Ereignisbericht lesen |
Einführen neuer Bauchtücher | Riskoeinschätzung | |||
Bedeutung ⁄ Schweregrad | keine Angabe / keine Angabe | Häufigkeit | keine Angabe |
Riskiko / Schwere: 3 ∼
Häufigkeit: 2 |
Rolle im Ereignis | keine Angabe / keine Angabe | Berufserfahrung | keine Angabe | |
Patientenzustand | ||||
Wichtige Begleitumstände | ||||
Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Vor einiger Zeit wurden die üblichen gefärbten Bauchtücher plötzlich durch weiße Bauchtücher ersetzt. Es zeigte sich dann, dass die weißen Bauchtücher intraoperativ, wenn sie mit Blut in Berührung kamen, sich so rot färbten wie das umgebende Gewebe. Eine Unterscheidung zum umgebenden Gewebe, wie bei gefärbten Tüchern, ist nur sehr schwer möglich. Eine Sichtkontrolle, ob alle Tücher am Ende der Operation entfernt sind, ist fast unmöglich. Dies war wahrscheinlich der Grund, warum man gefärbte Tücher, z.B . grüne Tücher, einführte, warum muss man jetzt erneut negative Erfahrungen machen. | Schlagwörter | ||
Chirurgie |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
die weißen Tücher wurden jetzt wieder durch grüne Tücher ersetzt | ||
Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
keine Information | |||
Eigener Ratschlag | ||||