| Ereignisbericht lesen |
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 Zu tief liegende intragastrale Temperatursonde | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | gefährlich ⁄ kritisch / negatives Beispiel | Häufigkeit | nur dieses mal | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 2 |
| Rolle im Ereignis | keine Angabe / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | ||||
| Wichtige Begleitumstände | ||||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Patient kommt zur laparoskopischen Magenoperation. Nach Anästhesieeinleitung Legen einer Temperatursonde. Im Anschluss Setzen einer Magensonde, Absaugen des Mageninhaltes und Entfernung der Magensonde. Im weiteren Verlauf vorübergehndes Legen eines Bougie, der entsprechend dem chirurgischen Fortschritt wieder entfernt wurde. Im Zuge der Kontrollgastroskopie zum Operationsende zeigt sich eine tiefliegende Temperatursonde. Bei Entfernung dieser ist ein minimales Stück der Spitze abgetrennt. | Schlagwörter | ||
| intraoperativ Sonden Temperaturerhalt Abdomen, GI-Trakt |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
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| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
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| Eigener Ratschlag | 1) Weitervorschieben der Temperatursonde mit dem Bougie ist möglich. 2)Unzureichende Kontrolle der Tätigkeiten eines neuen Assistensarztes 3)Die Indikation einer Temperatursonde bei einem kurzen Eingriff zu überdenken. | |||