| Ereignisbericht lesen |
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 Veraltete / defekte Intensivbetten | Riskoeinschätzung | |||
| Bedeutung ⁄ Schweregrad | Gefahr für Personal / negatives Beispiel | Häufigkeit | fast täglich | 
Riskiko / Schwere: 4 ∼
Häufigkeit: 5 |
| Rolle im Ereignis | keine Angabe / aktiv | Berufserfahrung | keine Angabe | |
| Patientenzustand | verschieden, da täglich mehrfaches Problem | |||
| Wichtige Begleitumstände | Intensivbetten bekannterweise völlig überaltert | |||
| Fallbeschreibung (Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise) | Pat. wird aus OP transportiert, beim Anfassen des Fussteils fällt dieses ab, daran eingehängter Ãœberwachungsmonitor konnte gerade noch aufgefangen werden, Arzt erleidet Prellungen an mehreren Stellen. Auf Intensiv sollte ein Patient zur Oberkörperhochlagerung hochgezogen werden, Bettbremse eingerastet. Hochziehen nur mit Querstellen des Fusses gegen das Bettgefährt möglich, da Bremse ohne jegliche Bremsleistung, Folge: Beschädigung des Schuhs, Schmerzen an den Zehen, Abbruch des Hochziehens, da dies nicht möglich. | Schlagwörter | ||
| Intensivmedizin Intensivstation Katheter, Hilfsmittel, Material |
Was war besonders gut (hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?) |
Patient bekam trotz nicht optimaler Lagerung Luft. Alle wissen Bescheid, dass die Betten nicht funktionstüchtig sind. | ||
| Was war besonders ungünstig (hat die Situation noch schlimmer gemacht) |
Monitor konnte aufgefangen werden, dadurch keine betriebswirtschaftlich errechenbaren Nachteile für das Klinikum, Mitarbeiter hat sich trotz der Prellungen nicht krankgemeldet, auch hier scheint für Verwaltung kein rechenbarer Vorteil für Austausch der Betten darstellbar. | |||
| Eigener Ratschlag | sollte nichts passieren (Situation ist allen bekannt) muss die Aufsichtsbehörde oder der tüv/bg eingeschaltet werden... | |||
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten | ||
| In solchen Fällen sollte bei der Maßnahmenergreifung berücksichtigt und auch den entsprechenden Stellen gegenüber zum Ausdruck gebracht werden, dass dies evtl. ein systematisches Problem darstellt, dass möglicherweise nicht nur einzelne Betten betrifft. Und nicht nur die Patienten, sondern auch die Mitarbeiter sind in Gefahr! In der betreffenden Institution wurde das Bettenprojekt über mehrere Monate weiterbearbeitet, eine Testphase ging der Entscheidung zur Beschaffung voraus. Innerhalb der nächsten Monate sollte eine Beschaffung dann möglich sein. | ||
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedertnur beschriebene Felder werden angezeigt | ||
Hauptkategorien· 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: OrganisationAlle Kategorien Prioritäten, Fokus, strategische Ausrichtung · Sicherheitskultur · Intaktheit der Ausrüstung · | ||
 Maßnahmen zum Fallbericht |