da sie auch noch sehr lange Pausen beim Voralarm haben. Schleusentüren schließen sehr dicht damit die Patienten auch etwas Ruhe haben können. | |||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient ist katecholaminpflichtig, ein weiterer Notfall musste aufgenommen werden, Spritzenpumpenalarm der Katecholamingabe wurde zu spät gehört. Kreislauf des Patienten ging deutlich runter, der Alarm des Blutdrucks hat dann die Kollegen informiert. | Schlagwörter | ||
Intensivmedizin Intensivstation Über- Unterdosierung Perfusoren / Infusionspumpen Zuständigkeit |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
|||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Zwei Notfälle mussten gleichzeitig aufgenommen werden. | |||
Eigener Ratschlag | Alarmsystem der Firma, welche die Perfusoren und Infusomaten geliefert hat, besorgen. Damit werden diese Gerätealarme an die Zentrale gemeldet. | |||
Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert nur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
CRM Konzept Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) |
Bei der Aufnahme eines Notfalls ist oft mit einem hohen Arbetisaufkommen zu rechnen. Dabei sind auch mehrere Personen beteiligt, es werden Anordnungen getroffen etc. Dies bedeutet auch einen höheren Lärmpegel. Dabei ist zu überlegen, ob man gerade bei Patienten, die Katecholamine laufen haben, die Türen offen läßt, um etwaige Alarme besser zu hören. | |
CRM Konzept Antizipiere und plane voraus |
Bei der Aufnahme von Notfällen ist man meist über längere Zeit gebunden, d.h. kann sich nicht um die anderen Patienten kümmern. Hier könnte vor dem Eintreffen des Notfalls ein Check der wichtigsten Perfusoren und den evtl. verfrühten Wechsel des Perfusors der Pflegekraft die Sicherheit verschaffen, daß bei den anderen Patienten zumindest die Medikamentengabe über längere Zeit gesichert ist. | |
beitragender Faktor Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung) |
Voralarme bei Spritzenpumpen sollten gut hörbar sein. Bei den oben genannten Räumlichkeiten ist es eine große Verbesserung der Patientensicherheit, die Alarme auf das zentrale Monitoring zu schalten. | |
Hauptkategorien· 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: PatientAlle Kategorien Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Antizipiere und plane voraus · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · klinischer Zustand, Bedingungen · Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Extern bedingte / importierte Risiken · Arbeitsplatzgestaltung · Arbeitsplatzgestaltung · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Zeitfaktoren · Displays, Monitoring · |
Maßnahmen zum Fallbericht | |
Maßnahme No. | Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben. |