Ereignisbericht lesen

    



 HeparinRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandZ.n. spontaner Einblutung unter Marcumartherapie
Wichtige BegleitumständeOperation am Herzen
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient bekommt Heparin als Perfusor bei spontaner Einblutung in einen Muskelbereich. Vorbestehend war eine Marcumar├╝berdosierung, die antagonisiert wurde. Es kommt zu einer versehentlichen Heparin├╝berdosierung mit Quickbeeintr├Ąchtigung. Diese wurde bei Problemen der EDV erst sp├Ąt entdeckt und zu Beginn falsch als Sepsisfolge interpretiert. Retrospektiv war die 10fache Menge im Perfusor aufgezogen.Schlagwörter
Krankenhaus
├ťber- Unterdosierung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

Quickwert unter Heparindosierung als Ursache erkannt
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

EDV Heparin 250 000 I.E auf der Intensivstation vorr├Ątig als Ampulle
Eigener Ratschlag Abschaffung der Heparinampulle mit dieser hohen Konzentration
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
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