Ereignisbericht lesen

    



 Patient nimmt Tablette mit Blisterverpackung einRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitnur dieses mal
Riskiko / Schwere: 3  ∼   Häufigkeit: 1
Rolle im EreignisPflegekraft / keine AngabeBerufserfahrungmehr als 5 Jahre
PatientenzustandPatient war nach dem Ereignis zyanotisch, nicht ansprechbar, mit Atemnot.
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient hat die angeordnete Tablette eigenst√§ndig mit der Blisterverpackung eingenommen. Beim Kontrollgang zur Essensunterst√ľtzung wurde der Patient nicht ansprechbar, zyanotisch, mit Atemnot vorgefunden. Die Pflegekraft hat versucht den Gegenstand zu entfernen, was nicht m√∂glich war. Der Gegenstand wurde in die Speiser√∂hre geschoben, somit war die Atmung wieder m√∂glich, der Patient hat sich sofort erholt und wollte keine weitere Behandlung mehr. Nach Arztanordnung wurde die Tablette mit Blisterverpackung endoskopisch entfernt.Schlagwörter
Krankenhaus
Medikamente / Substanzen / Infusionen
Lunge / Atemwege
respiratorische Insuffizienz
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Schnelle Reaktion der Pflegekraft.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Tablette wurde nicht ausgepackt, damit erkennbar war, um welches Präparat es sich handelt.
Eigener Ratschlag Es wurde ab diesem Zeitpunkt festgelegt, dass alle Tabletten, sofort beim Stellen ausgepackt werden m√ľssen. Seit diesem Ereignis wird dies auf allen Stationen umgesetzt.
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Organisation
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Aufgabe ⁄ Maßnahmen
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
Alle Kategorien
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 Maßnahmen zum Fallbericht
Maßnahme No. Diese Maßnahme ist nicht zum Lesen freigegeben.