Ereignisbericht lesen

    



 Veraltete / defekte IntensivbettenRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ SchweregradGefahr für Personal / negatives BeispielHäufigkeitfast täglich
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 5
Rolle im Ereigniskeine Angabe / aktivBerufserfahrungkeine Angabe
Patientenzustandverschieden, da tÀglich mehrfaches Problem
Wichtige BegleitumständeIntensivbetten bekannterweise völlig ĂŒberaltert
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Pat. wird aus OP transportiert, beim Anfassen des Fussteils fĂ€llt dieses ab, daran eingehĂ€ngter Überwachungsmonitor konnte gerade noch aufgefangen werden, Arzt erleidet Prellungen an mehreren Stellen. Auf Intensiv sollte ein Patient zur Oberkörperhochlagerung hochgezogen werden, Bettbremse eingerastet. Hochziehen nur mit Querstellen des Fusses gegen das BettgefĂ€hrt möglich, da Bremse ohne jegliche Bremsleistung, Folge: BeschĂ€digung des Schuhs, Schmerzen an den Zehen, Abbruch des Hochziehens, da dies nicht möglich.Schlagwörter
Intensivmedizin
Intensivstation
Katheter, Hilfsmittel, Material
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Patient bekam trotz nicht optimaler Lagerung Luft. Alle wissen Bescheid, dass die Betten nicht funktionstĂŒchtig sind.
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Monitor konnte aufgefangen werden, dadurch keine betriebswirtschaftlich errechenbaren Nachteile fĂŒr das Klinikum, Mitarbeiter hat sich trotz der Prellungen nicht krankgemeldet, auch hier scheint fĂŒr Verwaltung kein rechenbarer Vorteil fĂŒr Austausch der Betten darstellbar.
Eigener Ratschlag sollte nichts passieren (Situation ist allen bekannt) muss die Aufsichtsbehörde oder der tĂŒv/bg eingeschaltet werden...
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
In solchen FĂ€llen sollte bei der Maßnahmenergreifung berĂŒcksichtigt und auch den entsprechenden Stellen gegenĂŒber zum Ausdruck gebracht werden, dass dies evtl. ein systematisches Problem darstellt, dass möglicherweise nicht nur einzelne Betten betrifft. Und nicht nur die Patienten, sondern auch die Mitarbeiter sind in Gefahr!
In der betreffenden Institution wurde das Bettenprojekt ĂŒber mehrere Monate weiterbearbeitet, eine Testphase ging der Entscheidung zur Beschaffung voraus. Innerhalb der nĂ€chsten Monate sollte eine Beschaffung dann möglich sein.
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 Maßnahmen zum Fallbericht