Ereignisbericht lesen

    



 Verwechslung von Kontrastmittel mit LokalanästhetikumRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitjede Woche
Riskiko / Schwere: 4  ∼   Häufigkeit: 3
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandSehr kritischer Patient ASA IV
Wichtige Begleitumstände
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Ein sehr kranker Patient (ASA IV) sollte in Lokalanästhesie einen Katheter zur Akutdialyse implantiert bekommen. Die Anlage gestaltete sich schwierig, und der allgemeine Zeitdruck war groĂź. Gegen Ende der Operation sollte mit Kontrastmittel ein Röntgenbild angefertigt werden. Nach der Bolusinjektion von > 15 ml stellt die OP-Pflegekraft fest, dass sie Mepivacain anstelle des Kontrastmittels angereicht hatte. Sie teilt dies sofort dem OP-Team und insbesondere dem Anästhesisten mit. Der Patient bekommt sofort einen generalisierten Krampfanfall, der auf Midazolam sistiert. Zur FortfĂĽhrung der OP wurde der Patient intubiert. Postoperativ wurde der Patient beatmet auf die Intensivstation verbracht. Er konnte rasch und folgenlos extubiert werden. GlĂĽcklicherweise gab es keinerlei kardiale ProblemeSchlagwörter
Anästhesie
intraoperativ
Medikamentenverwechslung (Dosis, Applikation)
Zentrales Nervensystem
Informationsfluss
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Sofortiges Reagieren der OP-Pflegekraft und offene Kommunikation
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

Hektik und Zeitdruck und damit verbundene Verwechslung des Gefäßes, aus welchem aufgezogen wurde
Eigener Ratschlag Wie schon an mehreren Stellen genannt: Sorgfältige Überprüfung aller Medikamente
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
Hektik und Zeitdruck im Team bei einer schwierigen Katheteranlage, d.h. die geplante Zeit des Eingriffs war wahrscheinlich überschritten, wodurch sich die nachfolgenden Punkte verzögern… Durch diese Hektik wurde das falsche Medikament aufgezogen und angereicht. Hektik im Team erzeugt einen Druck, alles schneller machen zu müssen, durch diesen Druck werden dann einzelne Schritte nicht mehr korrekt ausgeführt man ist dann dazu geneigt, die Ampulle zu nehmen und aufzuziehen ohne vorherige genaue Kontrolle. Dabei sollte man auch in stressigen Situationen nicht von Standards abweichen, oder durch Personen aus dem Team dazu drängen lassen wie z.B. hier die genaue Kontrolle der Ampulle vor dem Aufziehen.
Hier ergibt sich die Frage, wo waren die beiden Medikamente positioniert? Standen sie eng nebeneinander? Hier wĂĽrde es Sinn machen, die verschiedenen Medikamentengruppen an unterschiedlichen Orten zu positionieren, auch auf einem sterilen OP-Tisch.
Sehr gut war die Kommunikation mit dem gesamten Team. OP-Team und Anästhesist wurden sofort informiert, und konnten auf die auftretenden Nebenwirkungen adäquat reagieren.
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Patient
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Person ⁄ Individuum
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Arbeitsumgebung
 · 2 Analyseeinheiten aus der Kategorie: Ausrüstung ⁄ Geräte ⁄ Material
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Team und soziale Faktoren
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