Ereignisbericht lesen

    



 Noradrenalinperfusor l√§uft leer - Spritzenpumpenalarm wurde nicht geh√∂rtRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradkeine Angabe / keine AngabeHäufigkeitkeine Angabe
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisPflegekraft / passivBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient ist katecholaminpflichtig.
Wichtige BegleitumständeNeue Intensivstation ist sehr weitl√§ufig. Spritzenpumpenalarme werden nicht gut geh√∂rt, da sie auch noch sehr lange Pausen beim Voralarm haben. Schleusent√ľren schlie√üen sehr dicht damit die Patienten auch etwas Ruhe haben k√∂nnen.
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient ist katecholaminpflichtig, ein weiterer Notfall musste aufgenommen werden, Spritzenpumpenalarm der Katecholamingabe wurde zu sp√§t geh√∂rt. Kreislauf des Patienten ging deutlich runter, der Alarm des Blutdrucks hat dann die Kollegen informiert. Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
√úber- Unterdosierung
Perfusoren / Infusionspumpen
Zuständigkeit
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Zwei Notfälle mussten gleichzeitig aufgenommen werden.
Eigener Ratschlag Alarmsystem der Firma, welche die Perfusoren und Infusomaten geliefert hat, besorgen. Damit werden diese Gerätealarme an die Zentrale gemeldet.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
nur beschriebene Felder werden angezeigt

CRM Konzept
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation)
Bei der Aufnahme eines Notfalls ist oft mit einem hohen Arbetisaufkommen zu rechnen. Dabei sind auch mehrere Personen beteiligt, es werden Anordnungen getroffen etc. Dies bedeutet auch einen h√∂heren L√§rmpegel. Dabei ist zu √ľberlegen, ob man gerade bei Patienten, die Katecholamine laufen haben, die T√ľren offen l√§√üt, um etwaige Alarme besser zu h√∂ren.

CRM Konzept
Antizipiere und plane voraus
Bei der Aufnahme von Notf√§llen ist man meist √ľber l√§ngere Zeit gebunden, d.h. kann sich nicht um die anderen Patienten k√ľmmern. Hier k√∂nnte vor dem Eintreffen des Notfalls ein Check der wichtigsten Perfusoren und den evtl. verfr√ľhten Wechsel des Perfusors der Pflegekraft die Sicherheit verschaffen, da√ü bei den anderen Patienten zumindest die Medikamentengabe √ľber l√§ngere Zeit gesichert ist.

beitragender Faktor
Arbeitsplatzgestaltung - (Arbeitsumgebung)
Voralarme bei Spritzenpumpen sollten gut hörbar sein. Bei den oben genannten Räumlichkeiten ist es eine große Verbesserung der Patientensicherheit, die Alarme auf das zentrale Monitoring zu schalten.
 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 3 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
Alle Kategorien
Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) · Antizipiere und plane voraus · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · klinischer Zustand, Bedingungen · Priorit√§ten, Fokus, strategische Ausrichtung · Extern bedingte / importierte Risiken · Arbeitsplatzgestaltung · Arbeitsplatzgestaltung · Arbeitsbelastung, Arbeitsstunden · Zeitfaktoren · Displays, Monitoring · 
 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.