Ereignisbericht lesen

    



 HeparinRiskoeinschätzung
Bedeutung ⁄ Schweregradgefährlich ⁄ kritisch / negatives BeispielHäufigkeitweniger als ein mal pro Jahr
Riskiko / Schwere: 5  ∼   Häufigkeit: 2
Rolle im EreignisArzt / Ärztin / passivBerufserfahrungkeine Angabe
PatientenzustandZ.n. spontaner Einblutung unter Marcumartherapie
Wichtige BegleitumständeOperation am Herzen
Fallbeschreibung

(Was, Warum, Kofaktoren, Maßnahmen, Verlauf, Epikrise)

Patient bekommt Heparin als Perfusor bei spontaner Einblutung in einen Muskelbereich. Vorbestehend war eine Marcumarüberdosierung, die antagonisiert wurde. Es kommt zu einer versehentlichen Heparinüberdosierung mit Quickbeeinträchtigung. Diese wurde bei Problemen der EDV erst spät entdeckt und zu Beginn falsch als Sepsisfolge interpretiert. Retrospektiv war die 10fache Menge im Perfusor aufgezogen.Schlagwörter
Krankenhaus
Ãœber- Unterdosierung
Was war besonders gut

(hat zur Abschwächung des Ereignisses oder zur Verhinderung geführt?)

 Quickwert unter Heparindosierung als Ursache erkannt
Was war besonders ungünstig

(hat die Situation noch schlimmer gemacht)

 EDV Heparin 250 000 I.E auf der Intensivstation vorrätig als Ampulle
Eigener Ratschlag Abschaffung der Heparinampulle mit dieser hohen Konzentration
 Gedanken zur Analyse und zu Präventionsmöglichkeiten
 PaSIS-Analyse in einzelne Analyseeinheiten aufgegliedert
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 Hauptkategorien
 · 1 Analyseeinheit aus der Kategorie: Kommunikation
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Verhindere und erkenne Fixierungsfehler · Habe Zweifel und überprüfe genau (Double check, nie etwas annehmen) · Lenke Deine Aufmerksamkeit bewusst · Kommuniziere sicher und effektiv - sag was Dich bewegt · geschriebene Kommunikation · 
 Maßnahmen zum Fallbericht